社区戒毒康复人员工作档案(模板)
社戒社康档案表格
市区社区戒毒社区康复工作中心社区戒毒人员管理档案姓名：风险级别：□高风险类□中风险类□低风险类户籍地址：现居住地址：决定日期：报到时间：市区社区戒毒社区康复工作中心社区康复人员管理档案姓名：风险级别：□高风险类□中风险类□低风险类户籍地址：现居住地址：决定日期：报到时间：目录社会面吸毒人员分类情况审批表关于拒绝接受社区戒毒/社区康复的报告（执行地公安机关）：姓名性别年龄身份证号码：，于年月日被公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复(决定书文号： )，15日内未到我辖区报到，已构成□拒绝社区戒毒□拒绝社区康复，建议对其维护脱失信息，布控查找，依法处置。
特此报告合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）年月日社区戒毒协议书甲方：合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心乙方：姓名: 性别: 联系电话：身份证号码: 户籍地址：现居住地址：吸毒种类：□冰毒□冰毒片剂□吗啡□海洛因□氯胺酮□杜冷丁□鸦片□罂粟壳□摇头丸□大麻□其他毒品：______服务处所：为保证乙方完成社区戒毒，依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据________________公安局/公安分局《社区戒毒决定书》（文号___________________），甲方与乙方签订协议如下：社区戒毒地点：社区戒毒时间：自年月日起至年月日止。
一、甲方履行下列职责（一）成立社区戒毒工作小组，落实社区戒毒措施。
（二）帮助乙方制定、执行社区戒毒工作计划。
（三）向乙方提供有资质的戒毒治疗机构信息。
对申请参加药物维持治疗的，按照规定审核后报公安禁毒部门审批。
（四）对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面提出的求助予以指导和帮助。
（五）定期与乙方见面或家访，三年内不得少于22次，视情与乙方的家庭成员谈话，了解乙方戒毒情况。
对于乙方未按要求见面的，甲方应当采取抽查方式向乙方下达《吸毒检测通知书》。
（六）按照定期不定时和抽检的方式，下达《吸毒检测通知书》，督促乙方按照要求接受吸毒检测。
社区戒毒(康复)人员档案
县（市、区）乡（镇、街道）村居社区戒毒（康复）人员档案□社区戒毒□社区康复编号：目录社区戒毒（康复）协议书 (2)社区戒毒（康复）人员基本情况登记表 (4)社区戒毒（康复）人员社区活动情况记录 (7)社区戒毒（康复）人员接受服务和救助情况记录 (8)社区戒毒（康复）人员尿检记录 (9)社区戒毒人员违反《社区戒毒（康复）协议》记录 (11)社区戒毒（康复）人员定期报告记录 (12)社区戒毒（康复）人员评估报告 (13)解除社区戒毒（康复）审批表 (15)社区戒毒（康复）协议甲方：市（州、地）县（市、区、特区）乡、镇（办事处） _村、居（社区）乙方：姓名：乙方基本情况：性别：出生年月：年龄：岁已/未婚联系电话：现居住地址：就业（医、学）场所：根据公安局（分局）年月日《责令社区戒毒（康复）决定书》（社区戒毒字[ ]第号），按照《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》的规定，责令乙方于年月日至年月日（年）到居、村（社区）接受社区戒毒（康复）。
经双方协商，签订以下协议，并自觉遵照执行。
一、执行社区戒毒期间，甲方应履行以下权利和义务：1、依法建立社区戒毒工作小组，对乙方采取必要的监护措施；2、定期对乙方的戒毒（康复）现状进行评估，并将评估结果提交乡镇（办事处）社区戒毒（康复）指导委员会；3、通知乙方按规定到国家指定的机构进行社区戒毒（康复）期间的尿样检测；4、对乙方违反社区戒毒（康复）提出告诫；5、乙方严重违反社区戒毒（康复）协议的，甲方将及时向公安机关和城市街道办事处、乡镇人民政府戒毒（康复）工作委员会报告；6、针对乙方情况，制定社区戒毒（康复）计划；7、为乙方提供戒毒（康复）知识辅导，开展心理咨询和法律援助等服务；8、为乙方提供就业、就学、就医、技能培训等方面的咨询和服务；9、根据国家政策规定，为乙方提供社会救助服务；10、发现社区戒毒（康复）人员出现急性戒断症状危及生命的，可以协助其本人或者亲属将其送往卫生部门指定的医疗机构接受治疗。
