体检表doc

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个人基本信息健康体检表

编号口口口-口口□口口
个人基本信息表
姓名:
健康体检表
姓名：编号口口口-口口□口口
接诊记录表
编号□□皿□□□□姓名:
就诊者的主观资料:
就诊者的客观资料:
评估:
处置计划:
医师签字：
接诊日期：年月日
填表说明：
1 .本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2 .就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3 .就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4 .评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5 .处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

大学生入学体检表

大学生入学体检表基本信息
- 学生姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 入学日期：
- 学生编号：
一般状况
- 身高：
- 体重：
- 血型：
- 视力：
- 听力：
- 龋齿情况：
- 有无残疾及类型：
健康史
- 是否曾经患有重大疾病？
- 是否有过手术史？
- 是否有慢性疾病或过敏史？
- 是否有服用长期药物或特殊治疗史？家族病史
- 请注明近亲有无以下疾病史：
- 冠心病
- 高血压
- 糖尿病
- 癌症
- 心脏病
- 其他疾病（请注明）
疫苗接种史
- 是否完成常规疫苗接种？
- 疫苗接种时间及类型：
个人惯及生活方式
- 膳食惯：
- 运动锻炼频率及项目：
- 睡眠时间及质量：
- 是否有吸烟、饮酒或其他有害嗜好？
心理健康
- 是否有抑郁、焦虑、压力等心理问题？- 是否有接受过心理辅导或治疗？
体检结果
- 身体各部位状况（包括各系统功能）：- 心肺功能：
- 血压：
- 心电图结果：
- 心血管状况：
- 内科检查结果：
- 妇科检查结果（适用于女生）：
- 其他特殊检查结果：
建议与指导
- 针对体检结果提出的建议：
- 对生活惯、饮食、运动等方面的指导：备注
- 其他需要备注的事项：。

(完整版)个体健康体检表

(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。

签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。

签字：__________ 日期：__________。

员工体检表格模板

员工体检表格模板
姓名
性别
出生日期
年月日
一寸
相片
民族
最高学历
职业
婚否
现居住地
单位名称
既往病史
（以上由体检本人如实填写）
眼科
裸眼
视力
右
矫正视力
右矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼科2.Leabharlann 鼻喉科3.口腔科左
左矫正度数：
其他
眼病
色觉检查
彩色图案及编码：正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
单颜色识别：
红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□
关节：正常□ 异常□
外科异常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医师意见
签字
发育情况
良好□ 差□
神经系统
正常□ 异常□
呼吸系统
正常□ 异常□
心脏及血管
正常□ 异常□
肝
正常□ 异常□
脾
正常□ 异常□
胸部透视
正常□ 异常□
胸透异常
内科异常
肝功能
转氨酶：正常□ 异常□
医师意见
签字
转氨酶：正常□ 异常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
耳鼻喉科
听力
右公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左公尺
耳鼻咽喉
正常□ 异常□
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭：正常□ 异常□
牙齿：正常□ 异常□
口吃：否□ 是□
口腔异常
外科
身高：厘米
体重：公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 异常□

体检表体检表正常

外皮肤：正常 1 其他 2
关节：正常 1 其他 2 科
其他
四肢：正常 1 其他 2 脊柱：正常 1 其他 2
签字：淋巴：正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
签字：医师意见：
签字：医师意见：
签字：医师意见：
签字：
化验检查肝功能 ALT：正常 1 异常 2
胸部透视心肺正常 1

体格检查结果
结论：
其他 2
其他
主检医师签字：年月日
医师签字：
招生体检站盖章：年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院;“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准,即使已录取入学,也必须取消入学资格;
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼右眼视力左
性别
出生年月联系电话
签字：
矫正右视力左
度数度数
签字：
一寸报名照片
医师意见：
科色觉：正常 1 其他
色弱 2
单色能辩 3 单色不能辩 4
签字：
听力右
米左
米签字：
五官嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部：正常 1 其他 2
签字：其他
心率
次/分血压
/
内发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3 神经及精神：正常 1 其他 2
科肺及呼吸道：正常 1 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2
Kpa 签字：
心血管：正常 1 其他 2

(完整word版)个人健康体检表.docx

个人健康体检表
姓名性别出生日期
近期身份证号二寸免冠
正面半身出生地民族婚否
彩色照片既往病史
裸眼视力医师意见：
矫正视力左右
眼
眼疾
色觉签名：
听力医师意见：
耳
鼻耳疾左右
喉
鼻及鼻窦签名：
内呼吸次/ 分脉搏次 / 分血压/ mmHg医师意见：发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科腹部查体签名X 线医师签名：
心电图医师签名：
辅助
检查血糖医师签名：
结果
肝、肾功医师签名：
血常规医师签名：结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
① 健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
果
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日。

