老年人管理核查表1501

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【免费下载】老年人健康检查和健康管理登记表

（矫正视力：左眼
次/分钟心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □
肛门指诊 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他
乳腺
1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 6 拒检
尿酮体
×109/L 血小板
mg/dL
3 拒检
3 拒检
3 拒检
3 拒检
3 拒检
尿潜血
右眼
□
6 拒检 □
□/□/□/□
×109/L
□
□
□
）
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
辅
助
检
查
中医体质辨识*
住院治疗情况
主要用药情况
空腹血糖
糖化血红蛋白*
大便潜血* 1 阴性 2 阳性
乙型肝炎
甘油三酯
原因
原因
血清谷草转氨酶
总胆红素
mmol/L
mmol/L
mmol/L
医疗机构名称
医疗机构名称
服药依从性用量用药时间
1 规律 2 间断 3 不服药
mmol/L
mmol/L
mg/dL □
U/L μmol/L
□ □ □ □ □ □ □ □ □ 病案号
病案号
□
□
□
□
□
非免疫规划预防接种史
2 3 4 5 6 名称 1 2 3

老年人健康体检记录核查表

老年人健康体检记录核查表
1.每个基层机构随机抽取65岁以上老年人健康管理档案10份，核查2021年度的健康体检记录是否符合国家规范（2011或第三版）要求。
2.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号
—
1.2
姓名
—
1.3
性别①男②女
⒁心电图⒂B超（包括黑白）⒃主要用药情况（无健康问题，可空项）⒄健康评价⒅危险因素控制⒆体检反馈单
2.4
体检记录：身高腰围现场入户测量：身高腰围（注：体测腰围相差超过10cm、身高相差超过5cm视为不合格）
体检记录：血压血糖现场入户测量：血压血糖
2.4
是否合格①合格②不合格
考核人（签字）：考核时间：年月日被核单位负责人：
2.3
健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，视不合格）
①症状②血压③空腹血糖④身高、体重⑤老年人生活自理能力评估（有评估表）
⑥生活方式⑦视力、听力⑧运动功能⑨血常规（5项以内视为不合格）⑩尿常规（少于8项内容视为不合格）
⑾肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）⑿肾功能（血清肌酐、血尿素氮）⒀血脂
1.4
联系方式
—
2
老年人健康体检记录规范性核查
2.1
健康体检表相应表及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年或第三版）》的要求
①是②否（视为不合格）
2.2
是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）
①有②没有（视为不合格）③发现无头化验单（注：无姓名、无医生签名、无日期、日期不符等）（视为不合格）

65岁以上老年人管理登记表1

65岁以上老年人管理登记表
编号姓名性别年龄
男女女女女女男女女女女女女女女女女男女女女男女女男 78 一组 77 一组 73 一组 80 一组 87 一组 79 一组 67 一组 74 一组 65 一组 71 一组 78 一组 75 一组 66 一组 75 一组 76 一组 97 一组 67 一组 79 一组 72 一组 81 一组 66 一组 65 一组 75 一组 65 一组 86 一组
女男男女女男女男男女女女女女女女女男女女女
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
男
女女男男男
70 79 78 88 80 79 74 83 67 69 65 75 82 74 94 71 77 94 86 85 85 66 95 72 71 65 72
一组一组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组二组
家庭住址
健康状况
诊断
联系电话
备注
1 陈继武 2 张玉玲 3 张招梅 4 赵玉梅 5 李雪娃 6 强书巧 7 陈天英 8 林玉凤 9 张秀生 10 李玉莲 11 韩会珍 12 王奇霞 13 黄润香 14 杨素琴 15 林喜云 16 李绪花 17 韩蕊莲 18 刘树华 19 阮兰英 20 雷绪仙 21 杨秀云 22 杨宝会 23 杨世莲 24 沈存英 25 雷建忠
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
李秀琴赵玉魁杨永富刘爱英郭秀珍杨义善林菊莲李黑豆冷宝林容雪艳尹惠玲温曼珍李秀梅王存梅李绪英刘秀莹彭改让刘耀亭杨竹梅张珠玉梁爱仙罗金耀杨桂兰马惠兰高玉润丁宝才张存生

老年人健康管理记录表

1．得分
2.是
3.倾向是
1．得分
2.是
3.倾向是
1．得分
2.是
3.倾向是
1．得分
2.是
3.倾向是
1．得分
2.是
3.倾向是
1．得分
2.是
3.倾向是
1．得分
2.是
3.倾向是
1．得分
2.是
3.基本是
最终体质辨识的结果
中医药保健指导内容
从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面给予调理
体质为主的保健指导。
（3）体质判定：偏颇体质正向计分，平和质有4个条目反向计分（即
1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）。判定平和质时，除了达到得分条件外，同时其
他8种体质得分均≤10分。当每种体质得分相加均≤8分，出现无法判断体质类型
等情况，则需2周后重新填写。
（4）编号的编排方法：前四位用单位简称的头字母进行编排（可增加或减少
5
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝
关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天
的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
云南省老年人中医药健康管理服务记录表
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4
用16A的纸
糖尿病随访表200份、高血压随访表500份、心电图报告纸400份、老年人健康管
理中医体质表200份
1
2
3
4
5
(31)您容易大便干燥吗?

