农村留守儿童教育问题调查问卷

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农村留守儿童调查问卷

农村留守学生调查问卷一、基本信息调查

姓名性别出生年月现就读班级

家庭住址父母打工地点联系电话

二、调查的内容

一基本情况调查

1、你的父母不在你的身边的原因

A、有一方打工

B、双亲打工

C、父母离异

D、有一方去世

E、父母都去世

2、你的父母不在你身边时,你和谁生活在一起

A、祖父母外祖父母

B、单亲

C、兄长姐姐

D、其他亲戚

E、自己住

3、你父母外出打工,多久回来一次A、一月B、半年C、一年D、一年以上

4、你每月花销有多少A、100元以下B100—300元 C、300―400元D、400元以上

二心理情况调查

5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通

6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心B、有点担心C、不担心

7、你对父母外出打工的态度是A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态

8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么

A、孤单没人聊天

B、生活没人照顾

C、学习没人指导监督

D、其他

9、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的

A、自己平时不够努力

B、没有老师或家长指导

C、客观原因

D、自己本来就不行

10、你对学习的态度

A、听老师话,十分刻苦

B、听老师话,比较刻苦

C、一般,不爱听老师话

D、不努力,不爱听老师话11、你觉得身边的人关心你吗 A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心

12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人 C、老师D、其他人

13、你是否觉得自己很棒、很优秀

A、我很棒,我做的很好

B、我做的很一般

C、我做的比很多人差

D、我做什么都不成功

14、喜欢上学吗感谢老师吗

A、喜欢,感谢

关于农村留守儿童的问卷调查

《关于农村留守儿童的调查问卷》

亲爱的小朋友：

您好！

我们是甘肃政法学院的学生，这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，我们希望更好的更多的了解一些关于留守儿童的真实情况。为了保证调查结果的重要性，请您如实回答所有问题，此问卷不记名，您的答案我们将完全保密，您的回答对我们的结论十分重要。希望能得到您的支持与配合，谢谢！

指导语

1.请您填写问卷时，请不要与他人商量。

2.如无特殊说明，每个问题只选择一个答案。

3.认真阅读填答，以免遗漏问题。

4.在一下问题中有的是单项选择题有的是多项选择题，请注意区分。

5.此次调查采用匿名方式，我们保障您的隐私，所以请你放心填写。

（基本情况）

1.你的年龄是多少? ＿＿岁

2.你家有几口人？＿＿口

3.你是独生子女吗?

(1)是

(2)否

4.你生活的周围是否有留守儿童？

(1)是

(2)否

5.你的父母是否都外出打工？

(1)是

(2)否

6.父母在外打工多久回一次家?

(1)半年

(2)一年

(3)一年以上

7.你是否喜欢上学？

(1)是

(2)否

8.你是否在学校接受教育？

(1)是

(2)否

9.你是否会和父母有矛盾？

(1)是

(2)否

10.你对父母打工的态度？

(1)支持

(2)不支持

(3)无所谓

（生活状况）

1.你和你的父母多久联系一次？

（1）经常，不定时

（2）一月一次

（3）一周一次

（4）很少

2.你在生活中遇到困难时，会求助于谁?

(1)给父母打电话求助

（2）向老师求助

（3）向亲戚求助

（4）自己想办法解决

3.你平时在家会做家务吗？

（1）每天

（2）经常

（3）很少

（4）从不

4.周末在家你都做些什么?

(1)学习

农村留守儿童调查问卷(由留守儿童填写)

农村留守儿童调查问卷

亲爱的同学：

你好！

我们是安徽师范大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，不会给你和你家带来麻烦，调查结果仅供学术研究使用，谢谢参与！