(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第3版)健康体检表.doc

健康体检表姓名：编号□□□- □□□□□体检日期内容年月日责任医生检查项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降13乏力14关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg身高cm 体重kg 一腰围cm 体质指数（ BMI）Kg/m2般老年人健康状态1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意□自我评估 *状1 可自理（ 0～3 分）2 轻度依赖（ 4～ 8 分）况老年人生活自理□能力自我评估 * 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 19 分）不能自理（≥老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □/ □ / □1 无2 有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有□其他防护措施 1 无 2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏查腹部体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙 ) □ / □ / □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见2 听不清或无法听见□1 可顺利完成2 无法独立完成任何一个动作□1 正常2 异常□1 正常2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉着7 其□他1 正常2 黄染3 充血4 其他□1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率：次/ 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2 有□1 无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称□* 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他□1 未见异常2 乳房切除3 异常泌乳4 乳腺包块5 其他□ / □/ □ / □1 未见异常2 异常□1 未见异常2 异常□妇科 * 宫颈 1 未见异常 2 异常□宫体 1 未见异常 2 异常□附件 1 未见异常 2 异常□其他 *血常规 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______× 109/L 血小板 ______× 109/L辅其他 ____________________________________助尿蛋白 _________尿糖 _________ 尿酮体 __________ 尿潜血 ___________ 检尿常规 *其他 ____________________________________查空腹血糖 * _________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异常□尿微量白蛋白 * ___________mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□糖化血红蛋白 * %乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μmol/L辅结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L助肾功能 *血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L检查总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常 2 异常□B 超 * 腹部 B 超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作脑血管疾病6 其他□ /□ /□ /□ /□1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎肾脏疾病6 其他□ /□ /□ /□ /□1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭现存主要心脏疾病6 心前区疼痛7 其他□ /□ /□ /□ /□ /□健康问题血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□ /□ /□1 未发现2 视网膜出血或渗出3 视乳头水肿4 白内障眼部疾病5 □ /□ /□ /□其他神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院治疗住院史/情况/家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号病床史药物名称12主要用药456名称非免疫 1规划预防接种史 231体检无异常2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4//用法用量用药时间服药依从性2 间断3 不服药1 规律接种日期接种机构□危险因素控制：□ / □/ □ / □ / □/ □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康 2 建议复查 5 减体重（目标Kg ）指 3 建议转诊6 建议接种疫苗导7 其他□/ □ / □。

体检报告单模版(完整版)

体检报告单模版(完整版).doc XXXX医院健康体检表
姓名：
联系
性别年龄：
文化程度：
既往病史：
眼部检查：
右眼度数：
左眼度数：
医师裸眼矫正意见：眼视力
科色觉：正常/色弱/单色能辩/单色不能辩签字：
听力检查：
右耳米数：
左耳米数：
耳疾：正常/其他
签字：
口腔检查：
口吃：正常/其他
嗅觉：正常/迟钝/消失签字：
颜面部检查：
心率：次/分
血压：Kpa
心血管：正常/其他
内科检查：
发育及营养状况：
神经及精神：正常/其他肝：正常/其他
肺及呼吸道：正常/其他
脾：未及/其他
皮肤：正常/其他
关节：正常/其他
四肢：正常/其他
淋巴：正常/其他
脊柱：正常/其他
甲状腺：正常/其他
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性/阳性化验检查：
肝功能（ALT）：正常/异常胸部透视：
体格检查结果：
心肺：正常/其他
结论：
主检医师签字：。

(完整版)个人健康体检表(可编辑修改word版)

辅助检查结果
多普勒
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功能
医师签名：
乙肝两对半
医师签名：
血常规
血型
医师签名：
体检结果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
健康体检表
姓
名
性别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼
疾
色
觉
耳鼻喉
听
力
左
右
医师意见：
签名：
耳
疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
Hale Waihona Puke 心肺功能肝、脾、双肾腹部查体
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日

