散货船装卸船 岸安全检查表
船岸安全检查表及填写导则
船上的排水孔和积油槽有效塞堵，空的集液盘放置到位。
Bulk Liquid – General
Ship 船舶
时
期 ……………………………………..
间 ……………………………………...
填表须知 INSTRUCTIONS FOR COMPLETION:
为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。如果 不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。 如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。 The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking (√) in the appropriate box. If an affirmative answer is not available, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.
船岸检查表文本
2、 应急钢丝拖缆是否已正 确放置？ 3、 船岸之间的通道是否负 荷安全要求？ 4、 船岸是否随时保持自航 移动能力？ 5、 船上是否有了有效的甲 板现场值班？船、岸是否 都有充分的监督？ 6、 船、 岸之间约定额通信 系统是否正常？ 7 、是否应急说明并理解 船、岸所应使用的应急信 号？ 8、是否应急预定了货油、 燃油和压载水的装卸程 序？ 9、 对所有的装卸货油中与 毒性物质相关的危险性是 否应急标识并理解？ 10、是否应急议定了货油 紧急（作业）程序？
船 / 岸 安 全 检 查 表
船名： 港口： 抵港日期： 泊位： 抵港时间：
一 般 散 装 液 体
通 用 检 查 内 容 1、 船舶是否已系泊靠牢？ 船 舶 油码头 代码 R 备 注 通 用 检 查 内 容 11、 船岸双方的消防水带和 消防设备是否正确配置并 随时可立即使用？ 12、 通用阀和舷外排除阀在 不使用时是否保持关闭并 明地显固牢？ 13、 所有货油舱和燃料舱舱 盖是否保持关闭？ 14、 是否用已议定的油舱透 气系统？ 15、P/V 阀和高速排气装置 的校用， 是否已用提升校验 设施（如装有）验明正常？ 16、 手电筒是否属于认可的 类型？ 17、 便携式 VHF/UHF 无线电 对讲机是否属于认可的类 型？ 18、 船上主要的无线电发射 天线是否已接地， 雷达设备 电源是否已断开？ 19、 便携式电气设备的电缆 是否已经与电源断开？ A 20、 生活区所有的外部舱门 和舱窗是否否保持关闭？ R 船 舶 油码头 代码 R 备 注 通 用 检 查 内 容 21、窗式空调机是否都 已经断开电源？ 22、使用厨房设备和其 他 炊 事用 具的 安全 规 定是否切实遵行？ 23、是否切实遵行吸烟 安全规则? 24、是否切实遵行明火 安全规则？ 25、是否与应急逃生的 具体准备？ 26、船上和岸上是否有 足 够 的人 员以 备处 理 紧急情况？ 27、 船/岸油管街头是否 有 符 合要 求的 绝缘 措 施？ 28、是否已经采取措施 保 证 泵房 充分 通风 的 措施？ 29、是否在室外放置有 船舶应急防火控制 图？ R 船舶 油码头 代码 备 注 停止装卸风速： 节 拆管风速： 节 离泊风速： 节
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√）标号。
如果不能给予肯定回答,应说明理由,而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明.“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母,分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—(复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用，包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R"的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期: 开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2(共)A3(共）A4（共）A5（码）A6（船) A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9(共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船)B1（共)B1(共）B1（共）B2（码) 码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共"表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A–（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B 部分的各个项目，如果适用,包括 C 或D 部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填 写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过 时间 间隔必须对那些“代号”栏中标有“R ”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
“ “ 船/岸安全检查重复检查表船名： 泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间 项目 A1（共） A2（共） A3（共） A4（共） A5（码） A6（船） A1（码） A1（码） A1（船） A1（码） B1（码） B2（共） B3（共） B4（共） B6（共） B9（共） B1（共） B1（共） B1（码） B1（船） B1（船） B1（共） B1（共） B1（共） B2（码） 码头方面 签字 船舶方面 签字 备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，码”表示仅码头检查项目，船” 表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。