一、基本信息

1、性别：A男B女

2、年级：A一年级B二年级C三年级D四年级

E五年级F六年级G其他___________

二、情况调查

1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）

A、知道

B、不知道

C、有点印象，但具体不清楚

2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （）

A (外)祖父母

B 亲戚 C其他人 D 自己住

3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （）

A 经常有

B 偶尔有

C 几乎没有

D 没有

4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （）

A 吵架

B 闷不吭声

C 向父母诉苦

D 采取某种行为发泄

5、你是否担心父母在外打工会出事？（）

A很担心 B有时担心 C不担心

6、你对父母外出打工的态度是？（）

A支持 B不支持 C无所谓D不表态

7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）

A孤单没人聊天 B生活没人照顾C学习没人知道监督D其他___________

8、平时你是否有零花钱? （）

A 有

B 没有

9、是否明白父母外出打工的原因? （）

A 明白

B 不明白

10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? ( )

A 想

B 不想

11、你多久和父母联系一次? （）

A 平均一周一次

B 平均每月一次

C 不定时的经常联系

D 很少联系

12、你父母在外打工,多久回来一次? （）

农村留守儿童生存及发展状况调查问卷

农村留守儿童生存现状及教育状况调查问卷

县乡村

性别：1.男 2.女年龄：（周岁）

年级：

选择题：

一、你的父母都离开家乡了吗？

1.一方外出

2.双方外出

二、你的父母离开家乡去做什么？

1.经商

2.打工

3.其他

三、你和父母通过什么方式联系？

1.电话

2.书信

3.网络

4.其他

四、你大约多长时间与父母联系一次？

1.不定时经常联系

2.一周

3.半个月

4.一个月

5.一个月以上

6. 很少联系

7.不联系

六、你的父母多长时间回来一次？

1.半年以内

2.一年

3.一年以上

七、你平时去网吧上网吗？

1.经常去

2.偶尔去

3.从来不去

八、你每月的生活费大约有多少？

1.无

2. 50元以下

3. 50—100元

4. 100元以上

九、你现在的抚养人是谁？

1.单亲抚养

2.隔代抚养

3.寄养抚养

4.自我抚养

5.学校抚养

十、你知道抚养人的文化水平吗？

1.未上学

2.小学

3.初中

4.高中及以上

十一、你和抚养人交流有困难吗？

1.有

2.很少交流

3.没有

十二、你的抚养人对你有下列哪些行为？

1.溺爱

2.放任

3.惩罚

4.对抗、排斥、厌恶

5.冷漠、疏远

十三、平时你与抚养人有矛盾吗？

1.有

2.无

3.偶尔有

十四、生病时抚养人会及时带你去就医吗？

1.会

2.有时会

3.不会

十五、你有以下感觉吗？

1.无助感

2.被遗弃感

3.无用感

4.失落感

十六、你经常参加集体活动吗？

1.经常

2.偶尔

3.从不参加

十七、你是否有好朋友？

1.很多

2.很少

3.没有

十八、遇到困难你会怎么办？

1.求助父母

2.求助抚养人

3.求助教师（非抚养人）

4.求助同学或朋友

5.求助亲戚（非抚养人）

6.自己解决

十九、你的老师会找你谈话吗？

关于留守儿童问题的调查问卷

(家长卷)

尊敬的家长：

您好！这是一份关于留守儿童的调查问卷，您可以根据自己的情况如实填写，谢谢你对我们工作的支持。

1、您家里有几个孩子？（）

A.1

B.2

C.3

D.更多

2、您平均多长时间回家一次？（）

A.半年

B.一年

C.两年

D.更长时间

3、孩子在家由谁照顾？（）

A.自己的父母

B.其它亲戚

C.其它监护人

4、您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度？（）

A.一般

B.严重

C.很严重

5、您对留守儿童教育现状的满意程度（）

A.一般

B.满意

C.很满意

6、子女是否在正规学校接受教育（）

A.是

B.否

7、您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算？（）

A.有

B.没有

8、如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么？（）

A.费用

B.城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响

9、希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学（）

A.前者

B.后者

10、您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助？（问答题)

11、您认为留守儿童教育问题是什么？有何建议？

（学生卷）

亲爱的同学：

你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与!