卫生所公共卫生考核老年人健康体检记录核查表

4.2
是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）
①有②没有（视为不规范）
4.3
健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范）
①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估（有评估表）
⑤生活方式⑥视力、听力⑦运动功能⑧空腹血糖⑨血常规
⑩尿常规⑾肝功能⑿肾功能⒀血脂⒁心电图
⒂主要用药情况⒃健康评价（17）危险因素控制
4.4
是否规范①规范②不规范
考核人（签字）：考核时间：
老年人健康体检记录核查表
随机抽取65岁及以上老年人健康管理档案，每个机构抽查5份档案（电话无人接听不计入内；空号、错号、停机视为失访）。根据档案记录，核查2017年1月以后的健康体检记录以及相应的检测表单是否符合2011年版国家规范要求。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/区乡/社区（医疗卫生机构）
2.3
档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
3
档案真实性核查
3.1
您自己/核查对象，在过去一年内是否接受过社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检服务？
①接受过②没有体检，有记录（视为不真实）③不了解/记不清（视为不真实）
3.2
这些体检服务是免费的吗
①是②不是（收费金额及原因：）
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
1.4
性别①男②女
—
1.5
联系方式
2
档案联系情况
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）（结束问卷）④未联系上（结束问卷，作为失访）

65岁及以上老年人健康管理考核表

真实率=100%得20分，1份不真实此项不得分。
体检人数人，体检率%，完成全部体检及实验室检查的老年人数：______人，健康管理率：______%，
电话抽查档案10份，真实份。真实率______%。
2.1.4任务完成情况（5分）
根据上报数据核查老年人管理登记本，任务完成且数据吻合得5分，任务未完成的得分=任务完成率*5分（数据不吻合不得分）
考核单位：考核组组长：考核人员签字：
存在问题：
整意见：
上报数据______人，核实登记本______人，任务数______人，实际完成______人，任务完成率______%.
2.1.5上次督导或考核存在问题整改情况（10分）
查阅上次考核、督导表上的存在问题，对照本次存在问题逐一梳理。全部落实整改得10分。未完成整改的根据整改情况酌情扣分。
核实对照考核、督导表（是/否完成整改）。完成整改______条，未完成整改______条。
共抽查10份档案，其中失访份，失访率%，未失访档案中合格档案份数：_____份，档案合格率（未失访档案合格数/抽查档案数×100%）：_____%。
2.1.3老年人管理率(15分)，真实率（20分）
现场查看老年人健康管理档案。健康管理率=实际完成全部体检及实验室检查的65岁以上老年人数/（常住人口数×10.32%），管理率≥67%得15分，60%-66%得10分，50%-59%得5分，40%-50%得3分，低于40%不得分。
65岁及以上老年人健康管理考核表
被考核单位（盖章）：被考核单位领导签字：考核日期：得分：
一级指标
二级指标
三级指标
现场数据
得分
2.1 老年人健康管理服务（100分）
2.1.1基本情况（20分）

65岁及以上老年人健康管理村级督导考核记录表

65岁及以上老年人健康管理村级督导考核记录表
被考核卫生室：村卫生室被考核卫生室陪同人员：
项目
考核指标
考核内容பைடு நூலகம்标准
分值
考核方法
评分标准
指标/结果记录
实得分
65岁及以上老年人健康管理
信息管理
是否掌握辖区内65岁及以上老年人基本信息（如个人信息，健康体检情况是否真实）
20
1.信息登记表与统计表2.电话或入户询问核实
缺一项扣10分。
登记表：有（）无（）
统计表：有（）无（）
预约服务
预约65岁及以上老年人到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。
20
查预约计划表
有得分，无不得分。
有（）无（）
上门服务
对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好老年人基础管理，生活方式、健康状况评价、督促服药和复诊。
20
查1.上门健康服务登记表2.老年人生活能力评估表等相关记录。
有得分，无不得分。
有（）无（）
患者管理
协助乡镇卫生院做好患者个案管理；（如个人档案质量是否真实、完整、缺项、逻辑错误）
10
查患者个人相关资料。
有得分，无不得分
有（）无（）
应急处理
协助乡镇卫生院对65岁及以上老年人紧急情况的应急处理
10
查65岁及以上老年人应急处理登记
有得分，无不得分
有（）无（）
健康教育
参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容（如各项辅助检查），使更多的居民愿意接受服务。
20
查老年人1.健康咨询登记表2.知识讲座登记表及3.宣传资料登记表
有得分，无不得分

