昏厥昏迷猝死鉴别
昏迷鉴别诊断
上行激活性脑干网状结构
包括效应区背侧部分的细胞—网状巨胞核、 脑桥网状核、中脑网状核 其发出纤维上行，在中央灰质和红核之间 的被盖部形成两个密集的纤维束 1.被盖中央腹侧束投射到边缘系统在转而 到大脑皮质 2.被盖中央被侧束投射到丘脑非特异性核 团
上行网状激活系
丘脑非特异性核团
包括丘脑的腹侧前核、网状核、中央核、中线核、 内髓板核等 丘脑非特异性核团的活动对于大脑皮质的兴奋性 有极大的影响 用微电极刺激丘脑特异性核团（丘脑腹外核、腹 后核、枕核、膝状体核），大脑皮质感觉区神经 元通常只放电一次，增大刺激强度也不能使神经 元连续放电超过2~3次 刺激丘脑非特异性核团，无论刺激强度多大都不 能引起大脑皮质感觉区神经元放电，而是引起广 泛的两侧大脑皮质的募集式反应 刺激丘脑非特异性核团后再刺激丘脑特异性核团， 可引起大脑皮质神经元4~5次以上的放电。可见 其本身虽不能单独引起大脑皮质神经元的放电， 但可改变皮质的兴奋性，增强皮质的反应性
持续一个月以上的VS为持续性植物状 态（PVS），分为： ①完全性植物状 态（CVS）； ②不完全性植物状态 （IVS）；③过渡性或短暂性植物状态（TVS）
我国意识障碍专业组PVS评估量表
反应 肢体运动 无 刺激后运动 无目的随意活动 有目的随意活动 眼球运动 无 不持续眼球跟踪 持续眼球跟踪 有意注视 执行指令 无 微弱动作 偶能执行简单指令 能执行各种指令 评分 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 反应 进食 胃管营养 能吞咽液体 能吞咽稠食 能咀嚼 情感反应 无 偶流泪 能苦笑 正常情感反应 言语 无 能哼哼 能说单词 能说整句 评分 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
晕厥的临床鉴别诊断
晕厥的临床鉴别诊断晕厥：是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。
一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。
晕厥的病因及分类：1.反射性晕厥：多由于血管舒缩障碍导致。
1.1 血管迷走性晕厥（单纯性晕厥）：发病机制：由于各种刺激通过迷走神经介导反射，血管床扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。
病例特点：发作常常有明显的诱因（如疼痛，情绪紧张，恐惧，轻微出血，各种穿刺及小手术等）。
起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降，脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。
鉴别要点：询问发病是否有诱因，以及发作前是否有迷走神经张力增高，副交感神经兴奋症状。
1.2直立性低血压性晕厥病例特点：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生的晕厥。
鉴别要点:注意晕厥发作是否与体位改变有关。
1.3颈动脉窦综合征发病机制：由于颈动脉窦附近病变，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。
病例特点:刺激颈动脉窦可出现心脏抑制或单纯的血压降低等引起晕厥。
可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。
常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。
1.4排尿性晕厥病例特点：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续1-2min，自行苏醒，无后遗症。
1.5咳嗽性晕厥病例特点：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。
1.6吞咽性晕厥发病机制：由吞咽动作引起的晕厥。
在吞咽时食团依次通过口腔、咽和食管3个部位。
支配这些部位的神经有舌咽神经及迷走神经。
眩晕、晕厥、意识障碍
周围性眩晕病因与临床表现
内耳药物中毒：常由基甙类药物中毒性损害所致。水杨 酸制剂、奎宁、某些镇压静安眠药（氯丙嗪、哌替啶） 也可引起眩晕。多为渐进性伴耳鸣、听力减退，常先有 口周及四肢发麻等。药物中毒性眩晕恢复较慢，需数月 或数年之久，有时前庭功能呈永久性损害。
位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球 震颤，多娄不伴耳鸣及听力减退。可见于迷路和中枢病 变。
昏 迷（coma）
严重意识障碍 任何刺激不能唤醒 无自主活动
昏迷三阶段
、轻度昏迷：对疼痛刺激有躲避反应 或痛苦表情，反射存在，眼球可转动
、中度昏迷：剧烈刺激可有防御反 应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼 球无转动
、重度昏迷：全身肌肉松驰， 对各种刺激全无反应，深浅反射均消失， 生命体征不平稳
谵妄
时间 30分钟 讲授：何禹 参考：《诊断学》第7版 陈文彬 潘祥林主编
意识定义
是大脑高级神经中枢功能活动的综合表 现
是人对周围环境及自身状态的识别和察 觉能力
意识组成：觉醒和精神活动
觉醒状态:对外界及自身的认知状态（投射系功能） 内容（精神活动）:思维、情感、记忆、意志等 心理过程（皮层功能）
意识维持
迷路炎：由于中耳病变（胆脂瘤、炎症性肉芽组织 等）直接破坏迷路的骨壁引起，少数是炎症经血行 或淋巴扩散所致。
药物中毒：由于对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损 所致。
分类
周围性眩晕（耳性）：内耳前庭至前庭神经 颅外段之间的病变所引起的眩晕。
中枢性眩晕（脑性）：前庭神经颅内段、前 庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑病变所 引起的眩晕。
临床表现与发生机制
1、血管舒缩障碍 (2)颈动脉窦综合症