社区戒毒人员档案空白表
市县(市、区)社区戒毒人员档案社区戒毒社区康复管理工作站教育资料目录教育资料社区戒毒人员登记表★为必填项填表日期：年月日填表单位填表人★：联系电话：审核人：教育资料社区戒毒协议书甲方：社区戒毒社区康复管理工作站乙方：姓名性别身份证号联系电话户籍所在地：现住址服务处所戒毒康复治疗机构及所在地社区戒毒时间:自年月日至年月日依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据公安局责令社区戒毒决定书（文号）。
为保证乙方完成社区戒毒，甲方与乙方签订协议如下：一、甲方的职责（一）帮助乙方制定、执行社区戒毒工作计划。
（二）成立社区戒毒工作小组，落实社区戒毒措施。
（三）向乙方提供有资质的戒毒康复治疗机构及治疗途径的信息。
（四）依照有关规定，对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面予以指导和帮助。
（五）按有关规定要求，定期与乙方见面谈话，了解戒毒康复情况，督促乙方定期接受检测。
（六）对申请短期离开社区戒毒地点的予以审批，对提出变教育资料更地点的，上报有关部门予以审批。
（七）对乙方违反协议规定的行为进行劝诫，对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。
二、乙方的权利和义务（一）权利1、乙方在入学、就业、就医、享受社会保障等方面遇到困难和歧视时，可以向甲方提出求助。
2、乙方无职业且缺乏就业能力的，可以申请甲方协调有关部门提供职业技能培训、就业指导和就业援助。
3、甲方在帮助乙方戒毒康复期间有违法违规行为的，乙方有权向有关部门举报。
（二）义务1、乙方应当遵守国家的法律、法规，自觉履行本协议。
服从接受甲方的管理监督，定期向甲方如实报告戒毒康复情况，自愿接受戒毒药物维持治疗。
2、依法依规主动接受定期不定时尿样检测。
社区戒毒三年内检测不少于22次（第一年为每月1次、第二年为每二个月1次、第三年为每季度1次）；社区康复三年内不少于12次（第一年为每二个月1次、第二年为每季度1次、第三年为每半年1次）。
戒毒康复
编号：社区戒毒（康复）人员档案材料姓名家庭住址建档时间年月日社区戒毒/社区康复人员档案目录1、责令社区戒毒/社区康复决定书2、社区戒毒/社区康复工作小组名单3、社区戒毒/社区康复协议书4、社区戒毒（康复）人员登记表5、社区戒毒/社区康复工作计划6、社区戒毒（康复）日常管理记录7、社区戒毒（康复）尿样检测记录8、社区戒毒（康复）谈话记录9、社区戒毒（康复）人员报告戒毒情况记录10、社区戒毒（康复）人员外出请假审批表11、社区戒毒（康复）人员外出准假通知书12、社区戒毒（康复）人员外出请假登记表13、社区戒毒（康复）人员变更社区戒毒（康复）地点审批表14、中止社区戒毒程序的说明15、社区戒毒（康复）人员告诫书16、社区戒毒（康复）人员定期评估表17、解除社区戒毒（康复）审批表18、解除社区戒毒/社区康复通知书一式三份，被责令接受社区戒毒/社区康复人、社区戒毒/社区康复执行地各一份，一份附卷。
社区戒毒/社区康复工作小组人员名单＿＿＿街道办（乡镇）社区戒毒工作站社区戒毒/社区康复协议书签订时间：年月日社区戒毒/社区康复协议书根据《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，按照公安局责令社区戒毒/社区康复决定书（文号：），社区戒毒（康复）工作站与社区戒毒（康复）人员签订如下协议：一、社区戒毒（康复）人员姓名，性别，出生年月，身份证号码，家庭住址，联系电话，社区戒毒（康复）时间为三年，自年月日起至年月日止。
二、社区戒毒（康复）工作站应当认真履行社区戒毒（康复）工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管理和帮助。