老年人健康管理考核表

老年人健康管理考核表一、基本信息姓名：年龄：性别：联系电话：二、身体状况1. 是否有慢性疾病？如有，请填写具体病种和治疗情况。

2. 是否有进行中的治疗或康复计划？3. 近期是否有不适症状？如有，请填写具体症状和持续时间。

4. 是否有过体检？最近一次体检的结果如何？5. 是否有家族遗传病史？如有，请填写具体疾病名称和亲属关系。

三、生活方式1. 饮食习惯：是否均衡营养？是否有特殊饮食需求？2. 运动情况：每周进行体育锻炼的频率和时长？3. 是否有吸烟或饮酒习惯？如有，请填写具体情况。

4. 是否有心理压力或情绪问题？如有，请填写具体情况。

四、睡眠质量1. 睡眠时长：每天睡眠的时长是否充足？2. 睡眠质量：是否经常出现失眠或易醒的情况？3. 是否有睡眠呼吸暂停或打鼾的情况？五、药物使用情况1. 是否有长期服用药物的情况？如有，请填写具体药物名称和用药目的。

2. 是否有过敏史或药物过敏史？六、心理健康1. 是否有抑郁、焦虑等心理问题？如有，请填写具体情况。

2. 是否有进行心理咨询或心理治疗？七、日常活动能力1. 是否有进行日常活动能力评估？如有，请填写具体评估结果。

2. 是否有需要辅助器具或照护服务？八、社交生活1. 是否有频繁参加社交活动？2. 是否有维护亲密关系的困扰？九、健康意识和自我管理能力1. 是否有进行健康宣教或健康教育？是否能够自我管理个人健康？2. 是否有参加健康促进活动或培训？十、其他问题1. 是否有其他需要关注的问题？2. 是否有对健康管理的建议或需求？根据以上考核表，可以全面了解老年人的健康状况、生活方式、睡眠质量、药物使用情况、心理健康、日常活动能力、社交生活、健康意识和自我管理能力等方面的情况。

通过评估老年人的整体健康状况，可以制定个性化的健康管理方案，针对性地提供健康指导和干预措施，以提升老年人的生活质量和健康水平。

在健康管理中，我们应该重视老年人的身体状况，了解他们是否有慢性疾病，并关注他们的治疗和康复计划。

老年人健康管理服务记录表模板(卫生局发)

编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□ 女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度：201 年
所患疾病名称：高血压□ 糖尿病□ 重精□ 结核病□冠心病□ 脑卒中□ 残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号□□□－□□□□□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1.居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时
间、方式、内容，复核（更新）人签字。

2.时间按照年（4位）、月（2位）、日（ 2 位）顺序填写，如20170101。

3.核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。

4.重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX 原因，重新填写
个人基本信息表”。

国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□－□□□□□
国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
姓名：编号□□□－□□□□□
该表为自评表，根据表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19 分者为不能自理。

老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表姓名：编号□□□－□□□□□
重点人群低盐膳食干预调查表姓名：编号□□□－□□□□□
辅助检查粘贴单。

老年人健康管理考核表

老年人健康管理考核表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：3.6老年人健康管理（5分）3.6.1老年人健康管理率（2.5分）基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构65岁及以上常住居民，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内接受健康管理服务的人数比例，反映老年人健康管理的数量。

辖区内人口统计数据，65岁及以上常住居民数，老年人健康管理档案。

现场考核：2分老年健康管理率＝区级报送的老年人健康管理率×有效档案率。

有效档案率＝抽查的档案中有效档案份数/抽查档案数（20份）。

从每个机构随机抽取10份档案。

得分=老年人健康管理率≥65%得2分，≤40%得0分，＞40%＜65%得分＝核实的老年人健康管理率/65%×2分。

复核校正：0.5分比较“老年人健康管理率”的上报结果与市级现场考核结果；得分=3%/误差×0.5；误差≤3%，复核得满分；指标总得分=现场考核实际得分+复核校正实际得分3.6.2老年人健康体检表完整率（2.5分）基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构已管理的65岁及以上常住居民，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康体检，并且健康体检表填写完整、无误的情况，反映老年人年度健康体检的质量。

同时，核实老年人年度健康体检的真实性。

老年人健康管理档案和健康体检表，以及健康体检有关辅助检查化验单。

现场考核：2分体检表的完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100%。

每个机构抽取8份老年人健康管理档案进行真实性、完整性检查，其中面访3份，电话访谈5份（不失访）（不真实档案，视为不规范，1份不真实扣0.5分，4份不真实本指标不得分）得分=抽查的健康体检表完整率≥70%，得分2分；抽查的健康体检表完整率低于70%的，按实际健康管理率/70%×2计算。

老年人健康管理检查记录表

1.抽查的健康体检表数抽查的健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数× 2.抽查的健康体检表中填写完整份数
100% 3.抽查的健康体检表完整率
月日
老年人健康档案检查记录表
检查行政对象村
联系电话
电话是是否信息缺逻辑错是否有体检是否给予否真实体检漏数误数反馈信息健康指导
老年人健康管理检查记录表

被检查单位：
日期：
年
内容
检查记录
现场查看老年人健康管理资料
1.辖区常住人口数 65岁及以上老年人健康管理率=年度范围内接受健康体检等健康管理的人数/年内 2.65岁及以上老年人登记数
辖区内65岁及以上常住居民数×100% 3.65岁及以上老年人体检人数
4.65岁及以上老年人健康管理率