表现 发作性晕厥伴抽搐。 原因 颈动脉窦附近的病变。 诱因 手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧。 发生机制 颈动脉局部动脉硬化、动脉炎、淋巴结
晕厥鉴别诊断
晕厥鉴别诊断晕厥在临床比较常见为脑部全面性血流灌注不足所致有短暂的意识障碍需要和各种癫痫发作相鉴别血管迷走性晕厥前大多有情感刺激或疼痛刺激史或持久站立脱水出血或排尿咳嗽时出现直立性低血压晕厥大多突然起立时发生心源性晕厥多见于用力或奔跑时发作晕厥在发生前一般先有头昏胸闷黑蒙等症状意识和体力的恢复较缓慢而癫痫发作为突然发生恢复较快晕厥的鉴别诊断一）失神发作以意识障碍为主可伴有轻微阵挛成分无张力成分强直成分自动症或植物神经症状发作多比较频繁年龄较年轻发作前无情感刺激或疼痛刺激史或持久站立脱水出血或排尿咳嗽等诱因发作前无明显先兆发作过后恢复较快脑电图脑CT 等有助于诊断二）强直-阵挛发作以意识丧失和全身抽搐为特征临床上表现为所有的骨骼肌呈现持续性收缩上睑抬起眼球上窜喉部痉挛发出尖叫声口部先强张而后突闭可能咬破舌尖颈部和躯干先屈曲而后反张上肢自上抬后旋转变为内收前旋下肢自屈曲转变为强烈伸直10-20s 后在肢端出现细微的震颤震颤幅度逐渐增大并延及全身伴有心率增快血压升高汗唾液和支气管分泌增多瞳孔扩大等植物神经征象呼吸暂时中断皮肤自苍白转为发绀瞳孔对光反射和深浅反射消失；跖反射伸性约0.5-1min 后呼吸首先恢复伴口鼻喷出泡沫或血沫心率血压瞳孔等回至正常肌张力松驰；意识逐渐苏醒自发作开始至意识恢复约历时5-10min 醒后感到头痛全身酸痛和疲乏对抽搐全无记忆脑电图脑CT 等检查有异常容易与晕厥鉴别三）暂性脑缺血发作（TIA ）为脑局部血流灌注不足所致的短暂功能失常表现为突然发作的局灶性症状和体征大多持续数分钟至数小时大多在24h 内完全恢复可反复发作基底动脉系统的TIA 发作常见症状为眩晕眼震复视感觉和运动症状和体征少见的症状有过性记忆丧失幻觉行为异常的短暂意识丧失幻觉行为异常和短暂意识丧失以及跌倒发作TIA 常见于中老年患者；并有明显脑血管疾病征象容易与晕厥鉴别四）发作性睡病的猝倒发作发作性睡病是一种原因不明的睡眠障碍有几种不同的表现形式包括猝倒症睡瘫症入睡时幻觉和不可抗拒的睡意也称发作性睡病四联症起病年龄以10-20 岁为最多少数患者有脑炎或颅脑损伤史个别有家族史患者在醒时一般处于经常而波动的警醒状态之下在下午尤为明显嗜睡程度增加时即发生短暂睡眠大多患者在发作前先感到睡意加重也有少数自相对清醒状态突然陷入睡眠典型病例的发作可发生于各种活动中进食发言操作机器等每次发作持续数秒至数小时大多约十数分钟睡眠程度大都不深容易唤醒醒后一般感到暂时清晰一日可能发作数次猝倒症的表现是在强烈的情感刺激下例如喜悦发怒和惊奇尤其在欢笑时突然出现短暂的肌张力丧失轻微时产生膝部屈曲颈部前俯握拳不能面肌松弛严重时突然跌倒症状在情感消退后或患者被触及后消失一般持续约1-2min 意识始终清楚多数发作性睡病患者伴发猝倒发作常在起病后几年至数十年后发生二不同类型晕厥临床表现及鉴别诊断一）反射性晕厥1单纯性晕厥又称血管迷走性晕厥血管减压性晕厥临床上较多见晕厥前多有明显的诱因如疼痛高温神经紧张恐惧情绪激动通风不良空气污浊疲劳持续站立饥饿妊娠以及各种慢性疾病的后期晕厥前期历时较短一般为15-30s 如果在此期迅速立即平卧则前驱症状消失前驱症状多为头晕恶心苍白出汗等晕厥期的表现也为暂时性的历时一般为30s 到2-3min 表现为意识丧失面色苍白四肢软弱无力血压下降心率减慢而微弱瞳孔扩大对光反应消失应注意有无尿失禁肢体抽搐咬破舌头等晕厥后期症状可有短暂性的无力或头昏等一般恢复较快无明显后遗症状应注意与癫痫癔病及眩晕的鉴别癫痫发作时无明显的前驱症状发作时有意识丧失可有尿失禁肢体抽搐咬破舌头等脑电图及脑CT 或MRI 有异常发现癔病发作时多有明显的精神刺激因素发作持续时间长发作时无意识消失对周围的人与物有反应眩晕病前多无明显的诱因眩晕是一种运动幻觉或运动错觉患者感到外界环境或自身在旋转移动或摇晃是由前庭神经系统病变所引起2直立性低压性晕厥患者从卧位改变为直立位时血压迅速下降而导致脑血流量不足出现晕厥症状时叫做直立性低血压1）病因：病因不明目前认为可能的因素或学说有：01一种原发于中枢神经系统或周围植物神经系统的变性疾病导致中枢或周围植物神经系统的功能失调02 体内传导功能缺陷使去甲肾腺素的合成不足03儿茶酚胺的代谢障碍构成植物神经和锥体外系疾病的基础而多巴胺脱羧酶及高香草酸等也发现减少04下肢及内脏血管壁内的压力感受器反应失常因而发生站立时小动脉反射性收缩障碍及静脉回流下降2）病理表现：神经多系统变性及萎缩或植物神经节脊髓的侧角细胞脑干小脑皮质基底节的各核群内均有变性改变特别是壳核背侧部与黑质尾端蓝斑核下橄槛核背侧迷走神经核变华明显3）临床表现：多在中年后发病男性多于女性起病陷袭病程可从数月至数年长者可达10 年以上早期只有轻微的自主神经功能不全的症状以后缓慢进展可出现以下症状： 直立性低血压：当站立行走过久时可出现头晕视物模糊一过 性黑蒙甚至晕厥亦可发生猝倒发作突然心率无变化历时几 秒或者 1-2min 恢复患者卧位时血压正常也有高于正常者直4.0-6.7kPa (30-50)mmHg) 严重 者每当变换为直立性体位血压即迅速下降并发生晕厥发生 体位性低血压的原因可能是由于自主神经中枢的病变阻断 了压力感受器的反射弧而产生也有周围性自主神经功能的 失调O2自主神经症状：常见的为阳痿月经失调局部或全身发 汗异常括约肌障碍如尿频尿急尿潴留或失禁便秘或顽固腹 泻等体温波动或伴有 Horner 征晚期患者常有呼吸障碍甚至 呼吸骤停O3躯体神经症状：常有言语不清眼球震颤共济失调 等小脑体征；肌肉强硬静卡震颤活动少面具脸慌张步态等帕 金森样症状；腱反射亢进病理反射阳性等锥体束征其他还有 脑神经麻痹肌萎缩痴呆虹膜萎缩声音嘶哑等神经损害体征(4 )辅助检查：O1卧立立位血压通常下降幅度4.0-6.7kPa(30- 50mmHg O2膀胱测压无张力型O3脑脊液检 查正常O4肌电图可见散在纤颤及束颤电位下肢神经传导速 度减低O5头颅CT 常见小脑半球或蚓部及中脑桥脑萎缩第四 脑室扩大有些皮质萎缩及侧脑室增大5 )诊断：追问病史中可能有夜晚或白天于起床或久站后出晕厥史测卧位及直立位的血压下降幅度达4.0-6.7kPa(30-50mmHg) 