学生健康体检表模板.docx

学生健康体检表模板.docx
精品文档
编号【】
小学生健康体检表
学号学校班级
照
姓名性别年龄监护人
片
既往病史（此栏由班主任如实填写）
病史标志□（ 1无， 0 有）
裸眼
右□. □左□．□
眼视力
检查者：科
眼病沙眼
□（1 无，0 有）结膜炎□（1 无， 0 有）
血压
内心
□（1 正常， 2 其它）肺□（1 正常， 2 其它）
科
肝肝□厘米，性质□（ 1 正常， 2 其它）脾脾
□厘米，性质□（ 1 正常， 2 其
它）
身高
□□□ 厘米体重□□□ 千克
发育
□（1 良，2 中，3 差）头面部□（1 正常， 2 其它）情况脊柱
□（1 正常， 2 其它）颈部□（1 正常， 2 其它）四肢
泌尿
□（1 正常， 2 其它）骨科□（1 正常， 2 其它）外
普外□（ 1 正常， 3 其它）淋巴结
皮肤
皮肤□（1 正常， 2 其它）其它
科
耳鼻听力左耳
□（1 正常， 2 其它）右耳□（1 正常， 2 其它）
检查
嗅觉
□（1 正常， 2 迟钝）其它
唇腭
□（1 正常， 2 其它）是否口吃□（1 否， 2 是）检查者：口腔
科
牙齿
齿缺失（ + ）□（1正常，2其它
其它）检查者：检查者：
检查者：检查者：
.
精品文档胸部透视检查者：
实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：.。

普通医院体检表

(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
(检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)
血常规：肝功能：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
健康体检表龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右:左:
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字：
心电图
医师签字：
彩超检查

健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过1分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

2022中小学校常规体检表(含肺结核)

体检编号：体检日期：
姓名：性别：男☐女☐出生日期：年月日民族：生源：城市☐乡村☐身份证：
医师建议：体检单位盖章：填写说明：数值类项目直接填写结果，结论性项目参照以下内容填写，其他结论在医师建议处填写。

裸眼视力：使用标准对数视力表。

屈光检测：近视、远视、其他。

结膜炎：有、无。

沙眼：无、可疑、有沙。

视力验光：根据电脑验光结果填写球镜、柱镜及轴位数值，球镜及柱镜数据需要标注±号，该项未
做不填写。

心脏：正常、异常、心脏杂音、心动过速、心动过缓、先天性心脏病术后、心律不齐。

肺、肝、脾：正常、肿大。

牙周：正常、牙结石、牙龈炎、牙周炎。

扁桃体：正常、肿大、Ⅰ度肿大、Ⅱ度肿大、Ⅲ度肿大。

牙齿：根据体检结果将乳牙【d、m、f】或恒牙【D、M、F】的对应字母在象限图中填写，并将患病牙数填写到对应位置下。

肺结核：未见异常、肺结核、其他。

头部、颈部：正常、异常。

胸部：正常、异常、鸡胸、漏斗胸、扁平胸
脊柱：正常、异常、侧弯Ⅰ度、侧弯Ⅱ度、侧弯Ⅲ度四肢：正常、异常、O型腿、并指畸形、内八字、X 型腿、关节功能受限、外伤、平足。

皮肤：正常、异常、胎记。

淋巴结、甲状腺：正常、肿大。

普通高校毕业生体检表

签字
皮肤: 正常□ 异常□
面部：正常□ 异常□
颈部：正常□ 异常□
脊柱：正常□ 异常□
四肢：正常□ 异常□
关节：正常□ 异常□
外科异常普通高校毕业Fra bibliotek体检表高校毕业生检查表
学号：
市县（市、区）考生签名：
姓名
性别
出生
年月日
半身一寸脱帽相片体检医院体检章
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现住所及通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
眼科
裸眼视力
右
矫正视力
右矫正度数：
医师意见（签字）1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科
左
左矫正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码：正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
单颜色识别：
红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□
耳鼻喉科
听力
右公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左公尺
耳鼻咽喉
正常□ 异常□
耳鼻喉科异常
口腔科
唇腭：正常□ 异常□
牙齿：正常□ 异常□
口吃：否□ 是□
口腔异常
外科
身高：厘米
体重：公斤
医师意见

中小学生健康体检表_doc(完整资料).doc

中学生健康体检表
学校名称：年级班级姓名性别民族学号
出生日期年月日现住址
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
学年项日期
目
一
二
三
备注
形体机能
身高 (cm)
体重 (kg)
血压 (mmHg)
医生签名
眼科
视力
左
右
色觉
沙眼
结膜炎
医生签名
内科
心脏
肺
肝脾
医生签名
口腔
龋齿
牙周
医生签名
身高 (cm)
体重 (kg)
血 (mmHg)
医生签名
眼科
视力
左
右
色觉
沙眼
结膜炎
医生签名
内科
心脏
肺
肝脾
医生签名
口腔
龋齿
牙周
医生签名
外科
头颈
胸部
脊柱
四肢关节
皮肤淋巴
医生签名ห้องสมุดไป่ตู้
检验
*肝功能
*PPD试验
体检结论
主检医生签名
外科
头颈
胸部
脊柱
四肢关节
皮肤淋巴
医生签名
检验
*肝功能
*PPD试验
体检结论
主检医生签名
注：*项目特定人群检查
小学生健康体检表
学校名称：年级班级姓名性别民族学号
出生日期年月日现住址
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
学年
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
体检日期
形体机能