一、选择

1、你家里外出打工情况？（）

A.父亲外出打工

B.母亲外出打工

C.父母都去打工

2、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( )

A.(外)祖父母

B.亲戚

C.其他人

D.自己住

3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )

A.经常有

B.偶尔有

C.几乎没有

D.从来没有

4、你父母在外打工,多久回来一次? ( )

关于农村留守儿童问题调查问卷（五篇）

第一篇：关于农村留守儿童问题调查问卷

1、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？

A很好

B一般

C落后

2、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？

A有，且很普遍

B 有

C几乎没有

D 不清楚

3、你所认识的人中有留守儿童么？

A有

B没有

C 不清楚

4、你平时经常有听到关于留守儿童的报道么？

A经常

B偶尔听到过

C几乎没有

5、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是

B否

C不知道

6、你认为在未来。留守儿童的增长趋势会是什么情况？A上升

B稳定

C 下降

7、留守儿童心理健康问题是父母的责任还是学校的责任？A父母

B 学校

C父母和学校

8、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是

A父母对儿童关注少

B留守儿童本身太调皮

C社会关注少

D农村家庭经济贫困落后

9、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意

B无所谓，看情况

C不乐意

10、你认为我们可以从哪些方面帮助他们

A物质

B精神

C学习

11、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是

B否

C无所谓

12、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）

A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业

B、教育设施与教育水平落后，学习条件差

C、亲情的缺失与空白

D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想

E、来自同学的骚扰、欺负

F、其他：

13、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？

A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学

B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康

C、引发社会治安问题

留守儿童怎样调查问卷问题

留守孩子怎样调查问卷问题

留守孩子是指由于父母长期外出务工等原因，生活在村落或城市的孩子。留守孩子的现状引起了社会的广泛关注，为了了解留守孩子的实际状况，设计一份调查问卷是分外必要的。下面将提供一些调查问卷问题的参考。

1. 你的年龄是多少岁？

- 选项：6岁以下、7-12岁、13-18岁、18岁以上

2. 你的性别是？

- 选项：男、女

3. 你的家庭成员有谁与你一起生活？

- 选项：父母、祖父母、叔叔/阿姨、其他亲戚、其他（请注明）

4. 你的父母是留守孩子吗？

- 选项：是、否

5. 父母外出工作的频率是？

- 选项：每天、每周几天、每月几天、其他（请注明）

6. 你每天的放学状况是？

- 选项：由家人接送、自己回家、在学校待到父母回来、其他（请注明）

7. 你的家里有几个兄弟姐妹？

- 选项：0个、1个、2个、3个及以上

8. 你在家里承担的家务活有哪些？

- 选项：做饭、洗衣、打扫卫生、照顾兄弟姐妹、其他（请注明）

9. 你与父母的沟通频率是？

- 选项：每天沟通、每周几次沟通、每月几次沟通、很少沟通

10. 你是否参与社交活动？

- 选项：是、否

11. 如参与社交活动，请列举一些你参与的活动。

- 空白文本框

12. 你期望父母多久回家一次？

- 选项：每天、每周、每月、其他（请注明）

13. 你对留守状态有何感受？

- 选项：无所谓、悲伤、渴望父母在身边、其他（请注明）

14. 你的进修效果如何？

- 选项：优秀、良好、一般、较差

15. 你平时的心情是？

- 选项：幸福、哀伤、焦虑、其他（请注明）

通过设计这些问题的调查问卷，我们可以了解留守孩子的家庭背景、进修状况、心理状况等。这些信息有助于我们更好地了解留守孩子的生活，援助他们解决存在的问题。同时，这些调查结果还可以为相关部门提供参考，制定更好的政策和措施，改善