以上有相应的临床症状者并能排 除药物等所导致的继发性血压降低另外常可伴有阳痿无汗 和膀胱直肠功能障碍或伴有锥体外系功能损害等3 排尿性晕厥 排尿性晕厥发生于排尿或排尿结束时引起反射性血压下降和晕厥最常发生在病者午夜醒来排尿时 清晨或午睡起来排尿时也可发生O1 立时血压显著下降下降幅度4颈动脉窦性晕厥又称颈动脉窦综合征是由于颈动脉受刺激颈动脉硬化或其邻近病变衣领过紧时发生如颈动脉窦附近有肿瘤炎症外伤受到牵拉或颈动脉窦受到外力的压迫等导致颈动脉窦性晕厥发作临床上可人为1 迷走型：有反射性窦性心动过缓或有房室传导阻滞；2 减压型：主要表现为血压显著下降；3 中枢型：主要表现为晕厥而血压和心率表现不明显在临床上做颈动脉窦加压实验时可使心率变慢或血压降低或引起晕厥发作5仰卧位低血压性晕厥主要见于孕妇后期腹腔内巨大肿瘤血栓性静脉炎下腔静脉内膈膜样阻塞及静脉原发性平滑肌瘤等主要表现为：仰卧时患者血压骤降心率加快及晕厥发作发生机理主要是因为肿物机械压迫下腔静脉使回心血液突然减少而怪致二)心源性晕厥心源性晕厥主要是由于心脏停搏严重的心律失常心肌缺血等导致心脏的排血量突然下降脑供血不足面致晕厥发作直立时发病无明显的先兆表现多提示心源性晕厥或直立性低血压性晕厥如果在仰卧位发病的晕厥多能提示为心源性晕厥心源性晕厥的主要原因为：1心律失常如阵发性心动过速见于风湿性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病肺源性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病及预激综合征等及心动过缓-过速综合征等2病态窦房结综合征及传导阻滞见于冠心病心肌炎心包炎肿瘤侵及心脏房间隔修补术后及有可能损伤窦房结的操作等；传导阻滞主要是完全性房室传导阻滞时或者应用能引起传导阻滞的药物时如利多卡因奎宁3-受体阻滞剂等3 心源性脑缺血综合征常见于心脏病患者如：冠心病先天性心脏病传导阻滞风湿性心脏病心肌炎迷走反射等4 先天性心脏病如法洛四联征肺动脉高压动脉导管未闭等以及原发性肺动脉高压和左心房黏液瘤及左心房血栓形成等均可导致心排出量突然减少急性脑血管供血不足而引起晕厥心电图心脏B 超心脏造影等检查多能明确诊断1 脑局部供血不足引起的晕厥高血压病妊娠高毒症以及肾小球肾炎等可能使血压突然上升患者突然头痛呕吐甚至晕厥发作全身押搐神经系统定位体征以及高颅压征候群等表现脑源性晕厥引起晕厥的时间一般较长脑血管狭窄的患者也可引起局部脑供血不足而导致晕厥发作当晕厥发作时因血压下降和血流量较慢而有导致脑血栓形成的可能2 脑组织本身病变导致的晕厥主要是影响了脑干血管运动中枢发作时间可较长预后不好主要见于：脑干肿瘤类症变性乃高位脊髓病变等3其他某些药物如镇静剂安定剂麻醉剂等可抑制中枢神经血管运动中枢导致晕厥发作四）其他由于引起晕厥的病因较多根据不同的诱因称为不同的晕厥如吞咽性晕厥各种脑血管疾病引起的脑局部供血不足怀晕厥神经组织本身病变颅内损伤引起晕厥等以及如过度换气性晕厥低血糖性晕厥严重贫血性晕厥哭泣性最厥等。
昏迷评分标准
昏迷评分标准昏迷是一种常见的急救情况，对于昏迷患者的评估和分级是非常重要的，它可以指导医护人员进行相应的治疗和护理。
昏迷评分标准是根据患者的意识状态、生命体征和神经系统功能来进行评估的，下面将详细介绍昏迷评分标准的相关内容。
一、格拉斯哥昏迷评分（GCS）。
格拉斯哥昏迷评分是一种常用的评估昏迷程度的方法，它通过评估患者的眼睛反应、言语反应和运动反应来确定患者的意识状态。
GCS评分的最高分为15分，最低分为3分，分数越低代表患者的昏迷程度越深。
1. 眼睛反应（E）。
眼睛反应共有4个级别，分别为，4分（自发睁眼）、3分（对语言刺激睁眼）、2分（对疼痛刺激睁眼）、1分（无眼睛反应）。
2. 言语反应（V）。
言语反应共有5个级别，分别为，5分（正常言语）、4分（混乱言语）、3分（单词语言）、2分（无语言）、1分（无言语反应）。
3. 运动反应（M）。
运动反应共有6个级别，分别为，6分（对命令性动作）、5分（对局部疼痛刺激作出适当动作）、4分（对全身疼痛刺激作出适当动作）、3分（强直性屈曲）、2分（肌阵挛）、1分（无运动反应）。
在评分时，分别对患者的眼睛反应、言语反应和运动反应进行评估，然后将三项评分相加即可得到患者的总分。
GCS评分可以帮助医护人员快速准确地评估患者的昏迷程度，指导后续的治疗和护理工作。
二、APACHE II评分。
APACHE II评分是一种用于评估重症患者病情严重程度和预后的方法，其中包括了昏迷患者的评分项目。
APACHE II评分包括12个生理指标和6个临床诊断指标，其中包括了GCS评分、年龄、慢性病情况等因素。
通过对这些指标的评估，可以得出患者的APACHEII评分，从而判断患者的病情严重程度和预后。
三、昏迷患者的护理。
对于昏迷患者的护理工作非常重要，护理人员需要密切观察患者的生命体征、意识状态和病情变化，及时采取相应的护理措施。
在护理昏迷患者时，需要特别注意保持呼吸道通畅、定期翻身、预防压疮、避免并发症等工作。
晕厥诊断与鉴别诊断
晕厥的定义 病理生理机制 常见病因 发生机制与临床表现
诊断
鉴别诊断
治疗（现场急救）
晕厥的定义
晕厥是发作性意识丧失伴姿势性张力丧失，系因脑
或脑干的普遍灌注不足所致。 晕厥是一种临床症候群。 是一种短暂的、自限性的意识丧失。 相对而言，起病急剧随后迅速自发地完全恢复。 通常情况下意识丧失无任何征兆，有时可有一些临 床先兆（如轻微头痛、恶心、出汗、乏力和视物模 糊）。 准确的持续时间很难确定，通常不超过20秒。
晕厥的诊断
三、辅助检查
2.电生理检查： 侵袭性电生理检查用于初始评估提示心律 失常性晕厥的诊断（病人包括器质性心脏病 伴心电图异常或晕厥伴心悸或有猝死家族 史）；当已确定心律失常是晕厥的病因后， 用于评估心律失常的确切特性；心脏疾患、 心律失常源性需接受治疗、高危险职业需排 除心脏源性晕厥。
晕厥的诊断
发生机制与临床表现
三、脑血管性晕厥
1.基底动脉供血不足：
通常发生于60岁以后，复视、眩晕、吞咽困难、 构音障碍、各种感觉和运动症状、跌倒发作和枕部 头痛等综合征提示弥漫性脑干缺血。典型发作起病 突然，时间短暂（数秒钟至数分钟），但如出现意 识丧失，恢复时间较长（30-60分钟或更长），不 伴脑干缺血的其பைடு நூலகம்症状极少由于基底动脉供血不足 引起。