船岸检查表
关于发布《中华人民共和国江苏海事局船舶载运危险货物安全监督管理规定》的通告（第6号）各有关单位：《中华人民共和国江苏海事局船舶载运危险货物安全监督管理规定》已于2008年3月4日经局长办公会审议通过，现予公布，自2008年5月1日起施行。
二○○八年四月五日中华人民共和国江苏海事局船舶载运危险货物安全监督管理规定第一章总则第一条为加强船舶载运危险货物监督管理，保障水上人命、财产安全，防止船舶污染环境，依据《中华人民共和国海上交通安全法》、《中华人民共和国内河交通安全管理条例》、《危险化学品安全管理条例》、《中华人民共和国船舶载运危险货物安全监督管理规定》及有关法规规定，结合辖区实际情况，制定本规定。
第二条在中华人民共和国江苏海事局（以下简称江苏海事局）辖区内从事船舶载运危险货物以及相关作业和活动，应当遵守本规定。
第三条江苏海事局及其分支、派出机构负责船舶载运危险货物的监督管理。
第四条船舶载运危险货物，必须符合国家安全生产、水上交通安全、防治船舶污染的规定，保证人员和财产的安全，防止对环境、资源以及其他船舶和设施造成损害。
第五条禁止利用内河以及其他封闭水域等航运渠道运输剧毒化学品以及按规定禁止运输的其他危险化学品。
第二章危险货物第六条本规定所称“危险货物”，系指具有爆炸、易燃、毒害、腐蚀、放射性、污染危害性等特性，在船舶载运过程中，容易造成人身伤害、财产损失或者环境污染而需要特别防护的物品。
危险货物通常包括下列公约、规则或标准中所列明的货物：（一）《经1978年议定书修订的1973年国际防止船舶造成污染公约》；（二）《国际散装运输危险化学品船舶构造和设备规则》；（三）《国际散装运输危险液化气体船舶构造和设备规则》；（四）《国际海运危险货物规则》；（五）《危险货物分类与品名编号》和《危险货物品名表》等。
第七条船舶载运尚未在《危险货物品名表》或者《国际海运危险货物规则》内列明、但具有危险物质性质的货物，应当按照载运危险货物的管理规定办理进、出港口申报。
船岸安全检查表格模板
船/岸安全检查表船名泊位港口到达日期到达填表知保安全作，以下所有的回复均是一定的, 可在相的方格内清楚地打上( √) 号。
如果不可以予一定回答，明原因，并且船舶和之均完成对于采纳的适合防举措的。
假如有的不合用，在注里加以明。
“船舶”和“ ” 当今的方格，表示由方施。
在“代” 目里的 A， P 或 R字母，分表示以下的意：A –（）表示通或程序来理，并在表中的“ 注” 中明确或许通其余一些两方可接受的表格来沟通些和程序。
P—（赞同）在否认回答的状况下，未主管当局的面可，不行行作。
R—（复）表示在不超作申明赞同的隔重复的目。
在所有方和接受他分派的和任后方可署共同申明A 部分－散装一般液－核散装液体－一般船舶代注A1. 船岸之有安全通道 . □□RA2. 船舶已安全系泊 . □□RA3T商定的船 / 岸通讯系可用 . □□ A 系 .......R 用系 ... ⋯⋯⋯A4. 急拖已好并于正确地点 . □□RA5. 船方消防水和消防配置在位□R并立刻可用 .A6. 岸方消防配置在位并立刻可用 . □RA7. 船方的物、燃油管 , 管和集管□于优秀状，适合固定并合用于的物作 .A8. 岸方的货物、燃油软管 / 装卸臂处于优秀状态，适合固定并合用于估计的货物作业.A9接收前，货物转移系统有效隔绝并放残以能够安全地拆掉盲板.A10.船上的排水孔和积油槽有效塞堵，空的集液盘搁置到位。
散装液体－一般A11. 暂时移开流水孔塞需保持监控。
A12. 岸方的溢油围堰和积油槽正确管理A13.船方不用的货物、燃油管接头已装妥盲板并上紧所有螺栓 .A14.岸方不用的货物、燃油管接头已装妥盲板并上紧所有螺栓 .A15.所有货舱、压载舱和燃油舱舱盖都保持封闭。
A16.海底阀和舷外排出阀在不使用时已关闭和的确关妥 .A17.居住舱室、储物间和机器地方的所有外面门 , 张口和窗户已封闭 . 机舱的通风能够翻开 .□□□□R船舶码头代码备注□R□R□□□□□RA18.船舶紧迫消防控制图搁置在外面 . □地点 ..........B 部分－散装一般液货－口头确认散装液体－一般船舶码头代码备注B1. 船舶能够随时靠自航移位 . □PRB2. 船上安排了有效的甲板值班 , 码头和船□□R 上有足够的监察人员 .B3. 船上和岸上有足够人员对付紧迫状况 . □□RB4 货物、燃油和压载的装卸程序已议定 . □□ AR欢迎共阅B5. 解并理解船岸之使用的急信号和急关程序B6. 作物的物安全数据已按要求行交B7. 作物中所含有毒物的有关危害已辨并清楚。
船岸安全检查表
船／岸安全检查项目表表12—2船名_______________________________________________________________________________ 泊位_________________________________________停泊港_______________________________到港日期_____________________________________到港时间_____________________________填写说明：有关安全操作的所有问题必须作肯定的回答，填入空格内□；如果不能作肯定回答的必须说明理由，并且船岸双方应采取适当的预防办法达成协议，在实际操作中，有些必须注意的事项在上表中未列出，可填入备注一栏。
“船舶”和“装卸区”一栏内的空格□，由有关当事人进行检查填写。
在“代号”一栏内字母“A”和“P”的含义：A——表示记载程序和协议需要双方当事人签署。
P——表示对操作持否定回答时，如没有港口当局的允许，就不能进行。
SHIP/SHORE SAFETY CHECKLIST船／岸安全檢查表Ship’s Name: 船名：Voyage No.:航次：Port/Berth:港口／碼頭：Date/Time of Arrival: 到達日期／時間：.INSTRUCTIONS FOR COMPLETION填寫說明：The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking the appropriate box. If an affirmative answer is not possible, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.安全作業要求所有問題應肯定予以回答，並以打勾 記載於適當空格；如非為肯定回答，應記載原因，且船岸間在採取適當注意事項上應達成協議。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