农村留守儿童教育问题的问卷调查

关于农村留守儿童教育问题的问卷调查

城市化规模的飞速发展导致外出务工人员的急剧增多，“留守儿童”的教育问题也越来越引起

家长、学校、政府、社会等方方面面的高度重视。

此次我们以问卷的形式来对你们进行关于教育状况等的调查，请各位小朋友认真填写！谢谢。

你的性别是（）

A .男 B.女

你的年龄（）

A.0-6

B.7-9

C.10-13

D.14-16

家庭中出去务工的是（）

A.父亲

B.母亲

C.父母双亲

你对父母外出打工的态度是（）

A.支持，毕竟父母辛苦也是为了这个家

B.反对父母不在身边自小缺少完整的家庭

C.无所谓反正有亲人在身边

D.不发表意见

你觉得父母不在你身边对你最大的影响是什么？（）

A.孤单时没人聊天

B.日常生活没有得到很好的照顾

C.学习没有人更好的进行监督和指导

` D.其他方面

作为留守儿童，对你进行日常抚养和教育的是（）

A.母亲或者父亲一方

B.爷爷奶奶

C. 外公外婆

D.直系亲属或者

其他

对你进行监督和抚养的亲属所属土地的数量（）

A.很多

B.多

C.少

D.很少（包括没有土地者）

他们在完成农活后一般有多少时间会对你进行督促，引导和教育（）

A.经常

B.一般

C.不多

D.很少

他们对你督促和教育一般都是体现在哪些方面（）

A.文化知识上

B.日常生活上

C.行为方式上D。 .道德情感上

在学习上他们一般都是在什么时候对你进行监督和教育（）

A.早上

B.中午C。晚上 D.一般不监督主要靠自己

对你进行监督和教育者文化程度是（）

A.纯文盲

B.小学文化

C.初中文化

D.高中及以上

作为你自身而言，对它们所进行的监督和教育的看法是（）

A.他们都是为我好我很感激

留守儿童访谈调查问卷问题

留守儿童是指那些由于父母长期在外务工而与他们分离的儿童。他们需要面对许多独特的挑战和困境，如情感缺失、教育落后、心理健康问题等。为深入了解留守儿童的生活状况和需求，设计了以下访谈调查问题：

1. 你与父母的分离时间有多久了？你最初是如何应对的？

2. 你在日常生活中感到最大的困扰是什么？为什么会觉得困扰？

3. 你与父母之间的沟通方式是什么？他们经常给你打电话吗？你在电话中向他们倾诉心声吗？

4. 你有没有兄弟姐妹与你一起留守？你们之间有何互动？

5. 你曾经因为父母不在家而遇到过什么问题？这些问题是如何解决的？

6. 你在学校中有没有好朋友？你会向他们诉说你的心情吗？

7. 你在学习上感到困难吗？你是否能得到足够的学习支持？

8. 是否有老师或亲戚朋友会提供一些陪伴和关心？这对你来说有多重要？

9. 你在家中的责任有哪些？是否会为此感到压力？

10. 你觉得自己有没有被忽略或被遗忘的感觉？为什么？

这些问题旨在了解留守儿童在情感、教育和社交方面的困境及其应对方式。调查结果将为相关部门和组织提供重要的参考和

依据，以制定针对留守儿童的支持政策和项目。同时，通过与留守儿童进行访谈，我们也能够更好地了解和关心他们，为他们提供更好的帮助和支持。

对于任何一个留守儿童来说，他们的家庭始终是最温暖、最重要的依靠和精神支柱。我们希望能够促进家庭成员之间的沟通与联系，减少留守儿童的孤独感和焦虑感。同时，我们也应该加强社会的关爱和支持，为他们提供更多的心理咨询、教育帮助和机会，帮助他们健康成长，充分发展自身潜力。