晕厥常见的病因
一、反射性 血管迷走性 颈动脉窦过敏 二、条件性 排尿、排便、咳嗽性
晕厥常见的病因
三、直立性低血压 1.自主神经功能障碍 原发性自主神经功能障碍综合症（单纯性 自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴 有自主性功能障碍） 继发性自主神经功能障碍综合症（糖尿病 神经病变、淀粉样神经病变） 2.血容量减少 出血、腹泻、艾迪森病
晕厥的鉴别诊断
晕厥( 昏厥 )一.几个概念眩晕是多个系统发生病变时所引起的主观感觉障碍.晕厥是突然发生的、短暂的意识障碍,是由于大脑一时性广泛供血不足所致.昏迷是严重的意识障碍.二. 眩晕1. 旋转性眩晕或真性眩晕：病人感到周围景物向一定反向转动或自身的天旋地转;2. 眩晕：病人只有头昏、头重脚轻感而无旋转感统称眩晕。
眩晕常伴以客观的平衡障碍,如姿势不稳或躯体向一侧倾跌.眩晕与晕厥的主要区别是眩晕通常无意识障碍,但极为剧烈的眩晕发作偶有瞬感间意识丧失.三. 昏迷昏迷是严重的意识障碍.意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍. 多由于高级神经中枢功能活动 ( 意识、感觉和运动 )受损所引起.意识障碍可有不同程度的表现:1.嗜睡：患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回答和作出各种反应,但刺激去除后很快又再入睡.2.意识模糊：能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍3. 昏睡：患者处于熟睡状态,不易被唤醒,虽在强烈刺激下可被唤醒,但很快又再入睡.醒时答话含糊或答非所问.4.昏迷：是严重的意识障碍,表现为意识持续中断或完全丧失5.昏迷在程度上分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷三个阶段:①.轻度昏迷：也称浅昏迷,病人无自主运动,对声、光等刺激无反应,强烈的疼痛刺激可有痛苦表情、呻吟和下肢的防御反应.浅反射( 吞咽、角膜等 )存在. ②.中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反应,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝.③.深度昏迷：全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,深浅反射均消失.昏迷与晕厥的鉴别要点是昏迷意识丧失时间较长,不易迅速逆转.四. 晕厥晕厥的病因大致分为四类:①血管舒缩障碍：主要是血管抑制性晕厥以及直立性低血压所致的晕厥②心脏病③血管疾病④血液成分异常此四类晕厥中以血管抑制性晕厥最为常见,而心律失常所致的晕厥最为严重.❤血管舒缩障碍性晕厥血管舒缩障碍所致的晕厥有:(一) 血管抑制性晕厥(二) 直立性低血压(三) 颈动脉窦综合征(四) 排尿性晕厥(五) 仰卧位低血压综合征(六) 舌咽神经痛所致的晕厥(七) 咳嗽晕厥Ⅰ、血管抑制性晕厥又称单纯性晕厥.诊断要点:晕厥发作多有明显诱因,晕厥前有短暂的前驱症状;晕厥最常发生于直立位或坐位;晕厥时血压下降,心率减慢而微弱,面色苍白持续至晕厥后期;恢复较快,无明显后遗症; 多发生于体弱的年轻女性;发生血管抑制性晕厥的原因,可能是由于各种刺激 ( 疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血等,在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况更易发生 ) 通过迷走神经反射,引起短暂的身体血管床的扩张,外周血管阻力降低,回心血量减少,因而心输出量减少,血压下降,导致暂时性广泛性脑血流量减少所致Ⅱ、直立性低血压：直立性低血压所致的晕厥发生于病人采取直立位或持久站立时．１．生理性障碍长期站立的年轻人，孕妇及长期卧床的人骤然起立时．原因是下肢肌肉及静脉张力低，血液蓄积于下肢，回心血量减少，进而引起心输出量减少，收缩压下降，导致脑一时性供血不足所至．２，药物作用及交感神经截除术后氯丙嗪、胍乙啶、左旋多巴等药物或交感神经截除术后均可发生晕厥．可能是站立时血液循环的反射性调节发生障碍；干扰了在直立位置时维持正常血压与心输出量的交感性反应．３．某些全身性疾病多发性神经炎、高位脊髓损害、脊髓麻痹、糖尿病性神经病变、脑动脉硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良、血噗啉病等．４．特发性直立性低血压多发生在中年以上，男多于女．晕厥仅发生于直立体位而无其他诱因，前驱症状不明显，只有血压改变而心率变化不大，同时有阳痿、无汗症及膀胱直肠功能障碍．可能是中枢神经系统的原发性疾病．Ⅲ、颈动脉窦综合征由各种压迫颈动脉窦的动作如颈部突然转动，衣领过紧等均可诱发晕厥或伴有抽搐发作．正常情况下，颈动脉窦兴奋时，通过舌咽神经第一支至延髓循环中枢，使迷走神经兴奋，发生心率减慢 ( 5 次/分以下 )和血压下降（收缩压和舒张压均下降 10 mmHg 以下 );或兴奋从延髓扩散至大脑使血管收缩,借此调节躯体的血液循环. 颈动脉窦过敏时可引起晕厥发作.颈动脉窦过敏的原因常见是局部动脉硬化,其他如动脉炎、颈动脉窦周围的病变如淋巴结炎、淋巴结肿大、肿瘤、疤痕颈动脉窦综合征分三型:1.迷走型心率减慢 > 6 次/分,可用阿托品防止发作2.减压型收缩压或舒张压下降 > 10 mmHg。
晕厥的诊断及鉴别诊断
晕厥的诊断及鉴别诊断
心律失常性晕厥
• 窦房结功能异常 • 房室传导系统疾患 • 阵发性室上性和室性心动过速 • 遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综
合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右 室心肌病等） • 植入设备（起搏器、ICD）功能障碍 • 药物诱发的心律失常
晕厥的鉴别诊断
晕厥的诊断及鉴别诊断