三、社区戒毒（康复）人员的合法权益受法律保护，在入学、就业、享受社会保障等方面不歧视。
社区戒毒（康复）人员应当遵守法律、法规和社区戒毒（康复）人员守则，每月向社区戒毒（康复）工作站报告戒毒情况，定期到社区戒毒工作站接受尿检（三年接受不少于22/12次的尿检），未经批准不得离开戒毒地点，自觉服从管理。
社区戒毒(康复)人员“一人一档”工作档案
重庆市奉节县 白帝镇 街（镇） 社区戒毒（康复）办公室姓名： 胡绪清社区戒毒（康复）工作档案奉节县 区(县) 白帝 街道（镇） 九盘 社区（村）□社区戒毒 □社区康复 编号：---------------装 ----------订 ----------线 ---------------------社区戒毒（康复）人员档案目录《社区戒毒（康复）人员档案》要按照“一人一档”的要求建立，有条件的要建立电子档案。
附件一： ---------------装---------- 订---------- 线----------------一式四份，社区戒毒/社区康复人及其家属、执行地乡（镇）人民政府或者城市街道办事处各一份，一份附卷。
附件2：---------------装附件3：---------------装---------- 订---------- 线----------------------常住人口登记表（派出所提供）附件4：社区戒毒（康复）协议书甲方：市区街道（镇）社区戒毒（康复）办公室乙方：姓名：乙方基本情况：性别出生年月：年龄岁（已/未婚）联系电话：现居住地址：就业（医、学）场所：根据公安局（分局）年月日《责令社区戒毒、康复决定书》（社戒/社康字[ ]第号）的通知，按照《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》的规定，责令乙方于年月日至年月日（月）到社区戒毒（康复）办公室接受社区戒毒（康复），经双方协商，签订以下协议，双方自觉遵照执行。
一.执行社区戒毒（康复）期间，甲方的权利和义务：1.依法对乙方采取必要的戒毒（康复）措施；2.通知乙方按规定定期到指定的机构接受检测；3.定期了解乙方的戒毒（康复）情况，必要时可进行调查走访；4.对乙方违反社区戒毒（康复）协议的行为批评教育、予以告诫；5.乙方严重违反社区戒毒（康复）协议的，甲方有义务及时向公安机关报告；6.针对乙方情况，制定有针对性的帮教计划；7.为乙方提供戒毒（康复）知识辅导，开展心理咨询和法律援助等服务；8.为乙方提供就业、就学、就医、技能培训等方面的咨询和服务；9.根据国家政策规定，协调相关部门为乙方提供必要的救助服务。
社戒社康档案表格
市区社区戒毒社区康复工作中心社区戒毒人员管理档案姓名：风险级别：□高风险类□中风险类□低风险类户籍地址：现居住地址：决定日期：报到时间：精选范本市区社区戒毒社区康复工作中心社区康复人员管理档案姓名：风险级别：□高风险类□中风险类□低风险类户籍地址：现居住地址：决定日期：报到时间：精选范本目录精选范本精选范本社会面吸毒人员分类情况审批表精选范本关于拒绝接受社区戒毒/社区康复的报告（执行地公安机关）：姓名性别年龄身份证号码：，于年月日被公安局（分局）责令社区戒毒/社区康复(决定书文号： )，15日内未到我辖区报到，已构成□拒绝社区戒毒□拒绝社区康复，建议对其维护脱失信息，布控查找，依法处置。
特此报告合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心（盖章）年月日精选范本社区戒毒协议书甲方：合肥市瑶海区青禾社会工作服务中心乙方：姓名: 性别: 联系电话：身份证号码: 户籍地址：现居住地址：吸毒种类：□冰毒□冰毒片剂□吗啡□海洛因□氯胺酮□杜冷丁□鸦片□罂粟壳□摇头丸□大麻□其他毒品：______服务处所：为保证乙方完成社区戒毒，依照《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，根据________________公安局/公安分局《社区戒毒决定书》（文号___________________），甲方与乙方签订协议如下：社区戒毒地点：社区戒毒时间：自年月日起至年月日止。
一、甲方履行下列职责（一）成立社区戒毒工作小组，落实社区戒毒措施。
