医保智能审核系统(修订版)

医保智能审核系统解决方案 (4)

医保智能审核系统解决方案1. 简介医保智能审核系统是一种基于技术的医疗审核系统，旨在提高医保事务处理的效率和准确性。

该系统利用算法和数据分析技术，对医疗服务的费用、项目、用药等进行智能审核，以减少人工操作和提高审核结果的准确性。

本文将介绍医保智能审核系统的背景、需求、架构、功能和实现方法。

2. 背景在传统的医保审核流程中，往往需要大量的人工操作和复杂的审核流程，容易出现错误和漏审的情况。

由于医保事务的复杂性和庞大的数据量，传统的审核方式已经无法满足需求。

因此，开发一个智能审核系统成为必然选择，可以提高效率和准确性，减少人力投入和错误。

3. 需求分析医保智能审核系统的需求主要包括以下几个方面： - 数据导入：将医疗服务的相关数据导入系统，包括费用、项目、用药等信息。

- 智能审核：利用算法对导入的数据进行智能审核，包括费用合理性、项目合规性、用药合理性等。

- 异常处理：对于审核中发现的异常情况，系统能够自动标记并提供给人工处理。

- 审核结果导出：将审核结果导出为标准格式，供其他系统进行后续处理。

4. 架构设计医保智能审核系统的架构设计主要包括以下几个组件： -数据库：存储医疗服务的相关数据，包括费用、项目、用药等信息。

- 算法模块：利用机器学习和数据分析技术，对导入的数据进行智能审核。

- 异常处理模块：对审核中发现的异常情况进行自动标记和提醒，需要人工处理的情况通过界面呈现。

- 导出模块：将审核结果导出为标准格式，供其他系统进行后续处理。

- 用户界面：提供给用户数据导入、审核结果查看、异常处理等功能的用户界面。

5. 功能实现医保智能审核系统的功能主要包括以下几个方面： - 数据导入功能：用户可以将医疗服务的相关数据导入系统，系统将自动进行数据清洗和格式转换。

- 智能审核功能：利用算法对导入的数据进行智能审核，并生成审核结果。

- 异常处理功能：对于审核中发现的异常情况，系统能够自动标记并提醒用户进行处理，在用户界面上呈现异常情况的详细信息。

医保智能审核系统方案

医保智能审核系统方案一、引言随着医疗技术的不断进步和人们医疗需求的增加，医保支出也呈现出不断增长的趋势。

为了更好地管理医疗保险的财政支出和提供更高效的服务，发展一套医保智能审核系统变得尤为重要。

本方案将从需求分析、系统设计、数据挖掘和实施计划四个方面详细介绍医保智能审核系统。

二、需求分析（一）审核流程优化目前医疗保险的审核流程仍然存在一些问题，如审核效率低且容易出现错误。

因此，需要通过智能审核系统来优化整个审核流程，提高效率和准确性。

（二）异常数据检测医保数据庞大，存在大量的异常数据，例如异常报销金额、重复报销等。

智能审核系统应该能够检测和筛选出这些异常数据，减少医保支出亏空。

（三）隐私保护由于涉及到个人敏感信息，智能审核系统需要具备完善的隐私保护机制，确保数据安全和个人隐私不被泄露。

（四）反欺诈分析医保领域存在着大量的欺诈行为，通过智能审核系统可以对涉嫌欺诈的数据进行分析，提高欺诈检测率和准确性。

三、系统设计（一）数据采集通过与各医疗机构、医保系统接口对接，实时获取医保数据，并进行存储。

（二）数据清洗和预处理对获取到的数据进行清洗和预处理，剔除异常数据和噪声数据，提高数据质量。

（三）数据模型建立通过机器学习和数据挖掘方法，建立智能审核模型，包括异常数据检测、欺诈检测和违规行为检测等。

（四）系统接口设计设计与医疗机构、医保系统和用户界面的接口，实现多方信息的交互和数据共享。

（五）隐私保护机制设计采用数据加密、访问控制、权限管理、日志审计等手段，保护医疗数据和个人隐私。

四、数据挖掘与分析（一）异常数据分析通过统计分析和数据挖掘技术，筛选出报销金额异常、频繁报销等异常数据，及时进行反馈和处理。

（二）欺诈检测通过建立欺诈检测模型，对涉嫌欺诈的数据进行分析和判定，提高欺诈检测效果和精度。

（三）违规行为检测通过建立违规行为检测模型，对违规行为进行分析和筛选，防止违规行为的发生。

五、实施计划（一）系统开发确定系统开发需求和功能，进行系统开发和测试，确保系统的稳定性和可用性。

医保智能审核系统设计方案

医保智能审核系统设计方案
一、背景和前提
社会医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分。

近年来，社会医
疗保险得到了迅速发展，人民群众的医疗利益也得到了很大的保障。

然而，社会医疗保险也存在特定的欺诈行为，这导致了大量的财政出处被滥用，
造成了巨大的损失，社会上也产生了严重的影响。

为了解决这一问题，政
府和医疗保险机构提出了医保智能审核系统的需求，以有效防止医保欺诈
行为，实现智能化审核。

二、系统架构
本系统采用客户端/服务器架构，客户端由三部分构成：1、Web系统：主要负责用户交互，完成用户的注册登录、医保报销详情的填写等；2、
智能审核系统：负责收集医保报销单的信息，执行规则，完成报销详情的
智能审核；3、业务系统接口：主要负责与后台业务系统的交互，实现医
保报销流程追踪等。

服务器端主要负责数据的存储和业务系统的调用。

三、功能模块
1、用户管理功能：主要负责完成用户注册、登录、账户管理等功能；
2、医保报销功能：主要负责收集医保报销单的相关信息，并完成医
保报销智能审核；
3、报销流程追踪功能：主要负责与业务系统的交互，实现报销流程
的追踪；。