晕厥的诊断及鉴别诊断
一、晕厥的定义
• 一过性广泛性脑供血不足所致的短 暂意识丧失状态(T-LOC)， •特点：发生迅速、一过性、自限且 完全恢复
晕厥的诊断及鉴别诊断
晕厥的诊断及鉴别诊断
晕厥的诊断及鉴别诊断
二、晕厥的分类
• 1.神经介导的反射性晕厥
– 血管迷走性晕厥 – 情境性晕厥 – 颈动脉窦性晕厥 – 不典型晕厥
四、辅助检查
直立位评价（卧立位试验）
• 可疑体位性低血压，平卧 和站立3 min后测量上臂 血压
• 阳性：症状性血压下降， 与基线值相比SBP下降 ≥20 mmHg，或DBP下降 ≥10 mmHg
• 可疑阳性：无症状性血压 下降，与基线值相比SBP 下降≥20 mmHg，或DBP下 降≥10 mmHg ，或收缩压 降至90 mmHg以下
超声心动图和其他影像学技术
• 明确结构性心脏疾病。 • 经食管超声心动图、CT和MRI检查，如
主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、 心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。
晕厥的诊断及鉴别诊断
心脏导管检查
• 对于可疑心肌缺血或梗 死的患者应行冠状动脉 造影，除外心肌缺血导 致的心律失常
晕厥的诊断及鉴别诊断
昏迷及相关概念的
二、觉醒与意识内容障碍 觉醒与意识内容障碍 人的意识活动包括“觉醒状态” 意识内容” 人的意识活动包括“觉醒状态” 和“意识内容” 两个方 所说的“觉醒状态” 面。所说的“觉醒状态” 是指机体对自身和周围环境的感知 并能做出准确反应的状态， 意识内容” 并能做出准确反应的状态，而“意识内容” 主要指机体的精 神活动，包含了思维、情感、知觉、记忆、 神活动，包含了思维、情感、知觉、记忆、意识活动等心理活 动过程，正处于清醒状态， 动过程，正处于清醒状态，当某些疾病的发生发展过程中影响 到脑上行激活系统的兴奋性或大脑皮层功能时即可出现不同的 觉醒和意识内容障碍。 觉醒和意识内容障碍。 （1）觉醒障碍的表现形式 ） 嗜睡：是一种病理性倦睡，表现为持续的、 ①嗜睡：是一种病理性倦睡，表现为持续的、延长的睡 眠状态 昏睡：是一种比嗜睡深但比昏迷浅的意识障碍， ②昏睡：是一种比嗜睡深但比昏迷浅的意识障碍，病人 呈深度睡眠状态 昏迷：是一种觉醒状态、意识内容， ③昏迷：是一种觉醒状态、意识内容，以及躯体运动均 完全丧失的极严重的意识障碍。 完全丧失的极严重的意识障碍。
电解质平衡紊乱及酸碱中毒： （4）水、电解质平衡紊乱及酸碱中毒：稀释性低 ） 钠血症、低氯性碱中毒。 钠血症、低氯性碱中毒。 （5）外因性中毒：工业毒物（如一氧化碳、甲醛） ）外因性中毒：工业毒物（如一氧化碳、甲醛） 中毒，农药、植物类（毒磨菇等）中毒，药物（ 中毒，农药、植物类（毒磨菇等）中毒，药物（如安眠 麻醉药、抗精神病药等）中毒，动物类（毒蛇、 药、麻醉药、抗精神病药等）中毒，动物类（毒蛇、海 豚等）中毒，酒精中毒。 豚等）中毒，酒精中毒。 、（热射病 （6）物理性及缺氧性损害：高温中暑、（热射病、 ）物理性及缺氧性损害：高温中暑、（热射病、 日射病）触电、淹溺、高山病。 日射病）触电、淹溺、高山病。
昏迷的诊断与鉴别诊断
昏迷的鉴别诊断
• 1.几种特殊类型的意识障碍 • （1）去大脑皮质状态：是由于双侧大脑皮质
发生弥漫性的严重损害所致。其特点是皮质与 脑干的功能出现分离现象：大脑皮质功能丧失， 对外界刺激无任何意识反应，不言不语；而脑 干各部分功能正常：患者眼睑开闭自如，长睁 眼凝视，痛觉灵敏，角膜与瞳孔对光反射均正 常。四肢肌张力增高，双上肢常屈曲，双下肢 伸直，大小便失禁，还可以出现吸吮反应及强 握反应，甚至伴有手足徐动、震颤、舞蹈样运 动等不随意运动。
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• ②眼底检查：颅脑损伤或颅内出血后12~24h
即可出现神经乳头水肿的变化。但严重的视乳 头水肿多数是由于较长时期颅内压增高的后果， 应考虑有脑肿瘤、脑脓肿等占位病变的可能。 如视网膜有广泛的渗出物、出血则应考虑有糖 尿病、尿毒症、高血压脑病等可能。玻璃体下 较大的或视网膜广泛的浅表出血通常见于蛛网 膜下腔出血。
安眠药、一氧化碳中毒等。 • （２）尿检异常，尿毒症，糖尿病等 • （３）休克状态：低血糖、心梗、肺栓塞、大
出血等 • （４）有黄疸，肝性脑病等。 • （５）有紫绀，肺性脑病等。 • （６）有高热，重症感染、中暑、甲状腺危象
等。 • （７）体温过低，休克、酒精中毒，粘膜性水
肿昏迷等。 • （８）头部外伤，脑震荡等。 • （９）其他：癫痫等。
心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死;脑血管阻力增加的高血压脑病、
高黏血症;血压降低的各种休克等。
•
C.低血糖：如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛
素注射过量及饥饿等。
•
⑤水、电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中
毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。
•
⑥物理性损害：如日射病、热射病、电击伤、溺水等。 16
学生晕倒急救措施
直性抽搐，面色由苍白转青紫再变红，可伴有咬舌、尿失禁。
二、判断晕厥原因
1.低血糖性晕厥
● 在清晨运动时学生出现晕厥时首先要询问学生是否吃过早餐，如果没有很容易造成低血糖性晕厥。 因空腹、早餐质量不好、偏食参加大运动量训练或比赛，会因血糖得不到补充，引起血糖含量降 低，出现低血糖反应，发作时心动过速，血压正常，多伴无力、出汗。学生出现低血糖时，应立 即把学生保持平卧或者脚高头低的姿势，可以从下肢做向心按摩，促进血液流向大脑，同时可以 按摩患者合谷穴或者人中穴，通过疼痛刺激唤醒病人，待患者醒后不要急于让患者起来，以免引 起进一步的晕倒，如神志清醒，可给予糖水、食物。吃糖5分钟内症状仍未改善，应再吃更多的 “糖”，10分钟内仍无改善，必须前往医院就诊，以免耽误病情！如果患者因低血糖引起意识障碍， 不能配合吞咽，不要强行喂服水及食物，以免引起误吸甚至气道梗阻。在保持患者呼吸通畅的同 时，及时拨打“120”，等待专业医护人员到场开通血管，经静脉补充葡萄糖
