2016年度基本医疗保险住院医疗费用统筹基金总额控制综合考核办法

2016年度基本医疗保险住院医疗费用统筹基金总额控制综合考核办法为进一步规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，维护参保群众合法权益。

根据《成都市人力资源和社会保障局关于转发<关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知>的通知》（成人社发…2013‟61号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制工作的意见》（成人社办发…2015‟150号）规定，制定本办法。

一、考核范围定点医疗机构发生的城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金按项目支付的住院医疗费用（以下简称“支付金额”）。

二、考核方式按季度进行考核。

每季度初，市本级、各区（市）县医保经办机构按照本办法规定，对协议管辖范围内定点医疗机构上季度总控执行情况进行考核。

三、结余指标的考核（一）定点医疗机构当季医疗费用总额控制指标出现结余的，其结余指标结转至下一个季度使用。

存在以下情形的，其季度的总控指标予以收回，不再作为结余金额结转：1．考核季度内无申报金额的；2. 考核季度内存在中止服务协议的；3．考核季度内因迁址、装修等自身原因造成无法接诊的。

（二）定点医疗机构年末总额控制指标累计出现结余的，给予适当奖励，奖励办法另行制定。

四、超控费用的考核定点医疗机构申报医疗费用超出当季总额控制指标的，按下列标准对其超控费用进行考核清算：（一）可予认定的医疗费用考核1．当季收治高额医疗费用【1】较上个考核年度同期增加的可予认定金额=该院当季高额医疗费用－该院2015年同期高额医疗费用。

上个考核年度同期因迁址、装修等原因导致当期统筹支付金额为“0”或存在中止服务协议的，2016年高额可以认定金额为“0”。

高额医疗费用可予认可金额不得超过去年同期或上季度高额医疗费用的50%，存在超比例的高额费用的，纳入第三方评审，通过评审的纳入二次拨付。

2．次均及日均支付金额均低于支付标准金额【2】、【3】的。

可予认定金额=（次均支付标准金额－该定点医疗机构当季实际次均支付金额）×该定点医疗机构当季实际结算人次），或（日均支付标准金额－该定点医疗机构日均实际支付金额）×该定点医疗机构当季实际住院天数。

上述两个公式计算结果以最小值作为可予认定金额。

3．在考核年内等级提升的。

可予认定金额=在考核季度内，定点医疗机构经物价部门审批，提高收费标准后产生的基本医疗保险报销范围内的诊疗费用×收费等级上调百分比【4】。

此项仅计算提高收费标准文件下达之日至当季末增加部分。

4．定点医疗机构有效服务能力提高的。

可予认定金额=该院因有效服务能力提高增加的结算人次【5】×该定点医疗机构次均支付标准金额【2】。

5．经卫生行政主管部门确认的突发公共卫生事件产生的医疗费用。

6．参保人员结构发生变化的。

城镇职工总控指标超标，且城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院费用之和未超出总控指标之和的乡镇卫生院，城镇职工总控指标超出部分可予认定，城乡居民总控指标结余部分予以收回；7．其它可予认定的情形。

（二）不予认定的医疗费用考核：1．当季在床率大于协议约定数50%、小于约定数最低要求的（取季度内检查最低数）。

城镇职工基本医疗保险不予认定金额=该院当季度城镇职工平均床日支付金额×检查时低于协议约定最低标准要求的城镇职工未在床人数×协议约定平均住院天数；城乡居民基本医疗保险不予认定金额=该院当季度城乡居民平均床日支付金额×检查时低于协议约定最低标准要求的城乡居民未在床人数×协议约定平均住院天数。

2．床位使用率超过100%的。

城镇职工基本医疗保险不予认定金额=（该院当季实际结算床日总数－当季协议约定床日总数【6】）×该定点医疗机构城镇职工、城乡居民当季平均床日支付金额×该定点医疗机构当季城镇职工参保人员住院结算人次占总住院结算人次的比例。

城乡居民基本医疗保险不予认定金额=（当季实际结算床日总数－当季协议约定床日总数【6】）×该定点医疗机构城镇职工、城乡居民当季平均床日支付金额×该定点医疗机构当季城乡居民参保人员住院结算人次占总住院结算人次的比例。

3．定点医疗机构考核当季经现场查实存在在床率低于协议约定数的50%的，其超控金额全部不予认可。

4．考核季度内处于中止服务协议的，其存在中止服务协议的总控指标按中止天数予以收回，以剩余季度指标用于该季度的考核。

五、清算（一）分担金额定点医疗机构超出总控金额减去可予认定和不予认定后的剩余部分，医疗机构按如下比例进行分担：1．剩余部分在总控指标1%以内的不予分担；2．剩余部分在总控指标1%-5%含5%以内的，按照5%分担；3．剩余部分在总控指标5%-10%含10%以内的，按照15%分担；4．剩余部分在总控指标10%-15%含15%以内的，按照20%分担；5．剩余部分在超总控指标15%-20%含20%以内的，按照25%分担；6．剩余部分在总控指标20%-30%含30%以内的部分，按照30%分担；7．剩余部分在总控指标30%-40%含40%以内的，按照40%分担；8．剩余部分在总控指标40%-50%含50%以内的，按照45%分担；9．剩余部分在总控指标50%-60%含60%以内的，按照50%分担；10．剩余部分在总控指标60%-70%含70%以内的，按照65%分担；11．剩余部分在总控指标70%以上的，全额分担。