医保智能审核系统

医保智能审核系统医保智能审核系统【说明】本文档旨在详细介绍医保智能审核系统的功能、架构、部署流程以及相关维护操作等内容。

⒈系统概述该医保智能审核系统是一款基于和大数据技术的医疗费用审核系统，旨在提高医保审批工作的效率和准确性。

⒉功能介绍⑴数据采集功能该系统具备数据采集功能，能够从医疗机构、医保数据库以及其他相关数据源中获取医疗费用的原始信息。

⑵数据预处理功能系统具备数据预处理功能，能够对采集到的原始数据进行去重、规范化、清洗等操作，以确保后续审查的准确性和一致性。

⑶智能审核功能系统通过算法，对医疗费用进行智能审核，包括但不限于费用合理性、疾病诊断符合性、医疗行为规范性等多个方面的审查。

⑷审核结果输出功能系统能够审核结果报告，并将审核结果输出至医疗机构和医保机构的相关系统，以供相关人员查阅和处理。

⒊系统架构⑴硬件架构该系统采用分布式架构，包括前端服务器、后端服务器、数据库服务器等多个组件，以满足高并发和大规模数据处理的需求。

⑵软件架构系统的前端采用B/S架构，基于Web技术开发，提供用户友好的界面。

后端采用C/S架构，基于Java开发，实现系统的核心功能。

⒋部署流程⑴硬件环境准备按照系统架构设计，配置前端服务器、后端服务器和数据库服务器等硬件设备，确保系统的稳定运行。

⑵软件环境准备安装操作系统、数据库管理系统和运行所需的其他软件，并进行相关配置以满足系统的运行要求。

⑶数据库建设根据系统需求建立数据模型，创建数据库和表结构，并进行必要的索引和优化以提高系统的查询性能。

⑷系统部署将系统代码部署到前端服务器和后端服务器中，并进行必要的配置和启动操作，保证系统能够正常运行。

⒌系统维护操作⑴数据库备份与恢复定期对数据库进行备份，并设置合适的备份策略和恢复方法，以防止数据丢失或系统故障造成的损失。

⑵系统监控与日志管理监控系统的运行状态，及时发现并处理异常情况。

管理系统的日志，便于排查问题和分析系统性能。

⑶安全加固与权限管理加强系统的安全防护措施，包括但不限于防火墙、入侵检测系统、访问控制等。

医保智能审核系统

医保智能审核系统医保智能审核系统1：引言1.1 文档目的1.2 文档范围1.3 定义和缩写2：系统概述2.1 系统背景2.2 系统目标2.3 系统用户2.4 功能总览3：系统架构3.1 系统组成3.2 系统模块3.3 技术选型4：功能详细说明4.1 用户管理模块4.1.1 用户注册4.1.2 用户登录4.1.3 用户权限管理4.2 数据导入模块4.2.1 导入医疗数据4.2.2 数据格式验证4.2.3 数据清洗和预处理 4.3 审核规则管理模块4.3.1 规则配置4.3.2 规则生效管理4.3.3 规则优化与更新4.4 审核执行模块4.4.1 审核策略选择4.4.2 审核执行与结果输出 4.4.3 审核结果呈现与统计 4.5 系统监控与日志模块4.5.1 系统运行状态监控4.5.2 日志记录与分析5：系统部署与维护5.1 硬件要求5.2 软件环境配置5.3 数据库设计与部署5.4 系统部署与安装5.5 运维与升级策略6：风险与安全性考虑6.1 数据安全性保障6.2 系统故障恢复与备份6.3 可靠性与可用性7：预期的业务价值7.1 提高审核效率7.2 降低人为错误率7.3 提供数据分析与决策支持附件：以下附件为本文档的一部分，包括：- 相关代码和脚本法律名词及注释：1：医保：医疗保险，由国家组织和管理的医疗费用支付方式。

