健康档案表格
顾客健康档案表
顾客健康档案表小区：
日期：
门店：
顾客档案表
编号：会员卡号：编号：会员卡号：
姓名：年龄性别电话姓名：年龄性别电话医保类型：病史现健康状况医保类型：病史现健康状况
健康档案表格【范本模板】
姓名：编号：
个人一般情况
姓名：编号
健康管理年检表（年度)
姓名：编号：
生活方式及疾病用药情况表
姓名：编号
现有疾病管理效果及下次年检目标
健康档案信息卡正面
高血压患者随访表
姓名: 编号
居民健康档案及随访表格
居民健康档案封面
附件3
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗卫生机构：
医疗卫生机构名称会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单
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健康档案表格
健康档案表格
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
姓名：编号：—
个人一般情况
姓名：编号□□-□□□□□
健康管理年检表（年度）
表3.1 健康检查表
姓名：编号：—
生活方式及疾病用药情况表
姓名：编号：—
健康评价表
姓名：编号□□-□□□□□
现有疾病管理效果及下次年检目标
居民健康档案信息卡正面
孕产妇健康管理随访表
初筛分类表
高血压患者随访表
姓名：编号□□-□□□□□
居民健康档案健康体检表格
健康体检表
姓名：编号□□□ - □□□□□
体检日期年月日责任医生
内容检查项目
1无症状 2头痛 3头晕4心悸5胸闷6胸痛 7慢性咳嗽 8 咳痰 9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12体重下降 13 乏力 14关节肿痛15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛
状19 便秘 20腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23耳鸣 24 乳房胀痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/ 分钟
呼吸频率次/ 分钟血压左侧/mmHg 右侧/mmHg
身高cm体重kg
腰围cm 体质指数
Kg/m2
一（ BMI）
般老年人健康状态自
1满意 2基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5不满意□状我评估 *
况老年人生活自理 1 可自理（ 0～3 分）2轻度依赖（ 4～8 分）
□能力自我评估 * 3 中度依赖（9～18 分 )4不能够自理（≥19 分）
老年人 1 粗筛阴性
□认知功能 * 2 粗筛阳性，简单智力状态检查，总分
老年人 1 粗筛阴性□
感情状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率 1 每天2每周一次以上3有时4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年
锻炼方式
饮食习惯 1 荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况 1 从不吸烟 2 已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支
开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁
生
饮酒频率 1 从不2有时3经常 4 每天□活
日饮酒量平均两
方
饮酒情况可否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式
开始饮酒年龄岁近一年内可否曾醉酒1是2否□
健康档案表格模板
健康档案表格模板
一、个人基本信息
姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他
二、身体状况
1. 身体测量
体重：________ kg
身高：________ cm
体质指数（BMI）：________
2. 健康状况
是否有过敏症状：是 / 否
•如果是，请详细说明：是否有慢性疾病：是 / 否
•如果是，请详细说明：是否在服用药物：是 / 否
•如果是，请详细说明：3. 运动习惯
每周运动时间：________ 小时
每周运动频率：________ 次
4. 饮食习惯
是否吃早餐：是 / 否
是否有特殊饮食需求：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有饮食记录习惯：是 / 否
三、生活习惯
1. 吸烟状况
是否吸烟：是 / 否