（二）帮助乙方制定、执行社区戒毒工作计划。
（三）向乙方提供有资质的戒毒治疗机构信息。
对申请参加药物维持治疗的，按照规定审核后报公安禁毒部门审批。
（四）对乙方在入学、就业、享受社会保障、职业技能培训等方面提出的求助予以指导和帮助。
（五）定期与乙方见面或家访，三年内不得少于22次，视情与乙方的家庭成员谈话，了解乙方戒毒情况。
对于乙方未按要求见面的，甲方应当采取抽查方式向乙方下达《吸毒检测通知书》。
精选范本（六）按照定期不定时和抽检的方式，下达《吸毒检测通知书》，督促乙方按照要求接受吸毒检测。
社区戒毒康复人员一人一档工作档案精修订
社区戒毒康复人员一人一档工作档案SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#重庆市奉节县白帝镇街（镇） 社区戒毒（康复）办公室姓名：胡绪清社区戒毒（康复）工作档案奉节县区(县)白帝街道（镇）九盘社区（村）□社区戒毒□社区康复编号：---------------装----------订----------线---------------- ---------------装----------订----------线社区戒毒（康复）人员档案目录《社区戒毒（康复）人员档案》要按照“一人一档”的要求建立，有条件的要建立电子档案。
---------------装----------订----------线----------------附件一：---------------装----------订----------线---------------- ---------------装----------订----------线----------------一式四份，社区戒毒/社区康复人及其家属、执行地乡（镇）人民政府或者城市街道办事处各一份，一份附卷。
附件2：社区戒毒（康复）人员基本情况登记表---------------装----------订----------线-------------------------------装----------订----------线----------------附件3：常住人口登记表（派出所提供）附件4：社区戒毒（康复）协议书甲方：市区街道（镇）社区戒毒（康复）办公室 乙方：姓名：乙方基本情况：性别出生年月：年龄岁（已/未婚） 联系电话： 现居住地址：就业（医、学）场所：根据公安局（分局）年月日《责令社区戒毒、康复决定书》（社戒/社康字[]第号）的通知，按照《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》的规定，责令乙方于年月日至年月日（月）到社区戒毒（康复）办公室接受社区戒毒（康复），经双方协商，签订以下协议，双方自觉遵照执行。
社区戒毒社区康复人员档案
目录社区戒毒/社区康复人员登记表★为必填项填表日期：年月日填表单位填表人★：联系电话：审核人：社区戒毒（康复）协议书根据《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》有关规定,石河子市街道(团场、乡镇)指定的社区戒毒工作部门与社区戒毒（康复）人员签订如下协议：一、社区戒毒（康复）人员：姓名 ,性别出生日期年月日，身份证号码家庭住址联系电话。
二、社区戒毒（康复）时间为三年,自年月日起至年月日止。
期间，社区戒毒（康复）人员的合法权益受法律保护、在入学、就业、享受社会保障等方面不受歧视。
三、社区戒毒（康复）工作小组应当认真履行社区戒毒（康复）工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒（康复）人员进行管理和帮助。
四、社区戒毒（康复）人员应当遵守法律，法规和相关管理规定和社会公德，服从管理，配合治疗。
严格遵守《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》对社区戒毒（康复）的以下规定：1、社区戒毒（康复）人员，接到责令社区戒毒（康复）决定书之日起，十五日内到社区戒毒（康复）所在地街道办事处或乡镇人民政府报到。
2、每周主动向社区戒毒(康复) 工作小组报告戒毒情况，积极配合社区戒毒（康复）工作小组的随时走访。