2：审核：审查医保报销申请的合规性和准确性的过程。

3：数据清洗：对导入的医疗数据进行格式校验、去除异常值或重复数据等处理的过程。

4：审核规则：根据医保政策和规定，制定的用于审核医疗费用申请的规则和标准。

5：数据分析与决策支持：通过对医保数据进行统计分析，为决策者提供有价值的信息和洞察。

医保智能审核系统方案

一、医保智能审核系统
1、系统功能模块
注:1、以上技术参数要求中带“★”得技术参数为关键技术参数,各投标人在不得出现技术参数负偏离，对这些关键技术参数得任何负偏离将导致废标.
２、HIS接口套件
（1）事前实时审查得ＨIS嵌入接口
系统要通过DＬL形式嵌入到门诊医生站与住院医生站,以做到超医保规则处方得实时调用、分析与审查。

（2）事中与事后得医保费用审核采用与HＩＳ及电子病历以Web serｖｉｃｅ接口与视图接口实现。

为保证所采购得系统不对医院原有得HIS与电子病历产生影响，特要求以web service与视图形式得接口来实现数据得采集、交互、数据挖掘与清洗功能。

3、其她要求
1、接口要求
本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接得第三方接口所产生得一切费用包含在本项目中,不再额外产生其她费用，甲方不承担任何费用.
2、要求与日照市医保处审核规则同步
按照规划，本项目系统软件得规则必须与日照市医保处得医疗费用审核同步，三年内如日照市医保更换软件,必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用,并对以后得审核模式与管理思路提出合理得解决方案及建议.
二、配套设备
运行服务器一台参数如下。

医保智能审核系统

医保智能审核系统1·简介1·1 文档目的和范围本文档旨在介绍医保智能审核系统的设计与实施细节，供相关人员参考和使用。

涵盖了该系统的功能、架构、接口以及使用指南等方面的详细内容。

1·2 读者对象本文档主要面向开发人员、测试人员、项目经理以及其他相关的技术人员。

读者需具备一定的软件开发和系统设计经验。

2·功能概述2·1 系统目标医保智能审核系统的目标是提供一个高效准确的医保审核功能，通过自动化审核流程和智能算法，提高医保资金的使用效率以及防止欺诈行为。

2·2 功能列表●申请单和审核功能●审核结果查询功能●审核规则配置功能●统计分析功能3·系统架构3·1 概述医保智能审核系统采用分布式的架构，包括前端展示层、后端处理层和存储层。

前端展示层负责接收用户请求并展示结果，后端处理层负责逻辑处理和数据管理，存储层负责数据的存储和检索。

3·2 技术栈●前端技术栈：、CSS、JavaScript、Vue·js、Element UI●后端技术栈：Java、Spring Boot、MyBatis、MySQL●存储技术栈：MySQL、Redis4·系统模块4·1 用户管理模块该模块用于管理系统的用户，包括用户注册、登录、权限管理等功能。

