健康档案表格
居民健康档案表格
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
学生健康档案登记表
学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。
如您的健康状况有任何变化，请及时更新。
谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。
填写时请如实填写，并及时更新任何变化。
心理健康档案表格
山东青年政治学院学生心理健康档案
本人情况姓名性别民族
出生
年月学号宿舍号
本人
手机
家庭
电话
辅导员
姓名
辅导员
手机
年级、学院、专业、班级
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心
理
健
康
状
况（填“是/否”）
1、人格完整6、自我评价正确综
合
评
价
（用“√”
选择）
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间导致心理问题的主要原因心理问题治疗建议及方案注意:此表填写一定要如实。
健康档案调查表
健康档案调查表个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系
邮箱：
居住地址：
健康状况
身体状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列出已知的慢性疾病：
-
-
3. 过去一年内是否住院治疗过？（是/否）- 如果是，请解释原因：
- 住院时长：
4. 过去一年内是否接受过手术？（是/否）
- 如果是，请解释手术类型和原因：
5. 请列出目前正在使用或曾使用的药物，包括处方药和非处方药：
-
-
心理健康
1. 是否有心理健康问题？（是/否）
2. 如果是，请解释具体情况：
-
-
3. 过去一年内是否接受过心理咨询或治疗？（是/否）
- 如果是，请解释原因和治疗情况：
-
生活惯
1. 是否有吸烟或酗酒的惯？（是/否）
- 如果是，请解释具体情况和频率：
-
-
2. 是否经常进行体育锻炼？（是/否）
- 如果是，请解释运动项目和频率：
-
其他信息
请提供任何其他有关您健康状况的重要信息：
-
以上信息将被保密处理，仅用于健康档案记录，感谢您的配合和参与！
注意：以上调查表仅供参考，对于具体的个人健康状况和治疗建议，请咨询专业医生意见。
居民健康档案表格
居民健康档案表格(共37页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--附件2居民健康档案封面填表基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
健康档案表格
健康档案表格姓名。
编号：性别。
男 / 女出生日期。
年月日身份证号：民族：常住类型。
户籍 / 非户籍联系联系人姓名：联系人工作单位：职业。
工人 / 离退休者 / 专业技术人员 / 行政管理者 / 办事人员 / 军人 / 企业家 / 商业服务业员工 / 学生 / 其他文化程度。
文盲及半文盲 / 小学 / 初中 / 高中 / 中专 / 大专及以上 / 不详婚姻状况。
已婚 / 未婚 / 离婚 / 丧偶 / 分居医疗费用支付方式。
全公费 / 部分公费 / 城镇职工医疗保险 / 城镇居民医疗保险 / 商业医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助 / 全自费 / 其他过敏史：药物过敏史。
无 / 青霉素 / 磺胺 / 链霉素 / 其他暴露史。
无 / 化学品 / 毒物 / 射线既往疾病史：高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 恶性肿瘤 / 脑卒中 / COPD / 结核病 / 精神分裂症 / 肝炎 / 其他手术史。
无 / 有：名称1________时间________/名称2________时间________外伤史：输血史。
无 / 有：名称1________时间________/名称2________时间________家族史：高血压 / 糖尿病 / 冠心病 / 恶性肿瘤 / 过敏史 / 精神分裂症/ 结核病 / 肝炎 / 脑卒中 / 先天畸形 / 其他遗传病史。
无 / 有：疾病名称____________残疾情况：无残疾 / 听力残 / 言语残 / 肢体残 / 智力残 / 眼残 / 精神残残疾证号：表3.1 健康检查表年检日期：检查项目：1.头痛2.头晕3.心悸4.胸闷5.胸痛6.慢性咳嗽7.咳痰8.呼吸困难9.多饮10.多尿责任医生：姓名：编号：表3.2 生活方式及疾病用药情况表责任医生：检查项目：一般状况：症状：体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、手脚麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣。
健康档案基本信息记录 健康档案记录表格
健康档案基本信息记录健康档案记录表
格
健康档案基本信息记录
概述
健康档案基本信息记录的目的是为了维护个人的健康档案并提供必要的医疗辅助信息。
本记录表格旨在收集和整理个人的基本健康信息，并将其存储在统一的档案中，以便于医护人员在治疗和诊断时使用。
健康档案记录表格
以下是健康档案记录表格的基本要素：
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系
- 电子邮件：
基本身体信息
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 过敏史：
- 残疾情况：
疾病史
- 既往疾病：
- 家族病史：
用药情况
- 目前正在使用的药物：- 过去使用过的药物：
预防接种记录
- 预防接种情况记录：
体格检查
- 近期体格检查结果：
注意事项
- 个人信息应保密和隐私，限于医院和医护人员使用；
- 更新个人健康档案时应准确记录，确保信息的可靠性；
- 如有疑问或需要进一步了解个人健康情况，请咨询专业医生。