装卸作业标准检查表
吨
袋
作
业
标
准
1、货物挂钩牢固，按要求起落勾。
2、严格按照船舶《配载图》进行装船作业，舱内货物均衡装卸，堆码时袋口
朝上层层摆正，严禁斜放、倒放或将吨袋系子夹在两袋中间。
3、货物进舱前将表面杂物清理干净，货物外包装规格相同或相近的码成一排。
3、船舶作业结束，输送管内货物清理干净，送到指定地点。
项
目
检 查 内 容
检 查 确 认
符合（√）
不符合（×）
卷
板
及
卷
钢
作
业
标
准
1、装卸工人作业前对使用工索具严格检查，作业中严禁超负荷作业，作业中
每2小时对使用工索具进行一次检查。
2、作业期间禁止使用设备将链条、钢丝板带直接抽勾。
3、机械协助发杆作业时，舱内有足够的机械作业空间。
4、舱内货物摆放整齐，严禁偏重、集重，货物摘钩前必须用木楔塞牢，防止
滚动。
5、机械作业时禁止用叉尖挑卷钢钢带，造成散捆。
6、舱内货物隔票清楚，严禁将外包装损坏。
7、舱内货物严格执行大不压小、重不压轻作业标准。
8、随时清理作业范围内的杂物，备用的垫料及工索具整齐堆码在不影响人员、车辆和机械作业的位置。
4、撒漏的货物及时清理，并放到指定位置。
5、作业结束后清理干净作业现场杂物，垃圾和剩余的物料分别送到指定地点。
6、遇到雨天，停止作业，货垛进行苫盖，船舶及时盖舱。
粮
食
作
业
标
准
1、装载机作业前清理干净，铲斗内干净无杂物。
2、货物装舱前验舱，舱内无积水及杂物。
船、岸安全检查表
是否就防止工作人员意外接触货物所采取的措施达成协议？
Are counter measures against accidental personal contact with the cargo agreed？
A34
货物的接卸是否使用固定的管线接卸系统？
Is cargo handling being performed with the permanently installed pipeline system？
A26
是否遵守了禁止明火作业的要求？
Are naked light requirements being observed？
A27
对可能发生的紧急撤离是否作出了规定？
Is there provision for an emergency escape possibility？
A28
船岸双方是否留有足够人员应付处理紧急情况？
A35
是否备足静电接地？
Are adequate electricalearthing in place between ship/shore？
声明
我们根据要求共同检查表内的工作项目，双方对检查的结果感到满意，作业期间进行了必要的巡回检查。
Declaration
We have checked, where appropriate jointly, the items on this check list, and have satisfied ourselves that the entries we have made are correct to the best or our knowledge, and arrangements have been made to carry out repetitive checks as necessary.
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶"和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注"栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。
R-（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号"栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2(共）A3（共）A4（共）A5(码）A6（船）A1(码）A1(码）A1(船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4(共）B6（共）B9（共）B1（共)B1(共）B1（码)B1（船)B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表格
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A–（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A部分－散装普通液货－现场核实B部分－散装普通液货－口头确认C部分－散装液体化工品－口头确认我们,下面签名者,已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用,包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶"和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注"栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。
R-（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号"栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2(共）A3（共）A4（共）A5(码）A6（船）A1(码）A1(码）A1(船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4(共）B6（共）B9（共）B1（共)B1(共）B1（码)B1（船)B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶"和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注"栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。