4·2 申请单和审核模块该模块实现申请单的和审核功能，包括申请单的录入、审核处理和审核结果的反馈。

4·3 审核规则配置模块该模块用于灵活配置审核规则和参数，包括规则的新增、修改、删除以及参数的配置和维护。

4·4 审核结果查询模块该模块提供审核结果查询功能，用户能够根据条件查询审核结果并导出报表。

4·5 统计分析模块该模块用于对审核数据进行统计和分析，包括审核通过率、欺诈率等指标的计算和展示。

5·系统部署5·1 硬件环境要求●CPU：双核2GHz以上●内存·4GB以上●存储空间·50GB以上5·2 软件依赖●操作系统：Windows/Linux●Java JDK 1·8●Tomcat 8·5+●MySQL 5·7●Redis 3·06·附件本文档附带以下附件：●数据库设计文档●ER图●接口文档7·法律名词及注释●医保：指医疗保险，一种公共保险机制，旨在为参保人提供医疗费用报销和补偿。

医保智能审核系统方案

一、医保智能审核系统
1、系统功能模块
注：1、以上技术参数要求中带“★”的技术参数为关键技术参数，各投标人在不得出现技术参数负偏离，对这些关键技术参数的任何负偏离将导致废标。

2、HIS接口套件
（1）事前实时审查的HIS嵌入接口
系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保规则处方的实时调用、分析和审查。

（2）事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以Web service 接口和视图接口实现。

为保证所采购的系统不对医院原有的HIS和电子病历产生影响，特要求以web service和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能。

3、其他要求
1、接口要求
本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任何费用。

2、要求和日照市医保处审核规则同步
按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费用审核同步，三年内如日照市医保更换软件，必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用，并对以后的审核模式和管理思路提出合理的解决方案及建议。

二、配套设备
运行服务器一台参数如下。

医保智能审核系统(修订版)

一、医保智能审核系统
1、系统功能模块
2、HIS接口套件
（1）事前实时审查的HIS嵌入接口
系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保规则处方的实时调用、分析和审查。

（2）事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以Web service接口和视图接口实现。

为保证所采购的系统不对医院原有的HIS和电子病历产生影响，特要求以web service和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能。

3、其他要求
1、接口要求
本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任何费用。

2、要求和日照市医保处审核规则同步
按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费用审核同步，三年内如日照市医保更换软件，必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用，并对以后的审核模式和管理思路提出合理的解决方案及建议。

二、配套设备
运行服务器一台参数如下。

医保智能审核系统方案

一、医保智能审核系统
1、系统功能模块
2、HIS接口套件
（1）事前实时审查的HIS嵌入接口
系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保规则处方的实时调用、分析和审查。

（2）事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以Web service接口和视图接口实现。

为保证所采购的系统不对医院原有的HIS和电子病历产生影响，特要求以web service和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能。

3、其他要求
1、接口要求
本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任何费用。

2、要求和日照市医保处审核规则同步
按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费用审核同步，三年内如日照市医保更换软件，必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用，并对以后的审核模式和管理思路提出合理的解决方案及建议。

二、配套设备
运行服务器一台参数如下。

医保智能审核系统解决方案

医保智能审核系统解决方案1. 简介医保智能审核系统是一种基于人工智能和数据分析技术的解决方案，旨在提高医保审核效率和准确性。

该系统通过自动化审核流程和智能预测功能，能够快速准确地审核医保费用报销申请，有效避免人工错误和漏审现象。

2. 系统架构医保智能审核系统主要包含以下模块：2.1 数据采集模块为了获取足够的数据用于训练模型和分析，系统需要与医疗机构、医保机构等数据源对接，实时或定期采集相关数据。

