病历案的重要性1精品PPT课件

修正诊断、补充诊断
（在入院诊断的左侧书写）
是指经过对患者入院后一段时间的诊治、 观察、鉴别，进一步获得有关病因、病理、辅 助检查等资料，再经过综合分析后，对入院诊 断所做出的修正或补充诊断。修正诊断或补充 诊断应有医师签名并注明记录日期。相关内容 在病程中应记录修正或补充诊断的理由。
与入院诊断相同的诊断不必重复。
医师签名
书写住院记录的医师签名，并注明职 称，字迹清晰辨认，在入院诊断的下方签 名。
二、再次或多次住院记录内容 及书写要求
内容、格式及书写要求基本同住院记录。其特点有： ㈠ 主诉：记录本此住院的主要症状（或体征）及持续时间或 本次住院目的。
㈡ 现病史： ⑴ 本次住院与过去为同一系统疾病，要求首先对历次住院
1、患者安全 是医院工作永恒的主题，医疗质 量的保证，医院设施，医院管理等。
2、医务人员自身安全 加强自我保护意识：切 实、认真地做好医疗工作；病历书写必须遵循 的原则：客观、真实、准确、及时、完整。同 时应该做到做了的事必须记录，没做的不乱写； 做了的没记录，工作等于没做，该写的必须写 清楚，不该写的不写。
病历书写的基本要求
遵循“十个字”原则：客观、真实、准确、及时、完整。
书写规范、重点突出、充分体现病案的客观性、科学性、 “法律性”；文字工整、字迹清楚、表达准确；必须应 用医学术语，语句通顺，标点正确，无错别字，自造字， 不使用非国内、国际通用的中、英文缩写。绝不允许采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的事迹。修改时， 应当用双划线在需修改的错字或语句上，保持原纪录清 楚能辨认，修改后应签名病注明修改日期。
诊疗经过和疾病发展过程进行扼要的小结，包括各次住院时 的主要症状、体征、化验检查、诊断治疗、主要用药及效果， 新出现的情况（包括并发症等），住院期间未解决的问题， 出院时最后诊断（包括病理诊断），出院时病情及医嘱，然 后再书写本次入院的现病史。
⑵ 本次住院的疾病与过去住院完全无关，则在主 诉后直接写本次住院情况，把历次住院次数、日 期及简单经过写入既往史。曾在本院或他院主院 （或门诊）诊疗过的其他系统疾病（如高血压、 糖尿病等），本次住院仍需继续诊治的，应在现 病史内另起一行记述。
专科检查
根据专科需要记录专科检查情况
辅助检查
入院前所做的与本次疾病相关的主要检查 及结果，写明检查日期（外院注明名称）
入院诊断（在病历页面的右侧书写）
指书写病历的经治医师根据患者入院的病史、体格检 查、辅助检查等资料，归纳、分析所做出的诊断。要求 主次分明：
（1） 本科疾病在前，他科疾病在后。 （2） 主要疾病在前，次要疾病在后。 （3） 原发疾病在前，并发（继发）疾病在后。 （4） 急性疾病在前，慢性疾病在后。 （5）损伤、中毒性疾病在前，非此类疾病在后。 （6） 传染性疾病在前，非传染性疾病在后。 （7） 后遗症在前，原手术或疾病在后。 （8） 危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后。 （9） 医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的在前， 少的，短的在后。
24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24 小时内完成。
体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写 （1） 生命体征（身高、体重、专科酌情记录） （2） 一般情况：发育、营养、是否有慢性面容或
恶液质、体位、步态、姿势、表情，面色、神志、语 言情况、回答是否切题、查体是否合作等。
（3） 皮肤和粘膜 （4） 浅表淋巴结 （5） 头部及其器官
（6） 颈部 （7） 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） （8） 腹部 胸、腹部主要脏器，望、触、叩、听为重点 （9） 直肠、肛门 （10） 脊柱、四肢 （11） 神经系统（具体检查内容）
上级医师应负责下级医师书写病历的审改、签名确 认，有修改时遵循上述修改原则。
住院记录书写内容及基本要求
嘉峪关市医院 徐长德
一般情况(项目)：14项
㈠ 主诉：主要症状（体征或检查结果）+持续时 间或本次住院目的。
㈡ 现病史：应围绕主诉（与主诉相符）描述主要 疾病（或症状）的诱因（或原因）、发生、发 展、演变过程，诊疗经过，效果和目前状况； 伴随症状的出现时间、特点及演变过程。与主 要疾病相关或有鉴别诊断意义的重要阴性症状 （或体征）亦应描述。发病以来的精神、食欲、 食量、睡眠、大小便、体力和体重变化等。
㈣ 个人史：出生地，生长地等，有无疫区久居史， 有无烟酒嗜好及具体情况，有无野游（不洁性交） 史等。
㈤ 婚育（女性月经）史：是否结婚，结婚年龄， 配偶健康状况、孕产情况，有无子女及其健康状况， 女性月经情况：初潮年龄，经期/周期，末次月经 时间（或绝经年龄），月经量，颜色，有无痛经史， 白带等。
㈥ 家族史：直系亲属健康情况，有无传染性疾病、 遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病如高血压、糖尿 病、血液病、痛风、肿瘤、肥胖及精神病等。如有 死亡，应尽可能记录已故直系亲属的死亡原因。
⑶其他要求同住院记录。
（以上记录要求ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ24小时内完成）
三、24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时 内入出记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院原因、出院情况、出 院诊断、出院医嘱、医师签名等。如已写住院记 录者，可在住院记录后记述当天的病程及出院原 因，简单的出院记录。
（住院期间仍需诊疗的疾病，应另起一行书 写。）
㈢ 既往史：既往一般健康情况，疾病史，传染病 史、预防接种史、手术外伤及中毒史，输血史 （包括血液制品）何时、何医院、病因、输血次 数、输血量、反应等，药物、食物、接触物过敏 史、尤以以前过敏的药品名称、发生时间和症状， 长期用药（或成瘾药）名称，用量等。
24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内 完成。
四、24小时内入院死亡记录
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小 时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、 年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入 院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、 死亡原因、死亡诊断、医师签名等。如已写住 院记录者，可在住院记录或病程记录后书写死 亡记录。