（二）承担金额定点医疗机构考核承担金额=该院考核分担金额+该院不予认可金额定点医疗机构考核承担金额最高不超过超控金额。

六、新增定点医疗机构的考核新增定点医疗机构季度承担金额=次均超标承担金额+结算人次超标承担金额+在床率不达标承担金额+人次人头比超标承担金额。

考核方式如下：（一）次均超标承担金额城职（或城乡）次均超标承担金额=（定点医疗机构当季度城职（或城乡）实际次均统筹支付费用－同圈层同级同类定点医疗机构当季城职（或城乡）平均次均统筹支付费用）×该院当季城职（或城乡）实际结算人次（二）结算人次超标承担金额定点医疗机构城职（或城乡）结算人次超标承担金额=（该院当季城职（或城乡）实际结算人次-协议签订床位数计算出的城职（或城乡）最大结算人次【7】）×该定点医疗机构当季城职（或城乡）实际次均统筹支付费用（三）在床率超标承担金额定点医疗机构城职（或城乡）在床率不达标承担金额=该院当季城职（或城乡）应在床未在床人次×该院当季城职（或城乡）实际日均费用×该院协议约定城职（或城乡）住院天数（四）人次人头比超标承担金额定点医疗机构城职（或城乡）人次人头比超标承担金额=该院当季城职（或城乡）申报支付金额×（该院城职（或城乡）实际人次人头比-1.3）（五）上述公式中，定点医疗机构结算期未满一季度的，以该季度内实际结算金额参与考核。

七、考核结果的执行为加快考核结果执行进程，优化经办流程，建立并实行季度考核暂扣款拨付知情免签同意书制度。

定点医疗机构与医保经办机构签订《季度考核暂扣款拨付知情免签同意书》（附件3），季度考核结果经我局核准后，由定点医疗机构所辖地医保经办机构按如下方式执行：考核季度暂扣款总额大于考核承担金额的，差额全额返还定点医疗机构；考核季度暂扣款总额小于考核承担金额的，差额由定点医疗机构交回。

定点医疗机构对考核结果存在异议的，可向所在地医保经办机构提出书面申诉。

所在地医保经办机构对定点医疗机构申述材料进行审核，提出建议意见，报我局核准后，对差额进行清算。

八、工作要求（一）每季度初前5个工作日内，定点医疗机构对上季度申报拨付数据总额进行自查并向结算地医保经办机构提出报告。

签订总控考核首次拨付免签承诺书。

（二）我局对各区（市）县医保经办机构考核数据复核完成后，各区（市）县医保经办机构在5个工作日内完成考核承担金额的录入以及暂扣款的处理工作，暂扣款抵扣后有结余的，按规定予以返还；暂扣款不足抵扣的，差额由定点医疗机构交回。

（三）医保经办机构与定点医疗机构双方对首次考核结果存在争议的，在收到考核结果5个工作日内，向医保经办机构提交书面申请及申述材料。

医保经办机构按照“公开透明，公平合规”的原则，组织沟通约谈，力争达成一致，不能达成一致的，医保经办机构将约谈结果和建议以书面请示的方式报我局审核（附医疗机构申述材料），由经办机构按最终核定结果对差额进行补偿。

（四）每个季度考核工作完成后，各区（市）县医保经办机构应形成书面报告报我局备案。

注：1．本文件所述“高额医疗费用”是指在考核季度内，定点医疗机构基本医疗保险统筹基金支付金额高于或等于同圈层、同级别、同类别、同期定点医疗机构基本医疗保险统筹基金平均次均支付额3倍的参保人员的统筹支付费用。

2.本文所述“次均支付标准金额”确定方式如下：当协议次均约定值大于同级同圈层同类别定点医疗机构的平均次均费用时，以同级同圈层同类别定点医疗机构平均次均费用为次均支付标准金额参与计算；反之则以协议次均约定值为次均支付标准金额参与计算。

定点医疗机构无同级同圈层同类定点医疗机构参照的，其次均支付标准金额以该季度同级定点医疗机构同病种平均次均统筹支付费用进行计算。

计算公式如下：定点医疗机构次均支付标准金额=∑（该院同级同病种平均次均统筹支付费用×该病种当季实际实际结算人次）/该院该季度实际结算人次同级定点医疗机构同病种平均次均统筹支付费用由市医保局统一公布。

3．本文所述“日均支付标准金额”确定方式如下：日均支付标准金额=同级同圈层同类别定点医疗机构统筹支付总额/同级同圈层同类别定点医疗机构住院总天数定点医疗机构无同级同圈层同类定点医疗机构参照的，其次均支付标准金额以该季度同级定点医疗机构同病种平均次均统筹支付费用进行计算。

计算公式如下：定点医疗机构日均支付标准金额=∑（该院同级同病种平均次均统筹支付费用×该病种当季实际实际结算人次）/该院该季度实际住院天数同级定点医疗机构同病种平均次均统筹支付费用由市医保局统一公布。

有跨级调整的，收费等级上调百分比累加计算。

5．定点医疗机构考核季度内床位使用率在100%以内的结算人次（超过100%以上的结算人次不予认定），按如下方式计算“有效服务能力提高增加的结算人次”。

城职有效服务能力提高增加的结算人次=该定点医疗机构2016年考核季度城职实际结算总人次－该定点医疗机构2015年同期城职实际结算人次。

城乡有效服务能力提高增加的结算人次=该定点医疗机构2016年考核季度城乡实际结算总人次－该定点医疗机构2015年同期城乡实际结算人次。

上个考核年度同期因迁址、装修等原因导致当期统筹支付金额为“0”或存在中止服务协议的，有效服务能力提高的结算人次不予认可。

6．本文件所述“当季协议约定床日总数”=协议约定床位数×当季实际考核天数。