R-（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号"栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2(共）A3（共）A4（共）A5(码）A6（船）A1(码）A1(码）A1(船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4(共）B6（共）B9（共）B1（共)B1(共）B1（码)B1（船)B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由,而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议.如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格,表示由负责方实施检查。
在“代码"栏目里的A,P或R字母，分别表示如下的意义:A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序.P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用，包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R"的项目进行复查.如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方.船/岸安全检查重复检查表船名：泊位:到港日期: 开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1(码）A1（码）A1(船）A1（码)B1（码）B2（共）B3(共）B4(共)B6（共)B9（共）B1（共）B1（共）B1(码）B1(船）B1（船）B1(共）B1(共）B1(共）B2(码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目,“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶"和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注"栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。
R-（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号"栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2(共）A3（共）A4（共）A5(码）A6（船）A1(码）A1(码）A1(船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4(共）B6（共）B9（共）B1（共)B1(共）B1（码)B1（船)B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号.如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议.如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明.“船舶”和“码头"栏目下的方格,表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议)表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业. R—(复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目.仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目,根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况,我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查.如果我们获知任何项目的状态发生变化,将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1(共)A2（共）A3（共）A4（共）A5(码)A6（船）A1(码）A1（码）A1（船）A1（码)B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9(共)B1（共）B1(共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1(共)B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船"表示船舶检查项目。
船岸安全检查表
This form is provided by the party of ship and both parties finish it together and sign it; both parties hold one for file.
R—表示在超过声明内规定的情况下，需要再次检查的项目。
R-Indicates items to be re-checked exceeding that agreed in the declaration.
5、如有安全相关未尽事宜，由船、岸双方共同协商后确定。
In the case of any doubts concerning safety, they should be negotiated and decided together by both parties.
BR
A13船岸消防水龙和灭火装置是否取得准备就绪，并保证立即可用？
Are fire hoses and fire-fighting equipment on board and ashore positioned and ready for immediate use?
