2毕CIN处理-CDC(2)改模板

CIN1处理原则
CIN1特点
• • • • 多为HPV一过性感染所致 60%病变可自然消退 30%病变持续存在 10%在2年内进展为CIN2，3
CIN1的处理原则
• 原则上无需治疗， 临床观察
• 细胞学HSIL、AGC等 经组织学诊断的CIN1 处理应慎重，尤其是 阴道镜检查不满意 者，，必要时需选择 宫颈诊断性锥切术
CKC——可能的后遗症
• 宫颈硬化、变形 • 宫颈管粘膜增生 • 宫颈管部分或完全粘连 • 妊娠相关病率高（早产、低体重儿、剖宫 产率等） • 选择前应严格掌握适应证
CKC——疗效
• 文献报道的复发率多数＜6%
宫颈环电切术LEEP /宫颈大环电切术LLETZ
宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ ——原理 • 采用高频电刀，由电极尖端产生3.8MHZ的 超高频（微波）电波，在接触身体的瞬间， 由组织本身产生阻抗，吸收此电波产生高 热，完成各种切割、止血
细胞学ASC-US、ASC-H或LSIL经组 织学诊断的CIN1处理原则
• • 阴道镜检查满意时无需治疗，临床随访 阴道镜检查不满意时应进一步明确宫颈管 内有无更高级别病变
细胞学HSIL、AGC-NOS等经组织 学诊断的CIN1处理原则
•
–
• •
细胞学HSIL、AGC-NOS等，因其隐藏着较 高比例的CIN2+/AIS，处理时应慎重
CIN治疗后相关并发症
• 短期：出血、感染、损伤等 • 长期：
– 宫颈管增生、硬化、粘连, 严重时导致宫颈管 闭锁，继发闭经等 – 对未来妊娠的不利影响
• 早产 • 胎膜早破 • 低出生体重儿等
宫颈锥切组织学诊断为AIS的 处理原则
AIS（宫颈原位腺癌）
• 1952年Hepler 等首次 描述
•
• •
多为HPV高危亚型持续感染所致
为宫颈癌前病变 10年内进展为宫颈浸润癌几率——20%左右
CIN2，3处理原则
• 必须治疗
CIN的治疗
CIN治疗方法
• 破坏性治疗
• 冷冻 • 激光 • 电凝等
• 切除性治疗
• 环形电切术LEEP或大环电切术LLETZ
• 冷刀锥切术CKC
• 激光锥切术等
治疗方案的选择原则
• 轻微的痉挛感 • 阴道分泌物增多，呈水样，约持续一月 • 少量的出血，持续约1 ～ 2周
宫颈破坏性治疗——后遗症
• 对未来妊娠可能的不利影响
– 早产 – 胎膜早破 – 低出生体重儿等
宫颈破坏性治疗——疗效
• 有效率约90% • 治疗后仍需长期随访
宫颈冷刀锥切术（CKC）
宫颈冷刀锥切术（CKC）——简介
AIS的临床处理原则
无生育要求者，建议行全子宫切除术
有保留生育愿望者，可在知情同意下行保守性 处理
• 切缘阳性/ECC提示有CIN或AIS——再次切除术，术 后6月再次评估 • 切缘阴性，长期随访
AIS保守治疗后随访
• 每6月联合细胞学、HPV-DNA高危亚型检测 、阴道镜、ECC再评估 • 长期随访
内容简介
• 组织学确诊的宫颈癌前病变的处理原则
– CIN1处理原则 – CIN2，3处理原则 – 宫颈锥切组织学诊断为AIS的处理原则
• 宫颈癌前病变治疗方法介绍
– 宫颈破坏性治疗 – 宫颈冷刀锥切术（CKC） – 宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ
组织学确诊的宫颈癌前病变的 处理原则
组织学确诊的宫颈癌前病变 的规范化处理
宫颈癌前病变
• 特指组织学确诊的宫颈上皮内瘤样病变及宫颈原 位腺癌（AIS） • CIN可分为3级：CIN1、CIN2、CIN3 • CIN分级也可采用两级分类：低等级CIN（相当于 CIN1）及高等级CIN（相当于CIN2，3） • 2006年ASCCP循征医学共识指南：CIN2，3为癌前 病变，应治疗 • 细胞学LSIL≠组织学CIN1 细胞学HSIL≠组织学CIN2，3
宫颈环电切术LEEP
宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ —— 优点
• • • • • • • 操作简单 可不需麻醉在门诊完成 术中及术后并发症相对少 花费少性价比高等 可获得不影响病理检查的相对完好的组织标本 具有再诊断功能 目前被广泛用于宫颈病变的诊断和治疗
LEEP/LLETZ诊断性锥切术指证
• 宫颈细胞学HSIL、阴道镜检查提示HSIL • ECC提示可疑宫颈管内病变 • 细胞学与阴道镜检查结果明显不符
LEEP/LLETZ治疗性锥切术指证
• 宫颈活检为CIN2,3 • 宫颈LEEP锥切术切缘阳性、CIN2,3持续存 在6月及以上
LEEP/LLETZ专用电极
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LEEP/LLETZ示意图
宫颈破坏性治疗——指征
• 病变全部局限于宫颈表面，未扩展至宫颈 管的CIN2，3