请注意，以上信息仅为健康档案基本信息记录的一般指引，实
际使用时请根据具体情况进行适当调整和补充。
> 提示：与医护人员配合，及时更新和维护个人健康档案，有
助于提供更优质的医疗服务和个人健康管理。
中学生心理健康档案表格
中学生心理健康档案表格个人信息
- 学生姓名：
- 学校：
- 年级：
- 班级：
- 性别：
- 出生日期：
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人：
- 紧急联系人
个人生活情况
- 是否有固定作息时间：
- 是否有充足的睡眠时间：
- 是否进行合理的饮食：
- 是否参加体育锻炼：
- 是否有规律的休闲娱乐活动：研究情况
- 是否认真完成学业：
- 是否有拖延症：
- 是否有研究压力：
- 是否参加课外辅导：
家庭状况
- 家庭氛围：
- 父母婚姻状况：
- 父母关爱程度：
- 家庭经济状况：
情绪健康
- 是否经常感到压力：
- 是否有焦虑症状：
- 是否有抑郁症状：
- 是否有发脾气的倾向：- 是否有封闭自己的倾向：
人际关系
- 是否有良好的朋友圈：- 是否有交流困难：
- 是否受欺凌：
健康惯
- 是否有良好的卫生惯：- 是否经常锻炼：
- 是否有烟酒等不良惯：- 是否有充足的休息时间：- 是否有去医院体检的惯：
其他问题
- 是否有其他可能影响心理健康的问题：
---
以上是中学生心理健康档案表格，请填写相关信息以便了解学生的心理健康状况，我们将根据所得信息提供相应的帮助和支持。
健康档案表格模板
健康档案表格模板一、个人基本信息姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他二、身体状况1. 身体测量体重：________ kg身高：________ cm体质指数（BMI）：________2. 健康状况是否有过敏症状：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有慢性疾病：是 / 否•如果是，请详细说明：是否在服用药物：是 / 否•如果是，请详细说明：3. 运动习惯每周运动时间：________ 小时每周运动频率：________ 次4. 饮食习惯是否吃早餐：是 / 否是否有特殊饮食需求：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有饮食记录习惯：是 / 否三、生活习惯1. 吸烟状况是否吸烟：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每天吸烟量：________ 支–开始吸烟年龄：________ 岁2. 饮酒状况是否饮酒：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每周饮酒频率：________ 次–每次饮酒量：________ ml 3. 睡眠状况每晚睡眠时间：________ 小时是否存在睡眠障碍：是 / 否四、心理健康是否存在心理问题：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–类型：________–是否正在接受心理咨询：是 / 否五、家族病史家族成员是否有以下疾病：•高血压：是 / 否•糖尿病：是 / 否•心脏病：是 / 否•癌症：是 / 否•其他疾病：是 / 否六、其他信息请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。
以上为健康档案表格模板，填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全面地了解您的健康状况，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
在每次就诊或体检时，请务必更新健康档案表格，以确保医疗服务的质量和安全。
家庭健康档案模板
家庭健康档案模板一、家庭成员基本信息。
1.1 姓名，（填写家庭成员姓名）。
1.2 性别，（填写家庭成员性别）。
1.3 出生日期，（填写家庭成员出生日期）。
1.4 职业，（填写家庭成员职业）。
1.5 血型，（填写家庭成员血型）。
1.6 身高，（填写家庭成员身高）。
1.7 体重，（填写家庭成员体重）。
1.8 过敏史，（填写家庭成员过敏史）。
二、家庭常备药品清单。
2.1 药品名称，（填写药品名称）。
2.2 用途，（填写药品用途）。
2.3 服用方法，（填写药品服用方法）。
2.4 储存位置，（填写药品储存位置）。
2.5 有效期，（填写药品有效期）。
三、家庭健康检查记录。
3.1 体检日期，（填写体检日期）。
3.2 体检项目，（填写体检项目）。
3.3 检查结果，（填写体检结果）。
3.4 医生建议，（填写医生建议）。
四、家庭饮食健康记录。
4.1 早餐，（填写家庭成员早餐偏好）。
4.2 午餐，（填写家庭成员午餐偏好）。
4.3 晚餐，（填写家庭成员晚餐偏好）。
4.4 饮食习惯，（填写家庭成员饮食习惯）。
4.5 饮食禁忌，（填写家庭成员饮食禁忌）。
五、家庭运动健康记录。
5.1 运动项目，（填写家庭成员喜爱的运动项目）。
5.2 运动频率，（填写家庭成员运动频率）。
5.3 运动时长，（填写家庭成员运动时长）。
5.4 运动效果，（填写家庭成员运动效果）。
六、家庭心理健康记录。
6.1 心理状态，（填写家庭成员心理状态）。
6.2 压力源，（填写家庭成员压力来源）。
6.3 应对方式，（填写家庭成员应对压力的方式）。
6.4 放松方式，（填写家庭成员放松的方式）。
七、家庭疾病史记录。
7.1 疾病名称，（填写家庭成员患病名称）。
7.2 治疗情况，（填写家庭成员疾病治疗情况）。
7.3 遗传病史，（填写家庭成员遗传病史）。
7.4 预防措施，（填写家庭成员疾病预防措施）。
八、家庭健康目标及计划。
8.1 健康目标，（填写家庭成员健康目标）。
8.2 实施计划，（填写家庭成员健康实施计划）。
居民健康档案各类表格