BR
A14货物、燃料的装卸软管/硬臂是否正常？是否配置就绪？
A部分—通用
适用于所有液态危险品货船
Part A---General
Applied to all the cargo tanks of liquid dangerous goods
代码
Code
船舶
Ship
岸站
Port
备注
Remarks
A1是否已经说明并理解船、岸所应使用的应急信号？
船岸安全和防污染检查表
船/岸安全和防污染检查表（内河船舶适用）船舶名称........................港口............................ 泊位...........................到达日期........................ 到达时间.......................1.法律依据根据《上海港船舶污染防治办法》（上海市人民政府2015年第28号令）第十七条，由上海海事局制定本检查表示范格式。
2.技术依据本检查表适用于油类、散装化学品、液化气体三类货物作业的船舶/岸上安全和防污染确认。
参考了SOLAS公约、MARPOL公约、《国际散装运输危险化学品船舶构造和设备规则》、《国际散装运输液化气体船舶构造和设备规则》、《散装液体化工产品港口装卸技术要求》（GB/T15626-1995）、《油船油码头安全作业规程》（GB18434-2001）、《液化气体船舶安全作业要求》（GB18180-2010）、《国际油轮与油码头安全指南》、《国内航行海船法定检验技术规则》、《内河船舶法定检验技术规则》等，同时考虑了船舶和岸上在作业过程中的通用做法。
3.法律责任船舶在码头进行安全作业的责任和义务由双方共同承担。
在油类、散装化学品、液化气体货物装卸作业开始之前，负责的高级船员和码头代表应：(1)就作业程序，包括最大装载或者卸载率达成书面协议。
(2) 对于在货物装卸作业中出现的紧急情况下应采取的行动达成书面协议。
(3)在作业前对检查清单内的事项进行确认后，按照要求进行完整填写并签字，并在作业过程中保持该事项的持续落实。
船舶有下列情形之一的，将被视作“未按照要求填写安全和防污染检查表”，海事管理机构可按照《上海港船舶污染防治办法》第二十九条的规定进行行政处罚：(1)对检查清单内的事项未经确认就勾选或签字，或存在弄虚作假的。
(2)对应当检查并填写的事项未填写的。
(3)作业过程中，检查清单内已勾选或签字的事项较长时间未得到持续落实的。
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附件 1
散货船装卸船/岸安全检查表
SHIP/SHORE SAFETY CHECKLIST
For Loading or Unloading
Dry Bulk Cargo Carriers
（符合A.862(20)）
( In compliance with A.862(20) )
散货船装卸船/岸安全检查表
SHIP/SHORE SAFETY CHECKLIST
For Loading or Unloading Dry Bulk Cargo Carriers
船名：Ship's name: 日期：Date:
港口：Port: 码头：Terminal/Quay:
泊位水深：
Available depth of water in berth: 最小水上高度*：Minimum Air draught*:
到港吃水（读数/计算）：Arrival draught (read / calculated): 水上高度：Air draught:
计算出港吃水：Calculated departure draught: 水上高度：Air draught:
本表应由船长、码头负责人或其代表共同填写。
各条填写的注意事项参见所附指南。
操作的安全要求所有问题做肯定回答并在方格内相应标记，否则应写明原因，并且船方与码头应达成采用的预防措施的协议。
如某一条不适用则填写“N/A”并注明原因。
The Master and terminal manager, or their representatives, should complete the checklist jointly. Advice on points to be considered is given in the accompanying guidelines. The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively and the boxes ticked. If this is not possible, the reason should be given, and agreement reached upon precautions to be taken between ship and terminal. If a question is considered to be not applicable write "N/A", explaining why if appropriate.
同意以上各项内容：
THE ABOVE HAS BEEN AGREED:
时间Time 日期Date
船方For Ship 码头
For Terminal
职务Rank 职务Position/Title。