关于农村留守儿童现状的调查问卷

关于农村留守儿童教育问题的调查问卷

1、你是独生子女吗？

A、是

B、否

2你生活的周围是否有留守儿童？

A、是

B、否

3、你的父母都外出打工了吗？

A、是

B、否

4、父母在外打工多久回来一次？

A、半年

B、一年

C、一年以上

5、你在家由谁照顾？

A、自己的父母

B、其他亲戚

C、其他监护人6、你和他们生活在一起平时是否由矛盾？A、经常有B、偶尔有C、从来没有7、和他们生活有矛盾时你怎样处理？

A、吵架

B、闷不吭声

C、向父母诉苦

D、采取某种行为发泄8、你和父母多久联系一次？

A、一周一次

B、一月一次

C、经常，不定时

D、很少9、父母在家时和父母交流有困难吗？

A、没有

B、有一点

C、无法交流

10、父母是否来学校询问你的成绩？

A、经常

B、偶然

C、从不

11、你对父母外出打工的态度？

A、支持

B、不支持

C、无所谓

12、你是否在正轨学校承受教育？

A、是

B、否

13、你是否喜欢上学吗？

A、是

B、否

13、你在学校成绩如何？

A、很好

B、中等

C、很差

15、你对研究的态度如何？

A、听老师话，十分刻苦

B、一般，不爱听老师话

C、不勉力，不爱听老师话16、平常研究上是否有艰巨？

A、是

B、否

17、如果遇到艰巨你会采取什么体式格局解决？A、求助老师B、求助同学C、自己解决18、你在学校是否主动结交新朋友？

A、是

B、否

19、你觉得老师同学对你的关心程度如何？A、很关心B、一般C、不关心

20、在课堂听课是你的精神集中吗？

A、非常集中

B、比较集中

C、不太集中

D、不能集中21、你的作业完成情况是？

A、很好

B、较好

C、拖拉抄袭

D、不完成22、你平时如果生病了会怎么办？

农村留守儿童教育问题调查问卷模板

农村留守儿童教育问题调查问卷此问卷不记姓名，请根据个人情况和感受如实填答，谢谢参与!

1.你的性别：

□男

□女

2.家里谁出去务工？

□父亲

□母亲

□父母双方

□其他

3.你父母在外打工多久回来一次？

□一个月

□半年

□一年

□一年以上

4•你多久和父母联系一次？

□平均一周一次

□平均每月一次

□不定时的经常联系

□很少联系

5.父母外出打工对你的影响有哪些？

□学习没人监督、辅导

□由于想念父母而分散精力

□并没有影响

□其他

6.家里现在谁照顾你？

□爷爷奶奶或外公外婆

□父母双方

□父亲或母亲

□其他亲戚

□和其他兄弟姐妹

□一个人

□其他

7.他们的主要责任是？

□照顾生活起居

□督促辅导学习

□负责人身安全

□进行思想品德教育

8.他们对你的管理或要求如何?

□很严格

□有点严格

□无所谓

□基本不管

9.你认为当今社会救死扶伤、见义勇为以及助人为乐:

□早已过时

口看到别人做很感动，自己不会去做

□不知道，没感觉

10.你现在的学习情况如何？

□成绩优异

□成绩良好

□成绩一般

□成绩较差

11.日常生活中，你的性格是怎样的？

□活泼开朗

□自卑内向

□高冷孤僻

□胆小懦弱

12.你有过逃课的现象吗？

□有过

□没有

13.你有过撒谎的行为吗？

□有过

□没有

14.你撒谎的次数多吗？（有过撒谎经历的回答）

□偶尔撒谎

□经常撒谎

15.在学校里与同学发生冲突，你会怎么办?

□争吵甚至动手

□控制情绪，冷静处理

□消极退让

16.你最崇拜的人是谁？

□民族英雄

□先进模范人物

□科学家

□明星

17.班级的活动你会积极参与并协助老师吗？

□每次都会积极参与

□感兴趣的参与

□没有兴趣，不关我的事

18.你经常感到自卑吗？

农村留守儿童问卷调查

农村留守儿童心理状况

亲爱的同学：

你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！

1、你的性别

A 男 B女

2、你平时和谁生活在一起

A祖父母B单亲C外祖父母D其他亲戚

3、父母不在身边的原因

A有一方打工 B双亲打工C父母离异D有一方去世

4、父亲的文化程度：

A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上

5、母亲的文化程度：

A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上

6、父亲在外务工时间：

A、1年以内

B、1-3年

C、3-5年

D、5年以上

7、母亲在外务工时间：

A、1年以内

B、1-3年

C、3-5年

D、5年以上

8、父母一般多长时间回来一次?

A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上

9、和外出父母联系方式：

A电话B书信C其他____________________

10、通常父母隔多久和你联系一次?

A一周以内 B 一周到一个月C不固定D不联系或很少联系

11、你多长时间没有见到父母了？

A一个月B近半年C一年多D两年以上

12、你希望父母多久和你联系一次?