• 细胞学、阴道镜及病理检查无宫颈浸润癌 证据 • 未提示宫颈腺体非典型增生
宫颈破坏性治疗——禁忌证
• 阴道镜检查不满意 • 细胞学结果或阴道镜检查可疑癌 • CIN2，3治疗后病变持续存在或复发
宫颈破坏性治疗——副作用
治疗后随访
CIN治疗后均存在病变持续存在、复发、进
展为宫颈浸润癌风险 治疗后20年内宫颈浸润癌的发生率高于普 通人群，应强调长期随访
CIN2，3治疗后随访方案
• 间隔6月细胞学检查 • 或间隔6月细胞学+阴道镜检查 • 细胞学结果≥ASCUS——阴道镜检查+宫颈管 标本取材(宫颈管粘膜搔刮术（ECC）/宫颈 管毛刷细胞学) • 连续2次细胞学检查 阴性，回归每12月的 常规筛查，至少持续20年
阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性
观察 或诊断性锥切术
–
阴道镜检查不满意——诊断性锥切术
CIN1的随访
• • 目的：及时发现病情进展者或CIN2，3漏诊者 方案: – 6-12月重复细胞学检查 – 细胞学提示≥ASCUS，阴道镜检查 – 连续2次细胞学检查阴性，回归常规筛查
CIN2，3 处理原则
CIN2，3特点
• 治疗CIN的经典方法 • 优点：便于病变的全面病理评价 • 缺点：
– – – – 患者需住院治疗 需要麻醉 合并症发生率高 妊娠相关病率高（早产、低体重儿、剖宫产率等）
诊断性CKC指征
• 宫颈细胞学结果为宫颈管内膜AGC倾向瘤变 型/疑为宫颈管内膜腺癌AGC者 • 宫颈活检疑为宫颈浸润癌者
治疗性CKC指征
LEEP/LLETZ——副作用
• 分泌物增多呈水样 • 出血几率较宫颈破坏性治疗高，但中~重度 出血＜2% • 术后需使用抗生素预防生殖道感染 • 出现以下症状应及时就诊
– 分泌物多，有恶臭 – 阴道出血量多超过月经量 – 下腹严重疼痛
LEEP/LLETZ——后遗症
• 宫颈管粘膜增生外翻 • 宫颈管部分或完全粘连 • 对未来妊娠的不利影响
AIS保守治疗疗效
• 系统回顾诊断性切除术后AIS持续存在、复 发、浸润腺癌的几率为0-9%
• 切缘状况以及切除标本中宫颈管的状况是 预测病灶持续存在或复发的最有用临床指 标
宫颈癌前病变治疗方法介绍
宫颈破坏性治疗
宫颈破坏性治疗——简介
• 包括宫颈冷冻、激光、电凝治疗等。 • 操作简单，疗效明确 • 可用于阴道镜检查满意、病灶较小且位于 宫颈表面的CIN2，3治疗 • 术前须除外宫颈浸润癌 • 治疗前应充分告知其对未来妊娠的影响， 知情选择
• 根据CIN分级、年龄、生育要求、随诊条件、医 疗资源及治疗者的经验等决定
• 治疗应个性化
• 阴道镜检查满意
– 诊断性切除术 – 或破坏性治疗
• 阴道镜检查不满意——诊断性切除术 • 子宫全切术不应作为CIN的首选治疗——风险超过 受益
CIN治疗疗效
• 经系统回顾，各种治疗方法的疗效无明显
差异， 总失败率为5-15% • CIN2，3宫颈锥切术后切缘阳性或和宫颈管 标本存在CIN2,3病灶，术后病变持续存在或 复发的风险加大 • CIN病变持续存在或复发多发生在术后2年 内
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LEEP/LLETZ术后宫颈外观
Hale Waihona Puke LEEP/LLETZ——手术时机
• 月经干净３－７天 • 除外全身器质性疾病以及生殖系统急性炎 症。
LEEP/LLETZ——手术范围
• 全部宫颈转化区 • 一定深度的宫颈管
LEEP/LLETZ——注意事项
• 术中应彻底止血 • 术后标本的标注 • 术后病理与术前病理是否符合，切缘以及 宫颈管有无病变
• CIN2，3不除外宫颈微小浸润癌 • 宫颈原位腺癌（AIS）
CKC手术范围
• 切除宫颈全部转化区 • 切除大部分宫颈管
宫颈冷刀锥切术（CKC）示意图
摘自苏应宽等《妇产科手术彩色图谱》
宫颈冷刀锥切术（CKC）
CKC——副反应
• • • • 出血 感染 脏器损伤等 发生几率高于宫颈破坏性治疗或LEEP/LLETZ
• 极少见，但近年发病 率有上升趋势 • 宫颈腺癌的癌前病变 • 与HPV18的持续感染有 关(25-88%) • 50%合并有CIN2，3
CIN3合并AIS
AIS（宫颈原位腺癌）诊治难点
• 常规细胞学筛查敏感性低 • 病灶多位于宫颈管内，不在阴道镜检查范围内， 或阴道镜下改变很小
• 病灶常向宫颈管内深部延伸，很难通过手术完全 切除 • 病变区常呈多中心和跳跃，即使切除的标本边缘 无病变也不能证实病变已被完全切除 • 部分病理及临床医生对AIS认识不足，导致诊断或 处理延误或不彻底
– 早产 – 胎膜早破 – 低出生体重儿等
LEEP/LLETZ——后遗症
宫颈管部分粘连 宫颈管粘连
LEEP/LLETZ——疗效
• 文献报道为93.3% ～98%
• 病灶持续存在或复发多在手术后２年内