● 如果伴有肌肉痉挛者，可多服些盐开水，用以牵引痉挛的肌肉，并用纱布蘸白酒或醋在抽筋处反 复擦摩。
● 如果学生出现昏迷症状，使其处于利于恢复呼吸的状态后再为其降温，然后检查患者的呼吸和脉 搏。对于症状较重的学生，应立即拨打120送医急救。
3.运动性晕厥
● 指学生在体育课、体育比赛或剧烈运动时，血液附积于下肢，造成头部供血减少而产生的晕厥。 其发病机制是剧烈运动突然停止，下肢血管失去肌肉收缩时的挤压作用及血液本身的重力作用， 回心血量骤减，造成一过性脑供血不足而发生晕厥。
头晕眩晕晕厥的比较
力出现障碍
• 多由于高级神经中枢功能活动受损引起
• 可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡，严重意
识障碍的称为昏迷(coma)
• 头晕
头晕
• 头晕(dizziness) 没有明确的旋转感， 只是“头重脚轻”、头昏、欲失去平 衡的感觉--假性眩晕 • 眩晕(vertigo)多由前庭系统功能障碍 引起“天旋地转”--真性眩晕
眩晕
• 主观感觉障碍 • 自身或周围环境物体有旋转或摇 动的感觉 • 客观的平衡障碍 • 无意识障碍
晕厥或昏厥
眩晕
晕厥 或昏厥
昏迷
如何分辨休克、昏迷、晕厥和心脏骤停
●注意保暖，防止受凉。 ●对伴有躁动不安或抽搐的病 人，防止坠床。必要时使用保护带，
44 健康博览 2018/04
防止病人坠床、摔伤。 ●一旦发生心脏骤停或呼吸停
健康 / 解惑疾病 健康 急救 120 博览
者或一次晕厥时间超过 10 分钟者，应立即拨打急救 电话 120 ，到医院查清发生晕厥的原因，并进行病因 治疗。
●对发生晕厥、跌倒的病人，还应该仔细检查有无 摔伤、碰伤等情况。如发生出血、骨折等情况，应做相应 处理。
●如病人意识迅速恢复、思维正常、言语清晰、四肢 活动自如、血压、呼吸、脉搏正常，除全身无力外，无其他 明显不适，一般不需要特殊治疗。经一段时间休息，可逐 渐坐起，再休息几分钟后可以起立，动作不宜过猛，并且 在起立后再观察几分钟。 【晕厥的预防】
止，立即进行心肺复苏。
晕厥
也称昏厥，由各种原因导致的 短暂性、广泛性脑缺血、缺氧引起， 表现为一种突发性、一过性的意识 丧失而跌倒，并多在数秒至数分钟 内自行清醒。如果病人不能被叫 醒，或在短时间内不能清醒则为昏 迷。但是，人们往往把晕厥说成休 克或昏迷。晕厥在日常生活中十分 常见。
病人在晕厥发生前，往往可有 头晕、眼前发黑、心慌、胸闷、恶心、 出冷汗、面色苍白、全身无力、饥饿
多由饥饿、营 养不良、或 糖尿 病人应用降糖药物后未进饮食等 原因所造成。有条件的可以测下 血糖。 ●心源性晕厥
可由于过快或过慢的严重心律 失常等原因、导致心排血量突然减 少引起。心源性晕厥发病突然，持 续 时 间 较 长 ，病 情 较 凶 险 ，应 争 分 夺 秒 全 力 抢 救 ，否 则 ，有 发 生 心 脏 骤停导致死亡的危险。 ●脑源性晕厥
最终版昏迷鉴别诊断
昏迷的诊断与鉴别诊断昏迷是指由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉、运动）受损所引起的严重意识障碍。
一、诊断1.临床表现昏迷是意识水平严重下降，是病理睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。
2.体征体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征的改变，瞳孔对光反射的异常，眼球运动，眼底的异常，检查应注意有无局灶性神经系统体征，有无脑膜刺激征。
昏迷程度的判断主要根据对外界刺激的反应，有无自发动作，各种生理反射是否存在，生命体征是否稳定进行鉴别。
轻度昏迷患者意识丧失，压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情或躲避反应。
有较少的无意识自发动作，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在，生命体征稳定。
中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈的刺激或可出现防御反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
呼吸、脉搏、血压已有变化。
深度昏迷对外界任何刺激无反应，自发动作完全消失，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征阳性或消失，生命体征不稳定。
3．实验室检查(1)头CT或头MRI检查：诊断中枢神经系统疾病的主要依据。
(2)血常规，尿常规，肝功能，肾功能，心肌酶，胆碱酯酶，血氨(必要时)，一氧化碳定性，血电解质分析，血气分析，血液毒物分析，脑脊液检查，心电图检查。
二、诊断要点1. 病史 对于昏迷患者详细可靠的病史和发病诱因对明确病因诊断意义重大询问病史时（知情家属）应注意既往有无高血压病癫痫糖尿病肾脏病血液病内分泌病慢性肺脏病癌症心脏病脑血管病等病史；近期有无外伤感染用药中断或服用过量药物生气发热中毒、头痛呕吐、及同食同宿者的情况等2. 体格检查对于昏迷患者应有重点地进行检查内容包括：1体温脉搏呼吸频率和深度呼吸气味及呼吸道分泌物；2血压；3皮肤有无发绀出血及出汗情况；4昏迷程度；5瞳孔大小两侧是否等大及对光反应；6眼球活动及眼脑反射；7眼底有无视乳头水肿出血和渗出；8运动和反射；9脑膜刺激征等；10 肢体活动情况3. 病因诊断患者的起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因，突然起病的昏迷常提示为血管源性；较缓慢出现的昏迷可见于肿瘤、脓肿、脑炎或慢性硬模下血肿等。
晕厥病人的评估分析解析
伴有意识丧失或障碍的疾病 代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。 癫痫 中毒 脊椎基底动脉短暂缺血发作 不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 猝倒 跌倒 精神性“晕厥”（躯体症状化疾病) * 颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）