数据采集模块需要保证数据的完整性和准确性。

2.2 数据清洗和预处理模块采集的数据大多存在噪音和缺失值，需要进行数据清洗和预处理。

该模块通过数据清洗、去除异常值、填充缺失值等操作，提高数据质量和可用性。

2.3 模型训练与优化模块在数据清洗和预处理后，系统需要利用机器学习算法训练审核模型。

该模块包括特征工程、模型选择、模型训练、模型评估和模型优化等步骤。

通过多轮迭代和优化，提高审核模型的准确性和效率。

2.4 智能审核模块经过模型训练和优化后，系统可以对医保费用报销申请进行智能审核。

该模块通过将申请表单数据输入模型，自动判断审核结果。

智能审核模块可以实现自动化的审核流程，极大提高审核效率。

2.5 系统管理和监控模块为了保证系统的稳定运行和性能监控，该系统还需要具有系统管理和监控功能。

系统管理模块通过对系统部署、配置和更新进行管理，确保系统正常运行。

系统监控模块可以实时监控系统的运行状态、性能和异常情况，保证系统的稳定性和可靠性。

3. 实施方案3.1 系统需求分析在实施医保智能审核系统之前，需要进行系统需求分析。

通过与医保机构、医疗机构等利益相关方沟通，明确系统的功能需求和性能指标。

同时，还需要考虑系统的安全性、可扩展性和可维护性等因素。

3.2 数据采集与清洗根据系统需求，对所需数据进行采集和清洗。

可以利用ETL工具进行数据采集和转换，保证数据的完整性和准确性。

对采集到的数据进行清洗和预处理，提高数据质量和可用性。

医保智能化审核系统

一、医保智能审核系统
1、系统功能模块
2、HIS接口套件
（1）事前实时审查的HIS嵌入接口
系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保规则处方的实时调用、分析和审查。

（2）事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以Web service接口和视图接口实现。

为保证所采购的系统不对医院原有的HIS和电子病历产生影响，特要求以web service和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能。

3、其他要求
1、接口要求
本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任何费用。

2、要求和日照市医保处审核规则同步
按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费用审核同步，三年内如日照市医保更换软件，必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用，并对以后的审核模式和管理思路提出合理的解决方案及建议。

二、配套设备
运行服务器一台参数如下。

医保智能审核系统

医保智能审核系统在当今社会，医疗保障对于每个人来说都至关重要。

随着医疗技术的不断进步和医疗费用的日益增长，如何确保医保资金的合理使用、保障医保制度的可持续性成为了一个关键问题。

医保智能审核系统应运而生，为解决这一难题提供了有力的支持。

医保智能审核系统，简单来说，就是运用信息技术手段对医保报销数据进行自动审核和监控的一套系统。

它的出现改变了传统的人工审核模式，大大提高了审核效率和准确性，降低了医保基金的风险。

过去，医保审核主要依赖人工操作。

审核人员需要面对大量的报销单据和复杂的医保政策，不仅工作强度大，而且容易出现疏漏和错误。

此外，人工审核的速度较慢，往往导致报销周期长，给患者和医疗机构带来不便。

而医保智能审核系统则有效地解决了这些问题。

这套系统能够快速、准确地处理海量的数据。

它通过与医疗机构的信息系统对接，实时获取患者的诊疗信息、用药记录、费用明细等。

然后，依据预先设定的医保规则和政策，对这些数据进行自动比对和分析。

例如，系统可以判断某项医疗服务是否在医保报销范围内，药品的使用是否符合规定的剂量和适应症，费用的收取是否合理等。

一旦发现异常，系统会立即发出预警，提醒审核人员进行进一步的核查。

医保智能审核系统的优势不仅仅在于提高效率和准确性，还在于其能够实现全程监控。

从患者挂号、就诊、开药到结算，每一个环节的信息都能被系统实时记录和分析。

这样一来，医保部门可以及时发现潜在的违规行为，如过度医疗、虚假诊疗、套取医保基金等，从而有效地遏制了医保欺诈现象的发生。

同时，医保智能审核系统还能够为医保政策的制定和调整提供数据支持。

通过对大量审核数据的分析，医保部门可以了解医疗服务的需求和费用分布情况，发现医保政策中存在的问题和不足，进而有针对性地进行优化和完善。

例如，如果系统发现某类疾病的治疗费用过高，医保部门可以考虑适当提高报销比例，减轻患者的负担；如果发现某些医疗机构的违规行为较为集中，医保部门可以加强对其的监管和处罚。

医保智能审核系统解决方案 (4)