每月向社区戒毒工作小组书面报告一次戒毒情况。
3、主动到公安机关接受定期检测（对责令社区戒毒（康复）人员第一年每月检测一次，第二年每两月检测一次，第三年每季度检测一次或不定期抽检两次），并随时接受抽查检测。
4、暂时离开社区戒毒（康复）地点的，提前三天向社区戒毒（康复）工作小组请假。
5、需要变更社区戒毒（康复）地点的，提前十日向社区戒毒（康复）工作小组报告。
6、社区戒毒（康复）期间参加戒毒药物维持治疗的，不得无故终止治疗。
如违反上述情形，处书面告诫一次。
五、社区戒毒（康复）人员的家属和其所在单位应当帮助戒毒（康复）人员戒毒（康复），积极配合街道办事处（乡镇人民政府）和社区戒毒（康复）小组开展戒毒（康复）工作。
某社区戒毒人员管理档案(DOC 33页)
某社区戒毒人员管理档案(DOC 33
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市区社区戒毒社区康复工作中心社区戒毒人员管理档案
姓名：
风险级别：□高风险类□中风险类□低风险类户籍地址：
现居住地址：
决定日期：
报到时间：
市区社区戒毒社区康复工作中心社区康复人员管理档案
姓名：
风险级别：□高风险类□中风险类□低风险类户籍地址：
现居住地址：
决定日期：
报到时间：
目录
社会面吸毒人员分类情况审批表
关于拒绝接受
社区戒毒/社区康复的报告
（执行地公安机关）：
姓名性别年龄身份证号。
【VIP专享】社区戒毒(康复)工作档案附件1-12
甲方：
乙方：姓名：
社区戒毒（康复）协议书
市
乙方基本情况：性别 出生年月
根据
社区戒毒、康复决定书》（
联系电话：
现居住地址：
就业（医、学）场所：
华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》的规定，责令乙方于
日至
年
月
区
Байду номын сангаас
日（
办公室接受社区戒毒（康复），经双方协商，签订以下协议，并自觉遵照执行。
一.执行社区戒毒（康复）期间，甲方的权利和义务：
1
月）到
年
社区戒毒（康复）
月
9.根据国家政策规定，协调相关部门为乙方提供必要的救助服务。 二.在执行社区戒毒（康复）期间，乙方的权利和义务： 1.自觉遵守本协议及社区戒毒（康复）的管理规定； 2.定期向社区戒毒（康复）办公室汇报思想、活动及戒毒康复情况； 3.积极配合社区戒毒（康复）办公室工作，保证随叫随到； 4.自觉接受定期检测，按照社区戒毒第一年每月不少于一次，第二年每两月不少于 一次，第三年每三月不少于一次；社区康复第一年每两月不少于一次，第二年每三月不少 于一次，第三年每半年不少于一次的要求到甲方指定的机构进行检测； 5.需要变更或暂时离开社区戒毒、康复地点及请假的，必须向甲方书面报告，未经批 准，不得擅自离开； 6.需要参加药物维持治疗的，按规定办理入组手续并向社区戒毒、康复办公室备案， 到指定的治疗单位就治，需要变更美沙酮药物维持治疗地点的，应及时向甲方报告；在社 区戒毒期间参加社区药物维持治疗，无正当理由脱失 7 天以上的，由社区药物维持治疗 门诊提出意见，并经决定社区戒毒的公安机关同意，取消其治疗资格，治疗时间不计入社 区戒毒期限； 7.享受就业、就学、就医、技能培训、法律援助等方面的帮助和服务； 8.积极参加社区组织开展的社会活动。 三、违反协议应承担的后果： （一）社区戒毒工作小组不履行职责的，根据《戒毒条例》的规定进行处理。 （二）戒毒人员在社区戒毒期间违反国家法律法规的，由有关部门依据国家法律法规 予以处罚。 四.乙方有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒、康复协议或不适应社区戒毒 康复，由社区戒毒、康复执行地县级以上公安机关作出强制隔离戒毒决定或劝其进入戒 毒场所戒毒康复：
社区戒毒康复人员工作档案模板