A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓

13、是否想念外出打工的父母？

A经常想念B有时想念 C 不想或很少想

14、当你和你生活在一起的人发生矛盾时，你会

A闷声不吭B与他们吵架C打电话给父母D其他

15、你有心理话最想对谁说？

A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友

16、你最希望和谁住在一起？

A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D 亲戚E同学朋友

17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？

农村留守儿童心理健康问题问卷调查模板

农村留守儿童心理健康问题问卷调查

1.你的性别是：

A.男生

B.女生

2.你是几年级的学生？

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

G.初一

H.初二

I.初三

3.你是否是留守儿童?

A.是

B.不是

4.你或者你身边的留守儿童留守期间由谁照顾?

A.爷爷奶奶

B.外公外婆

C.其他亲戚

D.单亲

E.自我监护

F.住校

5.你或者你身边的留守儿童与父母的关系如何?

A.很好

B.一般

C.很少沟通

D.几乎不沟通

6.你或者你身边的留守儿童如何和父母联系？

A.电话

B.微信

C.不联系

7.你或你身边的留守儿童心情不好时怎么办?

A.跟父母诉说

B.跟老师诉说

C.跟同学朋友诉说

D.谁也不说,反正谁也不理解我

E.和关心自己的知心人诉说

8.你认为父母不在身边对留守儿童影响最大的是?

A.孤独

B.生活没人照顾

C.学习没人监督

D.有心事无处诉说

E.受同龄人欺辱

9.你或你身边的留守儿童的社会交往状况是怎样的？

A.同学关系满意

B.师生关系满意

C.无适应困难

D.有孤独感

E.经常参加集体活动

10.你或者你身边的留守儿童在学校的成绩一般如何?

A.很好

B.中等

C.较差

11.你或你身边的留守儿童对学习的态度如何?

A.听老师话，十分刻苦

B.一般

C.不认真，不听老师的话

12.你或你身边的留守儿童对生活态度如何?

A.充满希望

B.无聊

C.绝望

13.你或你身边的留守儿童现在是否存在以下的问题？

A.交流障碍

B.感到焦虑

C.嫉妒心强

D.性格乐观

E.自我评价过低

F.心理自卑

G.悲观失望

14.在与他人的交往中你认为留守儿童会?

A.被他人嘲笑捉弄

B.内心自卑，不敢与他人正常交往啊

留守儿童问卷调查表与分析

（一）问卷

1. 你爸妈外出务工多长时间了？

（1）一年（2）二年（3）三年（4）更长时间

2. 爸妈外出务工，你和谁生活在一起？

（1）爷爷奶奶（2）外公外婆（3）寄宿学校（4）其它

3. 爸妈不在身边，生活上有什么变化？

（1）没有变化（2）更自由了（3）现在过得更好（4）爸妈更体贴4. 爸妈不在家，你是否感觉安全？

（1）不安全（2）安全（3）在不在都一样

5. 爸妈不在身边，对你的学习有什么影响？

（1）没有影响（2）我进步了（3）我退步了

6. 爸妈不在身边，你的行为习惯有什么改变？

（1）没有改变(2) 更加懂事了（3）缺点又增加了

7. 爸妈不在身边，你有心事向谁诉说？

（1）家人（2）老师（3）小朋友（4）其他方式

8 你对爸妈满意吗？

（1）满意（2）不满意（3）无所谓

9 你想爸妈了，会怎么做？

（1）打电话或写信（2）不作声偷偷哭泣（3）从来不想

11. 你希望和谁一起生活？为什么？

（二）、针对以上调查情况进行分析：

家庭是孩子成长的摇篮，是孩子接受教育的第一所学校，父母是孩子的第一任老师，家庭教育非常重要。可是通过调查我发现，本班有九名学生跟随祖父母或外祖父母生活，他们年龄最高的八十多岁，年轻的也六十左右；两名随姑姑生活，一名随舅舅生活。由此可以看出，对留守儿童的教育主要存在监护不力，教育方法不得当等，导致留守儿童生活、学习、心理等出现一系列障碍。