医保智能审核系统解决方案医保智能审核系统主要用于自动审核和处理医疗保险索赔申请。

以下是一个医保智能审核系统的解决方案的重要组成部分：1. 数据采集：系统需要从医院、药店等医疗机构收集大量的相关数据，包括病历、处方、医疗费用等。

这些数据可以通过接口、文件传输等方式获取。

2. 数据清洗和预处理：对收集到的数据进行清洗、去重和格式化等预处理操作，以保证数据的准确性和一致性。

3. 规则引擎：使用规则引擎对医疗保险审核规则进行建模和管理。

规则引擎可以根据不同的情况动态选择正确的规则进行审核。

4. 机器学习模型：可以使用机器学习算法来训练模型，以预测医疗保险申请是否符合规定。

通过对历史数据和审核结果进行学习，系统可以自动提高审核准确性。

5. 自动审核流程：系统可以根据审核规则和模型的结果，自动判断是否需要进行人工审核。

对于符合规定的申请，系统可以自动通过，节省人力资源。

6. 人工审核界面：对于需要人工审核的申请，系统应提供一个用户友好的界面，方便审核员进行审核和记录审核结果。

7. 审核结果反馈：对于审核通过的申请，系统可以生成对应的保险支付指令，以便医疗机构进行结算。

对于审核不通过的申请，系统应提供详细的错误信息和建议，以便申请人进行修改和重新提交。

8. 审核监控和分析：系统应能够监控和记录审核过程中的各项指标和日志，方便管理员进行系统性能分析和问题追踪。

9. 安全和隐私保护：医疗保险涉及大量敏感个人信息，系统需要具备严格的安全和隐私保护机制，如数据加密、访问控制等。

总之，医保智能审核系统可以提高医保申请的审核效率和准确性，节省人力资源和时间成本，提供更好的用户体验，并减少医保欺诈和错误支付的风险。

医保智能化审核系统

智能审核---走向精细化管理三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。

以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。

模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。

而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。

把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督“模式”介入OtoO医疗服务对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。

海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“模式”、“模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与社保部门试图创新“模式”。

医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。

个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。

其中，建立参保者个人健康档案是区别于模式的不同点，也是未来模式的关键点。

此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。

“参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。

”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。

“如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。

这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。

”国资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学院教授燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销围的划分。

医保智能审核系统

医保智能审核系统1.引言1.1 目的1.2 范围1.3 定义、缩略词和缩写1.4 参考资料2.系统概述2.1 系统概述2.2 系统目标2.3 系统功能2.4 用户特点3.功能需求3.1 功能一：智能审核3.1.1 子功能一：基础信息审核 3.1.2 子功能二：项目合规性审核 3.1.3 子功能三：费用合理性审核3.2 功能二：审核结果反馈3.2.1 子功能一：可视化界面展示 3.2.2 子功能二：自动报告3.3 功能三：数据分析与统计3.3.1 子功能一：数据汇总与统计 3.3.2 子功能二：异常数据分析 3.4 功能四：用户权限管理3.4.1 子功能一：用户登录与注册3.4.2 子功能二：角色与权限管理4.非功能需求4.1 性能要求4.2 可靠性要求4.3 安全性要求4.4 可用性和可维护性要求5.数据需求5.1 数据源5.2 数据采集与处理5.3 数据存储与管理6.技术架构6.1 系统架构6.2 数据流程架构7.用户界面设计7.1 用户登录界面7.2 审核结果展示界面7.3 报告界面8.系统部署与实施8.1 硬件需求8.2 软件需求8.3 系统安装与配置8.4 测试与验证9.系统维护与支持9.1 维护计划9.2 增加新功能9.3 故障排除与修复10.附件附件一：数据字典附件二：界面设计图附件三：系统架构图11.法律名词及注释- 医保：医疗保险，是一种社会保险制度，旨在通过向参保人提供医疗费用补偿，保障其基本医疗需求。

- 智能审核：利用技术对医保数据进行自动审核，提高效率和准确性。

- 审核结果：通过智能审核系统对医保数据进行审核后的结果，包括审核通过、审核不通过等状态。

医保智能审核系统方案

一、医保智能审核系统
1、系统功能模块
注:1、以上技术参数要求中带“★”的技术参数为关键技术参数,各投标人在不得出现技术参数负偏离,对这些关键技术参数的任何负偏离将导致废标。

2、HIS接口套件
(1)事前实时审查的HIS嵌入接口
系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站与住院医生站,以做到超医保规则处方的实时调用、分析与审查。

(2)事中与事后的医保费用审核采用与HIS及电子病历以Web service接口与视图接口实现。

为保证所采购的系统不对医院原有的HIS与电子病历产生影响,特要求以web service与视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘与清洗功能。

3、其她要求
1、接口要求
本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产
生的一切费用包含在本项目中,不再额外产生其她费用,甲方不承担任何费用。

2、要求与日照市医保处审核规则同步
按照规划,本项目系统软件的规则必须与日照市医保处的医疗费用审核同步,三年内如日照市医保更换软件,必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接,涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用,并对以后的审核模式与管理思路提出合理的解决方案及建议。

二、配套设备
运行服务器一台参数如下
、、、、、、、、参考、资料。