鼻内镜下泪囊鼻腔造口术29例临床分析

鼻内镜下泪囊鼻腔造口术29例临床分析

目的：分析鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎的手术方法和治疗效果。方法：回顾性分析29例（30眼）施行鼻内镜下泪囊鼻腔造口术的慢性泪囊炎患者的临床资料。术中借助枪状镊定位泪囊，做12 cm×12 mm大小的骨窗，行尽量大的泪囊内侧壁黏膜瓣，并使用可吸收止血纱块固定黏膜瓣。结果：术后至少随访6个月，治愈23眼（76.7%），有效4眼（13.3%），无效3眼（10.0%），总有效率90.0%。结论：鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎是一种创伤小、效果好、操作容易、安全性高且不影响美容的方法。

标签：内窥镜检查；泪囊鼻腔造口术；泪囊炎

慢性泪囊炎是眼科的常见疾病，主要表现为溢泪，部分患者需手术治疗，以往经典手术方式为鼻外径路泪囊鼻腔吻合术，此术式需切开外鼻皮肤，遗留瘢痕，影响美容，且可能损伤内眦韧带导致泪泵功能障碍影响手术效果。1989年McDonogh首先开展了经鼻内镜泪囊鼻腔造口术，并取得成功，该术式无需外鼻切口，无损伤内眦韧带的弊病，操作容易，效果好，可同时处理影响泪道功能的鼻腔及鼻窦疾病。此后不断有学者改良手术方法，使该术式成为近年来外科治疗慢性泪囊炎的主要术式。笔者所在医院耳鼻咽喉科自2009年开展该术式以来，已成功为29例（30眼）慢性泪囊炎患者实施手术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共29例，男10例，女19例；左眼15例，右眼13例，双眼1例；年龄31～63岁，平均45岁；所有病例术前均在眼科诊断为慢性泪囊炎，多次行泪道冲洗、抗生素滴眼液滴眼等保守治疗无效，考虑泪小管无阻塞，均未手术治疗；到笔者所在科室后行鼻内镜检查，发现伴鼻中隔偏曲2例，均无伴鼻窦炎、鼻息肉疾病，经下泪小点注入泛影葡胺后行X线片或CT扫描检查示泪囊显影。

1.2 手术方法

（1）全身麻醉后，用含1‰肾上腺素原液的棉片收缩鼻腔黏膜1次，于鼻腔外侧壁，以钩突为后界，于中鼻甲附着处前端的前方做蒂在上方的黏骨膜瓣，大小约15 mm×15 mm，将黏骨膜瓣向上翻并妥善保护，暴露上颌骨额突和泪骨前部骨质。（2）用咬骨钳经泪颌缝刺入，向前咬除上颌骨额突，再用金刚石磨钻向后磨除泪骨前部，并扩大骨窗达12 mm×12 mm，如无鼻丘气房的存在，此时已暴露了泪囊内侧壁，如有鼻丘气房，则需用电钻继续向外磨除鼻丘气房外侧壁的下部方可暴露泪囊。（3）用泪小点扩张器扩张下泪小点开口，经下泪小点导入泪道探针，并向内顶起泪囊内侧壁，用钩刀尽量靠骨窗的前缘切开泪囊内侧壁，并将黏膜瓣向后翻向中鼻道，经下泪小点用生理盐水冲洗泪囊。（4）修剪泪囊内侧壁黏膜瓣，使其与钩突黏膜切缘相贴，并用数块修剪过的可吸收止血纱块固定；

用剪成尖锥状的膨胀止血棉填塞于泪囊腔以扩张泪囊；修剪合适大小鼻腔外侧壁黏骨膜瓣，并将其覆盖于裸露的上颌骨额突骨质，手术结束。

1.3 术后治疗

术后7 d内每天用生理盐水或妥布霉素地塞米松滴眼液经下泪小点冲洗泪道，口服抗生素及黏液促排剂，氧氟沙星滴眼液滴眼；1周后鼻内镜下取出填塞泪囊的膨胀海绵，并处理可能移位的黏膜瓣，此后根据情况决定下一次鼻内镜复查时间；鼻用激素喷鼻腔1个月。

1.4 疗效判断标准

治愈：鼻内镜下检查泪囊造口宽敞，造口周已上皮化，患者溢泪症状消失，泪道冲洗通畅。好转：鼻内镜下检查泪囊造口存在，但狭窄，患者溢泪症状较术前改善，泪道冲洗通畅或加压后通畅。无效：鼻内镜下检查泪囊造口闭锁，患者溢泪症状较术前无改善，泪道冲洗不通畅或加压后仍不通。总有效率=治愈北+好转率。

2 结果

所有病例均顺利完成手术。术后至少随访6个月，治愈23眼（76.6%），好转4眼（13.3%），无效3眼（10.0%），总有效率90.0%，其中无效的3眼均为小泪囊的病例。术后无眶周青紫，无鼻腔粘连。

