2016年度基本医疗保险住院医疗费用统筹基金总额控制综合考核办法

2016年度基本医疗保险住院医疗费用

统筹基金总额控制综合考核办法

为进一步规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，维护参保群众合法权益。根据《成都市人力资源和社会保障局关于转发<关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知>的通知》（成人社发…2013‟61号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制工作的意见》（成人社办发…2015‟150号）规定，制定本办法。

一、考核范围

定点医疗机构发生的城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金按项目支付的住院医疗费用（以下简称“支付金额”）。

二、考核方式

按季度进行考核。每季度初，市本级、各区（市）县

医保经办机构按照本办法规定，对协议管辖范围内定点医

疗机构上季度总控执行情况进行考核。

三、结余指标的考核

（一）定点医疗机构当季医疗费用总额控制指标出现结余的，其结余指标结转至下一个季度使用。存在以下情形的，其季度的总控指标予以收回，不再作为结余金额结转：

1．考核季度内无申报金额的；

2. 考核季度内存在中止服务协议的；

3．考核季度内因迁址、装修等自身原因造成无法接诊

的。

（二）定点医疗机构年末总额控制指标累计出现结余的，给予适当奖励，奖励办法另行制定。

四、超控费用的考核

定点医疗机构申报医疗费用超出当季总额控制指标的，按下列标准对其超控费用进行考核清算：

（一）可予认定的医疗费用考核

1．当季收治高额医疗费用【1】较上个考核年度同期增加的可予认定金额=该院当季高额医疗费用－该院2015年同期高额医疗费用。

上个考核年度同期因迁址、装修等原因导致当期统筹支付金额为“0”或存在中止服务协议的，2016年高额可以认定金额为“0”。高额医疗费用可予认可金额不得超过去年同期或上季度高额医疗费用的50%，存在超比例的高额费用的，纳入第三方评审，通过评审的纳入二次拨付。

2．次均及日均支付金额均低于支付标准金额【2】、【3】的。

可予认定金额=（次均支付标准金额－该定点医疗机构当季实际次均支付金额）×该定点医疗机构当季实际结算人次），或（日均支付标准金额－该定点医疗机构日均实际支付金额）×该定点医疗机构当季实际住院天数。

上述两个公式计算结果以最小值作为可予认定金额。

3．在考核年内等级提升的。

可予认定金额=在考核季度内，定点医疗机构经物价部

门审批，提高收费标准后产生的基本医疗保险报销范围内的诊疗费用×收费等级上调百分比【4】。此项仅计算提高收费标准文件下达之日至当季末增加部分。

4．定点医疗机构有效服务能力提高的。

可予认定金额=该院因有效服务能力提高增加的结算人次【5】×该定点医疗机构次均支付标准金额【2】。

5．经卫生行政主管部门确认的突发公共卫生事件产生的医疗费用。

6．参保人员结构发生变化的。

城镇职工总控指标超标，且城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院费用之和未超出总控指标之和的乡镇卫生院，城镇职工总控指标超出部分可予认定，城乡居民总控指标结余部分予以收回；

7．其它可予认定的情形。

（二）不予认定的医疗费用考核：

1．当季在床率大于协议约定数50%、小于约定数最低要求的（取季度内检查最低数）。

城镇职工基本医疗保险不予认定金额=该院当季度城镇职工平均床日支付金额×检查时低于协议约定最低标准要求的城镇职工未在床人数×协议约定平均住院天数；

城乡居民基本医疗保险不予认定金额=该院当季度城乡居民平均床日支付金额×检查时低于协议约定最低标准要求的城乡居民未在床人数×协议约定平均住院天数。

2．床位使用率超过100%的。

城镇职工基本医疗保险不予认定金额=（该院当季实际结算床日总数－当季协议约定床日总数【6】）×该定点医疗机构城镇职工、城乡居民当季平均床日支付金额×该定点医疗机构当季城镇职工参保人员住院结算人次占总住院结算人次的比例。

城乡居民基本医疗保险不予认定金额=（当季实际结算床日总数－当季协议约定床日总数【6】）×该定点医疗机构城镇职工、城乡居民当季平均床日支付金额×该定点医疗机构当季城乡居民参保人员住院结算人次占总住院结算人次的比例。

3．定点医疗机构考核当季经现场查实存在在床率低于协议约定数的50%的，其超控金额全部不予认可。

4．考核季度内处于中止服务协议的，其存在中止服务协议的总控指标按中止天数予以收回，以剩余季度指标用于该季度的考核。

五、清算

（一）分担金额

定点医疗机构超出总控金额减去可予认定和不予认定后的剩余部分，医疗机构按如下比例进行分担：

1．剩余部分在总控指标1%以内的不予分担；

2．剩余部分在总控指标1%-5%含5%以内的，按照5%分担；

3．剩余部分在总控指标5%-10%含10%以内的，按照15%分担；

4．剩余部分在总控指标10%-15%含15%以内的，按照20%分担；

5．剩余部分在超总控指标15%-20%含20%以内的，按照25%分担；

6．剩余部分在总控指标20%-30%含30%以内的部分，按照30%分担；

7．剩余部分在总控指标30%-40%含40%以内的，按照40%分担；

8．剩余部分在总控指标40%-50%含50%以内的，按照45%分担；

9．剩余部分在总控指标50%-60%含60%以内的，按照50%分担；

10．剩余部分在总控指标60%-70%含70%以内的，按照65%分担；

11．剩余部分在总控指标70%以上的，全额分担。

（二）承担金额

定点医疗机构考核承担金额=该院考核分担金额+该院不予认可金额

定点医疗机构考核承担金额最高不超过超控金额。

六、新增定点医疗机构的考核

新增定点医疗机构季度承担金额=次均超标承担金额+结算人次超标承担金额+在床率不达标承担金额+人次人头比超标承担金额。考核方式如下：

（一）次均超标承担金额