评 估 策 略（流程图）
诊断目标
将晕厥与下列情况区分开: 其它的导致意识丧失的疾病 类似晕厥的疾病 确定晕厥的原因: 提供预后信息 提供预防再次发作的治疗
TLOC
诊断步骤
详细病史 发作时的详细情况 评估发作的频率和严重性 家族史 心脏病的可能性? 体格检查 ECG: 长 QT, WPW, 传导系统疾病 超声: 左室功能, 瓣膜, 肥厚梗阻心肌病（HOCM） 随后进行其它诊断检查
对于倾斜试验的推荐意见
适应证 Class I 对于有高风险职业的不明原因单次晕厥发作的患者，或没有器质性心脏病而反复晕厥发作的患者，或有器质性心脏病但已排除心源性晕厥的患者。 对于怀疑有神经介导性晕厥的患者具有临床诊断价值。
5 代谢疾病 癫痫 中毒 猝倒症 精神性 TIA 跌倒
类似晕厥 的疾病
神经介导的
原因不明 = 2%
70%
11%
12%
5%
N/A
晕厥分类 - 2008
晕厥病因
一、神经介导的反射性晕厥综合征 血管迷走神经性晕厥 颈动脉窦晕厥 情境性晕厥 — 急性出血 — 咳嗽、喷嚏 — 胃肠刺激（吞咽、内脏痛） — 排尿（排尿后） — 活动后 — 其他（如：吹喇叭、举重、进食后） 舌咽及三叉神经痛
意识丧失病因及相关临床症状（续）
症状或发现 可能病因 猝死家族史 长QT综合征、Brugada综 合征 右室发育不良、心脏肥大 伴有眩晕、构音障碍、复视 脑干短暂缺血发作（TIA） 肢体活动 锁骨下盗血 两侧上臂血压或脉搏不同 锁骨下盗血或夹层分离 发作后意识模糊超过5分钟 癫痫发作 强直-阵挛活动、自动症、舌咬伤、 癫痫发作 沮丧面、癫痫先兆 伴躯体性主诉的频繁发作 精神病 无器质性心脏病
昏迷的诊断和鉴别诊断
３）呼吸节律的变化：潮氏呼吸提示为大脑半球、下
丘脑或脑干受损的广泛病变，使得呼吸节律仅依赖血
中ＣＯ２的化学调节。过度呼吸提示为中脑被盖部损害。 长吸气式呼吸可见于桥脑上端损害和颅压增高。丛集 式呼吸为桥脑下端损害，共济失调式呼吸为延髓损害。
４）脑神经损害的定位体征：如果双侧眼底检查发现
视乳头水肿，提示为颅内高压或占位性病变，眼底出 血提示蛛网膜下腔出血的可能，如果双侧眼睑松弛， 不能闭合，提示有双侧面神经周围瘫，病变已累及到
.
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桥脑水平。
５）运动系统损害的定位体征：观察患者是否有肢体
的自主活动，活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示 有该侧肢体偏瘫，被动活动患者肢体，观察是否有肌 张力的变化，能否维持功能姿势，肌张力低下和无法 维持功能姿势的一侧肢体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观 察是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重 程度。
.
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几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
３、运动反应
从不睁眼
１ 无任何反应 １
无任何反应
１
疼痛刺激可睁眼 ２ 对声音无反应 ２
过伸状态（去大脑） ２
前庭刺激可睁眼 ３ 对言语无反应 ３
异常屈曲（去皮质） ３
可自动睁眼
４ 言语混乱 ４
逃避屈曲
４
言语正常 ５
疼痛刺激反应
５
遵照指令运动
６
无昏迷者１５分；昏迷者６～８. 分，得分越少昏迷程度越深。5
昏厥、昏迷、猝死鉴别
调度需要重视的几个问题
1.出车单上报警原因“晕厥”/“昏迷”，有经验的出 车医生会把除颤机、气管插管设备带到现场（主要 指住宅、厂矿等），而一般出车医生就根据报警原 因主观确定，尽管车上备有除颤机等复苏器材，而 没有带到病人身边，一旦需要使用，医护人员将陷 于被动，早期复苏成功率也会下降。
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生理反射性晕厥
脑血管病晕厥
立即平卧，抬高下肢，常迅速恢 复
改善脑血流
代谢性疾病 性晕厥
应针对病因治疗
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昏迷病人要抓住主要矛盾，先行抢救，尽快 明确病因，针对病因治疗。 昏 迷
解除上呼吸道梗阻：病人头部偏向一侧利于口腔分泌物引流； 口腔放置咽导管，减轻舌后坠对呼吸道的影响；加强吸痰， 吸氧；气管插管或切开、人工呼吸等。
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3. 猝死
病因及发病机制 心源性猝死者大多数有心脏结构异常，主要包 括冠心病、肥厚性心机病、心脏瓣膜病、心肌炎、 非粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性病变和心内异 常通道。 可能诱发因素包括：自主神经系统不稳定、电 解质紊乱、过度疲劳、情绪压抑及致室性心律失常 的药物等。 其中冠心病是心源性猝死患者最常见的基础心 脏结构异常。
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不同昏迷程度的鉴别表
轻度 对痛刺激反应 有 对光反应 有 角膜反射 有 腱反射 有 肌张力 轻度减低 病理反射 可有 呼吸功能 正常 循环功能 正常
中度 重度刺激有 迟钝 迟钝 减低 减低或增强 有 正常 有改变
重度 无 无 无 无 减低 有 有改变 明显异常
极重度
无 无 无 无 减低 有 维持不佳 维持不佳
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3)咳嗽性晕厥：又称咳嗽晕厥综合征。好发于50岁左右的男性，典型发作为剧烈咳嗽之后发生一时性 意识丧失。多在10秒左右恢复，常发生于立位，无晕厥先兆。发生的原因可能因为胸腔内压升高，影 响静脉回流。或由于剧咳引起迷走神经兴奋，使心率过缓，从而导致脑供血不足。