3 讨论

鼻内镜下泪囊鼻腔造口术自1989年在全世界开展至今已有25年了，术中能否准确定位泪囊、所开骨窗的大小和术后造口是否被瘢痕闭锁是影响手术效果最重要的几个因素[1-2]。因此，如何解决上述几个问题，成为提高手术有效率的关键。

3.1 泪囊的定位

泪囊的定位方法有多种：（1）为用枪状镊定位法，将枪状镊一臂的尖端置于鼻外眼内眦部，在鼻内的另一臂的尖端处即为泪囊内侧壁的中点；（2）张速勤等[3]的研究发现，泪囊大部分（2/3）位于中鼻甲腋上方，小部分（1/3）位于中鼻甲腋下方，据此提出以中鼻甲腋前上2 mm为手术造口中心点，上界为中鼻甲腋前上8 mm，下界为腋前下4 mm；（3）眼内光导纤维法，黄阳等[4]提出以眼内光导纤维作为探针，从下泪小点进入，当光导纤维达到泪囊时，可在鼻腔外侧壁看见的光斑即为泪囊在鼻腔外侧壁的投影。笔者在本研究中采取前两种方法，均能准确定位泪囊，不需要借眼内光导纤维辅助。

骨窗造口的大小。李源等[5]认为骨窗尽可能大，至少12 mm×10 mm。但笔者认为过大的造口必会造成大的创面，导致术后难以完成上皮化，导致造口狭窄

或闭锁，因此，只要位置准确，造口大小合适即可，更重要的是术后如何保持造口的通畅，使泪囊炎症早日消退，术腔早日上皮化。本组病例骨窗造口大小12 mm×12 mm，均取得了良好的治疗效果。

3.2 术中黏膜瓣的处理

和鼻窦炎手术一样，黏膜缺失过多意味着大范围骨质裸露，将导致严重的去黏膜化反应，无法完成上皮化，代之以瘢痕组织修复，导致手术失败，因此对黏膜的保留是手术成功的重要环节之一。李源等[5]建议同时做鼻腔外侧壁黏骨膜瓣及泪囊壁黏膜瓣共2个黏膜瓣从而最大限度保留黏膜、提高手术治愈率。在本研究中亦按周兵建议的方法手术，全部妥善保留了泪囊壁黏膜瓣，11例病例因术中操作问题未能较好地保留鼻腔外侧壁黏骨膜瓣，而这11例病例术后均治愈，因此，笔者认为泪囊壁黏膜瓣对手术成功较鼻腔外侧壁黏骨膜瓣更为重要。泪囊大小对手术效果的影响。王婷婷等[6]提出以中鼻甲前端附着处起始部分平面的泪囊横径大小分类：5 mm者为大泪囊腔。泪囊腔大，意味着术中得到的造口面积较大，术后更不容易重新闭锁。本组病例中无效的两眼均为小泪囊。时文杰等[7]也认为，泪囊腔大、上颌骨额突和泪骨骨壁薄的病例手术操作比较容易，术后更不容易发生造口闭锁的情况。

3.3 术后的治疗

术后治疗的目的是保持造口的通畅和宽敞，直至造口上皮化，这些治疗对于是否能取得理想的手术效果十分重要。笔者将其总结为几点：（1）术后1周内，每天用生理盐水行泪道冲洗1～2次，如果对于小泪囊及炎症较重的泪囊，可加用地塞米松注射液或用妥布霉素地塞米松滴眼液冲洗；每天用氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d；（2）术后1周时于鼻内镜下拔除填塞泪囊的膨胀海绵，并清理鼻腔，对移位的黏膜瓣予重新复位，之后根据情况决定下一次的鼻内镜复查时间，总共复查时间至少半年；（3）术后1个月内用鼻用激素喷鼻，2次/d，有利于减少囊泡的形成，减轻水肿，加速创面的上皮化，注意嘱咐患者向外上方喷使较多的药物直达泪囊。

3.4 术中是否需置管

周兵等[8]的研究中未行泪小管置管，达到了94.9%～97.1%的有效率，但两文中均未对泪囊的大小进行描述。文献[9-10]的研究中，对小泪囊者，采用了置管法。黄阳等[4]的研究中对68例患者中的6例小泪囊和25例伴各种鼻腔、鼻窦疾病的患者选择性地行置管，并且于泪囊窝用胃管顶端长约0.5 cm的橡胶头固定并扩张，置管保留3～6个月以上，待造口上皮化后再拔除，有效地提高了治愈率。本组病例中无效的两例均为小泪囊，因此对于小泪囊或伴鼻腔、鼻窦疾病的患者，术中常规置管可能会提高治愈率。

术中是否需用银夹固定黏膜瓣。文献[4，10]的研究中采用银夹固定，有效率为90.00%～97.06%。而文献[8-9]的研究中未采用银夹固定，通过填塞材料来固定黏膜瓣，并注重术后鼻内镜下处理，有效率达91.96%～97.10%。本组病例