附件2居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附件4健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□附件8居民健康档案信息卡1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件21岁以内儿童健康检查记录表附件31～2岁儿童健康检查记录表附件43～6岁儿童健康检查记录表第1次产前随访服务记录表第2～5次产前随访服务记录表附件3产后访视记录表1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4产后42天健康检查记录表1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□附件1重性精神疾病患者个人信息补充表附件2重性精神疾病患者随访服务记录表。
居民健康档案表格模板
居民健康档案表格模板下面是一个居民健康档案表格的模板，你可以根据自己的需求进行调整和修改：居民健康档案表格姓名：_____________________性别：_____________________出生日期：__________________身份证号码：________________联系电话：__________________地址：_____________________主要健康问题或疾病史：_____________________________________________________过去一年内的医疗记录：日期就诊原因医生/医院备注______________________________________________________ ______________________________________________近期药物使用：药物名称剂量频率备注______________________________________________________ ______________________________________________过敏史：过敏原过敏反应备注______________________________________________________ ______________________________________________家族健康史：家族成员健康问题或疾病史备注______________________________________________________ ______________________________________________个人生活习惯：吸烟情况：_____________________饮酒情况：_____________________饮食习惯：_____________________运动情况：_____________________睡眠情况：_____________________其他关注事项：______________________________________________________ __请注意: 以上信息将被保密，仅供医务人员参考并提供适当的医疗建议这只是一个简单的模板，你可以根据具体情况添加更多的信息和分类。
职业健康档案表格一
工种
地点
车间
制图人
制图日期
主要生产工艺流程简介
年月
主要产品名称
主要产品年产量
其他产品名称
注：生产工艺流程图用方框标明工艺、装置设施名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业病危害因素名称及产生或存在部位
离开 本岗位年月
离岗时体检 时间及结果
备注
职业病危害因素岗位新上岗人员名单
车间
岗位
有害因素
姓名
性别
出生年月
上岗前培训 时间及结果
上岗前职业性 体检时间
有无发现 职业禁忌症
பைடு நூலகம்上岗时间
备注
接触职业病危害因素职工健康检查结果
检查时间
检查单位
危害因素
车间
工种
接触人数
应检人数
实检人数
检查结果
正常
疑似
确诊
禁忌症
其他疾患
职业病病例登记
编号
姓名
性别
出生年月
车间
工种
专业工龄
诊断病名
发病（诊断）日期
病情变化
死亡日期
诊断单位
预防性卫生监督（新、改、扩建、续建）项目登记
类别
建设项目 名称
主要职业病 危害因素
投资
建设工期
预评价报告 审核意见
审查设计意见
竣工验收意见
新建
改建
扩建
续建
（万兀）
-年~-年
年月
结论
年月
结论
年月
结论
职业病危害因素监测定点分布示意图
职工分布基本情况
年月
职工总数
接触职业病 危害职工总人数
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一般状况
体 温
℃
脉 搏
次/分
呼 吸
次/分
血 压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身 高
厘米
体 重
腰 围
厘米
视 力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听 力
1听见 2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）
确诊时间 年 月确证时间 年 月确诊时间 年 月
手术
1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________
外伤
1无 2有：名称1________时间________/名称2________时间________
输血
1无 2有：原因1________时间________/原因2________时间________
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法2
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法3
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法4
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物副作用
1无2有
1无2有
1无2有