(2)心源性晕厥：因心排血量突然减少所致，多无明显的先兆。晕厥的发生与体位无关，但可有心功能 不全的临床表现。
常见引起心源性晕厥的原因有： 1)心律失常：多见于完全性房室传导阻滞、病态窦房结、阵发性室上性或室性心动过速、心室扑动、 心室纤颤等。
2)心脏搏出障碍：见于急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主动脉或颈动脉高度狭窄。
2)弥漫性病变：常见的有脑炎、脑膜炎、脑水肿、感染中毒性脑病等。
(2)全身性疾病：常见的有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒 症、一氧化碳中毒、安眠药中毒、有机磷中毒等。
外科：重度创伤、严重失血
发病机制 1．意识的生理基础 意识是由两部分内容组成，即醒觉状态及意识内容。
脑电活动即停止，故供血中断几秒就可发生神志障碍，甚至出现惊厥。
常见原因： (1)反射性：因各种原因引起的回心血量减少，心排血量降低，导致脑缺血、缺氧而发生晕厥，为体内 调节血压与心率的反射弧障碍所致。
1)单纯性晕厥：又称血管减压性晕厥。多发生于体弱的年轻女性。引起发作的原因有站立过久、恐惧、 激动、晕针、剧痛等。晕厥前多有先兆，当躺下后，多在几秒到几分钟清醒。
4)排尿性晕厥：于排尿之中或排尿后不久发生的一种反射性晕厥。青壮年男性多见，多在夜间睡眠起 床排尿时发生，可因意识不清而跌倒。发生的原因可能为排尿时屏气动作，使胸腔压力增高，影响静脉 回流；也可能是扩张的膀胱突然排空后，使迷走神经兴奋，导致心率减慢、心输出量减低等因素所致。 晕倒持续达1-2分钟，可自行苏醒。
可能诱发因素包括：自主神经系统不稳定、电解质紊乱、过度疲劳、情绪压抑及致室性心律失常的 药物等。
其中冠心病是心源性猝死患者最常见的基础心脏结构异常。
上述心脏结构异常加上某些诱发因素及功能性改变，可影响了心肌的稳定性，是诱发致命性心律失常 的基础。
**病史询问要点
1.晕厥 (1)在何种情况下发作：发作起始时的体位；与劳动及饮食的关系；与情绪激动的关系 (2)发作的缓急及持续时间长短 (3) 伴随症状
***思维程序
第一步 是否为晕厥/昏迷/猝死 晕厥是一种急起而极短时的失去知觉与行动能力的状态，与持久而不易迅速逆转的知觉丧失－“昏迷”
有别。 猝死是意识消失同时伴心脏骤停，与晕厥/昏迷有别，诊断不难，但需要快速判断。目前几乎未见报
警者能报警“猝死”，所以每个报警原因“晕厥”或“昏迷”，接警者都要首先排除猝死的可能。
5)吞咽性晕厥：在吞咽时因吞咽动作引发的晕厥，称为吞咽性晕厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物， 常为诱发的因素，引起迷走神经过度兴奋，使心跳过缓、血压下降，导致脑供血不足。
6)直立性晕厥：在直立时，血压明显下降，导致脑供血不足而发生晕厥：在平卧位时，血压回升，症 状也随之消失。升血压的机制出现障碍，在由卧床转为突然站立时，因血压下降而发生晕厥。晕厥前多 无先兆症状。常见于交感神经切除术后、脊髓痨、Shy—Drager综合征、服用某些降压药物如胍乙啶。
2．意识障碍的分类 意识障碍分为以意识清晰度降低为主及以意识内容改变为主的意识障碍两大类。 (1)以意识清晰度降低为主者，按其程度分为意识模糊、昏睡、昏迷。
(2)以意识内容改变为主者，如精神错ห้องสมุดไป่ตู้、谵妄状态。
3. 猝死 病因及发病机制
心源性猝死者大多数有心脏结构异常，主要包括冠心病、肥厚性心机病、心脏瓣膜病、心肌炎、非 粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性病变和心内异常通道。
第三步 是否是心源性晕厥【阿—斯综合征(Adams—Strokessyndrome)】
第四步 如何处理
若为昏迷 第二步 是脑部疾病还是脑部以外的脏器或全身代谢性疾病 1.脑部病变 泛分为局限性和弥散性 2.脑部以外脏器或全身性疾病 这组疾病主要指心、肺、肝、肾和内分泌器官以及中毒、缺氧、水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱等疾 病。
(3)低血容量性：常见于大量出血、严重脱水等。
(4)脑源性晕厥：由于脑动脉病变、痉挛而发生一过性、短暂脑供血不足，发生晕厥，常见于高血压 脑病、椎—基底动脉供血不足、无脉症、颈椎病等。
(5)代谢性晕厥：常见于低血糖、因过度换气发生的呼吸性碱中毒。
2.昏迷 病因很多，大致可分为以下几种： 内科： (1)中枢神经病变 1)局限性病变：常见的有脑出血、脑栓塞、脑血肿、脑外伤、脑肿瘤等。
昏厥昏迷猝死鉴别
一、晕厥、昏迷、猝死概述
晕厥
由于一时性广泛的脑缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暂的意识丧失。
昏迷
意识完全丧失，呼之不醒。根据其严重程度，昏迷又可分为轻、中、重及极重度。
猝死
自然发生、出乎意料的突然死亡，WHO定为发病后6小时内死亡者为猝死，国内定为24小时。
*病因及发病机制
1.晕厥 脑是利用葡萄糖作为能源的高代谢器官。当脑缺血时，脑皮质功能首先发生障碍。供血中断10秒，
2.昏迷 1) 昏迷是否为首发症状 2)是否有服毒、服药或者接触有毒物质 3)是否有脑外伤 4)起病方式 是急性发生还是逐步产生。
5)既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾等内脏疾病。 6)是否有化脓性中耳炎等五官慢性感染 7)是否伴有发热
3.猝死 （1）起病缓急
（2）伴随症状 如意识丧失、脉搏扪不到、短阵抽搐、呼吸断续或呈叹息样呼吸、呼吸停止
尚需与癔病相鉴别，常见于强烈精神刺激后，病人对外界刺激无反应，双目紧闭，用力拨开眼睑时眼 球有躲避现象，瞳孔光反应灵敏，无神经系统阳性体征，这在神经科急诊工作并不少见。
若为晕厥 第二步 晕厥的病因是什么 包括心源性晕厥、血管抑制性晕厥、直立性低血压晕厥、颈动脉窦晕厥、生理反射性晕厥、脑血管 晕厥、代谢性疾病引起的晕厥、精神神经疾病所致的晕厥。