入职体检表(简易)

本人声明：
本人没有不允许电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
年月日
职工入职体检表
体检时间：年月日
姓名
性别
出生年月
照片
工作
单位
文化程度
身份证号
工种
参加工作时间
既往史及家属史
癫痫史（是否）精神病史（是否）
内
科
血压
mmHg
心
医生签章
肺
腹部
外
科
头颈
脊椎
四肢关节
医生签章
眼科
视
力
左；
右；
色觉
医生签章
五官科
听
力
左；
右；
耳疾
医生签章
心电图
医生签章
体检
结论
体检医院
（盖章）

普通医院体检表

普通医院体检表.docx健康体检表日期：年月日编号。

姓名。

籍贯。

性别。

婚否。

年龄。

职业。

民族。

联系方式。

所在单位：既往史：发育及营养状况：身高：公分体重：公斤肺脏：甲状腺：四肢：脊柱：血压：心脏：淋巴：五眼视力：右。

左。

辨色能力。

嗅觉。

咽喉：身形评估：标准□ 偏胖□ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□心电图：彩超检查 (检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)：肝。

双肾。

胆。

胰。

脾。

子宫及附件：血常规。

肝功能。

尿常规。

血糖。

乙肝两对半。

白带常规：化验室 (检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)：健康评估：医师签字：医师签字：医院公章备注：检查前一天忌喝酒，忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

健康体检表日期：年月日编号。

姓名。

籍贯。

性别。

婚否。

年龄。

职业。

民族。

联系方式。

所在单位：既往史：身体状况评估：身高：公分体重：公斤肺脏。

甲状腺。

四肢。

脊柱。

血压。

心脏。

淋巴：视力、辨色能力、嗅觉、咽喉评估：身形评估：标准□ 偏胖□ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□心电图：彩超检查 (检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)：肝。

双肾。

胆。

胰。

脾。

子宫及附件：血常规。

肝功能。

尿常规。

血糖。

乙肝两对半。

白带常规：化验室 (检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)：健康评估：医师签字：医师签字：医院公章备注：体检前一天忌饮酒，忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

普通学校体检表

普通学校体检表1.个人信息姓名：性别：年龄：出生日期：班级：学号：2.健康问题请回答以下问题：1.最近一年内是否就医或住院过？如果是，请提供原因和日期。

2.是否有长期的慢性疾病？如有，请注明疾病名称和病史。

3.是否有过敏史？如有，请注明过敏原和表现。

4.是否有视力问题？如果是，请注明眼镜/隐形眼镜度数。

5.是否有听力问题？如果是，请注明听力情况。

6.是否有牙齿问题？如果是，请注明具体问题。

7.是否有皮肤问题？如有，请注明病史和症状。

8.是否有心脏/血压问题？如有，请注明病史和药物治疗情况。

9.是否有呼吸系统问题？如有，请注明病史和表现。

10.是否有消化系统问题？如有，请注明病史和表现。

11.是否有泌尿系统问题？如有，请注明病史和表现。

12.是否有神经系统问题？如有，请注明病史和症状。

13.是否有精神/心理问题？如有，请注明病史和症状。

14.是否曾经接受过心理/心理康复辅导？如果是，请提供相关信息。

15.是否有其他健康问题需要注意的？如有，请注明具体问题。

3.家庭疾病史请提供以下信息：请列出您家族中存在的任何重要疾病（例如糖尿病、高血压、癌症等）及其与您的关系。

4.个人惯请回答以下问题：1.您是否有吸烟的惯？如果是，请注明每天吸烟量。

2.您是否有喝酒的惯？如果是，请注明每周饮酒频率和饮酒量。

3.您是否有运动惯？如果是，请注明运动项目和频率。

5.附加备注请在这里提供任何其他需要注意的健康信息或疑虑。

以上信息仅用于学校体检目的，我们将保证您的隐私和信息安全。

感谢您的合作！参考资料普通学校体检表样本](/sample-form)。