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3副作用4并发症
1控制满意2控制不满意3副作用4并发症
饮酒量
平均每次饮酒____两
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒
生活方式
心理状况
1紧张2抑郁3焦虑4其他____
居住环境
家中煤火取暖
1否2是已有____年
家庭成员吸烟
1否2是
长期居住地
1城市2农村
姓名：编号
现有疾病管理效果及下次年检目标
年检日期
责任人
内容
检 查 项 目
现有疾病管理效果
高血压 □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
遗传病史
1无 2有：疾病名称____________
有无残疾
1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残
残疾证号____________
姓名：编号
健康管理年检表（ 年度）
健康检查表
年检日期
检查人
内容
检 查 项 目
症状
1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均匀2荤食为 3素食为 4嗜盐5嗜油 6嗜糖
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟
开始吸烟时间
____岁
戒烟时间
____岁
吸烟量
平均每天吸烟____ 支
饮酒史
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间____岁
开始饮酒时间
____岁
是否醉酒
1否2是
/支/天
/支/天
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
运动
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
次/分钟/次
饮食
心理调整
遵医行为
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
实验室检查
用药情况
服药值从性
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
1规律2间歇3不规律
药物名称1
用法1
每日次
每次mg
婚姻状况
1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居
医疗费用支付方式
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险
6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他___
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他____
既
往
史
疾病
1高血压 2糖尿病 3痛风4肝炎5其他_____
确诊时间 年 月确证时间 年 月确诊时间 年 月
糖尿病 □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
COPD □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
脑卒中 □
1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状
不良生活方式改善情况
运动
吸烟
饮酒
摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检目标
高血压
血压： / mmoHg
糖尿病
空腹血糖： mmol/L
（或）餐后血糖： mmol/L
不良生活
方式改善
目标：Βιβλιοθήκη 运动吸烟饮酒摄盐
饮食
心理状态
其他
下次年检日期
签名
健康档案信息卡正面
姓名
性别
出生日期
家庭健康档案编号
个人健康档案编号
血型
ABOAB
特殊血型
Rh阴性Rh阳性
高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 COPD
儿童哮喘 结核病 其他疾病_________________________
脏器功能
运动功能
1可顺利完成
2 无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）
皮肤、巩膜
1正常 2黄染 3苍白
淋巴结
1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他
姓名：编号：
生活方式及疾病用药情况表
年检日期
责任人
内容
检查项目
生活行为习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
过敏史
高血压患者随访表
姓名：编号
随访日期
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
症状：
1：头痛头晕2恶心呕吐
3眼花耳鸣4呼吸困难
5心悸胸闷6鼻子出血不止7
8下肢水肿
其他
其他
其他
体征
血压mmoHg
/mmHg
/mmHg
/mmHg
体重㎏
BMI
其他
生活方式指导
吸烟
/支/天
1控制满意2控制不满意3副作用4并发症
姓名：编号：
个人一般情况
姓名
性别
1男2女
出生日期
身份证号
工作单位
家庭电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍
民族
1汉族2少数民族____
血型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否 2是
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上
职业
1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者 5办事人员 6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____