1. 父母外出四年的有两人，三年的有六人，一年的有四人。

2. 留守儿童因为缺失应有的亲情与教育，权益得不到及时的保障，心理问题增大，道德品行出现偏差，行为习惯存在问题。

农村“留守儿童”状况调查问卷

农村留守儿童状况调查问卷

亲爱的同学：

你好，为了更好的掌握农村“留守儿童”的自然状况，我们在此进行这次问卷调查。恳请各位同学认真地回答我们所列的问题，就你的个人情况和感受如实填答。你的意见相当宝贵，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密。衷心的感谢各位同学的合作！

（注：请在每道题后的（）内写上你认为最合适答案的序号，如果备选答案中没有你认为最合适的选项，可以选择相近的答案。）

学校：班级：性别：年龄：

1、你的家中一共有几口人（）

A、3口

B、4口

C、5口、

D、5口以上

2、请根据你的情况选择（）

A、爸爸外出打工

B、妈妈外出打工

C、爸爸妈妈都外出打工

D、没有人外出打工

3、你的父母在什么地方打工（有家长外出打工的同学请回答）（）

A、本县内

B、外县

C、外省、市

D、不太清楚

4、你现在和谁生活在一起（）

A、爸爸妈妈

B、爸爸

C、妈妈

D、爷爷奶奶

E、其他

5、你的家长回家频率大约为（有家长外出打工的同学请回答）（）

A、一个月一次或几次

B、几个月或半年左右一次

C、一年左右一次

D、一

年以上一次

6、父母与你联系时谈得最多的是(限选三项)：（）

A、学习问题

B、思想问题

C、情感问题

D、吃穿住日常生活问题

E、安全问题

G、其它

7、你每月的零花钱大约有多少？（）

A、无

B、50元以下

C、50—100元

D、100元以上

8、你每月的零花钱大多用来做什么？（）

A、买学习用品

B、买零食吃

C、自己攒起来

D、没什么零花钱

9、在外打工的父母（或一方）是否经常和班主任老师联系？( )

A、经常联系

B、偶尔联系

C、很少联系

D、从不联系

农村留守儿童家庭教育情况问卷调查模板

第一部分：基本信息

1.你现在读几年级

□一年级

□二年级

□三年级

□四年级

□五年级

□六年级

2.你的性别：

□男

□女

第二部分：监护人基本情况

3.你父母谁外出打工？

□父亲

□母亲

□都出去了

4.父母外出打工，你和谁一起生活?

□（外）祖父母

□亲戚

□自己或哥哥姐姐

□其他人：___________________ 5.你的监护人的年龄是多少？

□20到30岁

□30到40岁

□40到50岁

□50到60岁

□60岁以上

6•你的监护人的学历状况？

□未上过学

□小学

□初中

□高中

□大学

7•你的监护人是否辅导你功课？

□经常

□偶尔

□从来没有

8.你的监护人是否给你买学习用品？

□经常

□偶尔

□从来没有

9.你的监护人是否主动向老师了解你的学习情况?

□经常

□偶尔

□从来没有

10.你的监护人给你买的最多的是什么？

□书籍

□电子产品

□衣服

□零食

第三部分：留守儿童父母的沟通

I1你多久和父母联系一次？

□一天一次

□一周一次

□一月一次

□经常，不定时

□很少

12.你与父母一般通话时间是多久？

□10分钟以内

□10到20分钟

□半个小时以上

13.你和父母之间聊得最多的话题是什么？□学习成绩

□生活状况

□心理变化

□兴趣爱好

□人身安全

14.你父母与你沟通时的态度怎么样？

□很温和

□温和

□一般

□强硬

□很强硬

第四部分：父母外出对留守儿童的影响

15.你对父母外出打工的态度是？

□支持

□不支持

□无所谓

16.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？

□孤单没人聊天，感觉孤独害怕

□生活没人照顾，感觉被遗弃

□学习没人指导监督，感到无奈

17.父母外出打工对你学习是否有影响？