•如果是，请填写以下信息：
–每天吸烟量：________ 支
–开始吸烟年龄：________ 岁2. 饮酒状况
是否饮酒：是 / 否
•如果是，请填写以下信息：
–每周饮酒频率：________ 次
–每次饮酒量：________ ml 3. 睡眠状况
每晚睡眠时间：________ 小时
是否存在睡眠障碍：是 / 否
四、心理健康
是否存在心理问题：是 / 否
•如果是，请填写以下信息：
–类型：________
–是否正在接受心理咨询：是 / 否
五、家族病史
家族成员是否有以下疾病：
•高血压：是 / 否
•糖尿病：是 / 否
•心脏病：是 / 否
•癌症：是 / 否
•其他疾病：是 / 否
六、其他信息
请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。
以上为健康档案表格模板，填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全
员工职业健康监护档案表格填写
员工职业健康监护档案表格填写
员工职业健康监护档案表格是一种重要的资料，对于公司的劳动力管理以及员工的健康状况监测具有重要的作用。下面就员工职业健康监护档案表格的填写进行详细的解析。
表格名称：员工职业健康监护档案表格
填表单位：人力资源部门
填表人员：员工聘用管理负责人、企业职业保健医师、公共卫生专家等
表格用途：记录员工的健康档案、职业病危害因素接触史以及职业卫生监测情况等
表格格式：
员工姓名性别年龄编号是否作业工人职业病危害因素接触史职业病前症状职业卫生监测情况备注
填写说明：
1. 员工姓名：填写员工真实姓名。
2. 性别：填写员工的性别。
3. 年龄：填写员工的实际年龄。
4. 编号：为员工分配的唯一标识号。
5. 是否作业工人：填写员工是否从事作业工作。
6. 职业病危害因素接触史：填写员工工作所涉及的职业危害因素，包括化学危害、物理危害、生物危害、放射性危害等。
7. 职业病前症状：填写员工的职业病相关症状，包括呼吸系统症状、消化系统症状、皮肤症状、神经系统症状等。
8. 职业卫生监测情况：填写员工职业健康监测记录，包括职业卫生检查、职业病病例记录、职业危害因素监测等。
9. 备注：其他需要注明的事项。
填表流程：
1. 首先在员工入职时建立员工职业健康监护档案，并按时更新档案内容。
2. 针对员工从事的具体工作，进行职业病危害因素评估，记录员工职业病危害因素接触史。
3. 针对员工从事的具体工作，进行职业健康监测，包括职业卫生检查、职业病病例记录等。
4. 基于职业健康监测数据，评估员工职业健康状况，制定职业健康管理计划，并将评估结果填入员工职业健康监护档案表格相应的栏目里。
幼儿园健康档案表格
在籍幼儿数
Leabharlann Baidu
幼儿园幼儿健康档案
班主任 体检单位
参加体检 幼儿数
体检比例
幼儿健康状态 分析
补检幼儿数
补检时间
补检幼儿健康 状态分析
备注
健康档案表格.docx
姓名：编号：—
个人一般情况
姓名性别 1 男 2 女出生日期身份证号工作单位
家庭电话联系人姓名联系人电话
常住类型1 户籍 2 非户籍
民族1汉族 2少数民族 ____
1 A 型
2 B 型
3 O 型
4 AB 型 /RH 阴性： 1 否 2是
血型
/
1 文盲及半文盲
2 小学
3 初中
4 高中
5 中专
6 大专及以上
文化程度
7 不详
1 工人
2 离退休者
3 专业技术人员
4 行政管理者
5 办事人员
职业
6 军人
7 企业家
8 商业服务业员工
9 学生10 其他 ____
婚姻状况
1 已婚
2 未婚
3 离婚
4 丧偶 5分居
1 全公费
2 部分公费
3 城镇职工医疗保险
4 城镇居民医疗保医疗费用支付
险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗7 贫困救助8全自费9方式
其他 ___//药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 ____/ //暴露史 1 无有： 2化学品 ____ 3毒物 ____ 4 射线 ____
1 高血压
2 糖尿病
3 冠心病
4 恶性肿瘤
5 脑卒中6COPD7 结核病8 精既
神分裂症9 肝炎 1 0其他 _____
往疾病
确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月
史
确诊时间年月 /确证时间年月/确诊时间年月
手术 1 无 2 有：名称 1________时间 ________/名称 2________时间 ________
外伤 1 无 2 有：名称1________时间 ________/名称 2________时间 ________
输血 1 无 2 有：原因 1________时间 ________/原因 2________时间 ________