社区戒毒（康复人员档案）社区戒毒（康复）工作办公室姓名_________报到日期：年月日1、责令社区戒毒/康复决定书2、社区戒毒/康复人员工作小组3、社区戒毒/康复人员基本情况登记表4、解除社区戒毒/康复通知书5、解除社区戒毒/康复呈批表6、社区戒毒/康复人员告知书7、社区戒毒/康复协议书8、尿检通知书9、社区戒毒/康复尿样检测记录10、社区戒毒/康复谈话记录11、社区戒毒/康复人员外出准假通知书12、社区戒毒/康复人员外出请假审批表13、社区戒毒/康复人员外出请假登记表14、关于社区戒毒/ 康复人员变更戒毒/ 康复地点的函15、社区戒毒/康复人员变更地点审批表16、中止社区戒毒/ 康复程序的说明17、社区戒毒/康复人员告诫书18、社区戒毒/康复人员执行情况报告19、社区戒毒/康复日常管理记录20、社区戒毒/康复人员报告戒毒情况记录21、社区戒毒/康复人员定期评估表社区戒毒/康复人员工作小组口社区戒毒口社区康复编号:- 2 -姓名：性别：住址：社区戒毒/康复起止时间：年月日起至年月日止社区戒毒/康复责任人社区工作站负责人：社区戒康复专（兼）职人员：社区民警：__________________________________所在村组干部：________________________________社区医务人员：_________________________________监护人或家属：_________________________________社区戒毒/康复人员基本情况登记表口社区戒毒口社区康复-4 -解除社区戒毒/康复呈批表社区戒毒/康复人员告知书根据县（区）公安（分）局—公（）社戒/社康决字[] 第号《责令社区戒毒/康复决定书》，责令接受社区戒毒/康复三年，自年月日至年月日，现将你在社区戒毒/康复期间应履行的义务及不履行义务所承担的法律责任向你告知如下：一、根据《禁毒法》第三十四条规定，对被责令社区戒毒 /康复的人员，应与社区签订社区戒毒/康复协议，拒绝签订社区戒毒/康复协议的，属于拒绝接受社区戒毒/康复。
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社区戒毒（康复人员档案）
社区戒毒（康复）工作办公室
姓名
报到日期：年月日
.--目录
1、责令社区戒毒/康复决定书
2、社区戒毒/康复人员工作小组
3、社区戒毒/康复人员基本情况登记表
4、解除社区戒毒/康复通知书
5、解除社区戒毒/康复呈批表
6、社区戒毒/康复人员告知书
7、社区戒毒/康复协议书
8、尿检通知书
9、社区戒毒/康复尿样检测记录
10、社区戒毒/康复谈话记录
11、社区戒毒/康复人员外出准假通知书
12、社区戒毒/康复人员外出请假审批表
13、社区戒毒/康复人员外出请假登记表
14、关于社区戒毒/康复人员变更戒毒/康复地点的函
15、社区戒毒/康复人员变更地点审批表
16、中止社区戒毒/康复程序的说明
17、社区戒毒/康复人员告诫书
18、社区戒毒/康复人员执行情况报告
19、社区戒毒/康复日常管理记录
20、社区戒毒/康复人员报告戒毒情况记录
21、社区戒毒/康复人员定期评估表
社区戒毒/康复人员工作小组□社区戒毒□社区康复编号：
社区戒毒/康复人员基本情况登记表□社区戒毒□社区康复
解除社区戒毒/康复呈批表
社区戒毒/康复人员告知书
＿＿＿＿：
根据县（区）公安（分）局公（）社戒／社康决字[ ]第号《责令社区戒毒/康复决定书》，责令接受社区戒毒/康复三年，自年月日至年月日，现将你在社区戒毒/康复期间应履行的义务及不履行义务所承担的法律责任向你告知如下：
一、根据《禁毒法》第三十四条规定，对被责令社区戒毒/康复的人员，应与社区签订社区戒毒/康复协议，拒绝签订社区戒毒/康复协议的，属于拒绝接受社区戒毒/康复。
根据《禁毒法》第三十八条第一款规定，对拒绝接受社区戒毒/康复协议的，公安机关将作出强制隔离戒毒的决定。
二、在社区戒毒/康复期间，必须履行如下义务：(1)严格遵守社区戒毒/康复协议；(2)自觉服从社区戒毒/康复工作人员的管理；(3)定期或不定期接受公安机关尿液检测，（社区戒毒：第一年每1个月检测一次，第二年每2个月检测一次，第三年每季度检测一次。
社区康复：第一年每2个月检测一次，第二年每季度检测一次，第三年每半年检测一次）。
(4)定期接受社区戒毒/康复工作人员的谈话教育；(5)定期报告自己的戒毒情况；(6)遵守外出请销假制度。
《禁毒法》第三十八条第三款规定，对严重违反社区戒毒/康复协议的，公安机关可以作出强制隔离戒毒的决定，送强制隔离戒毒场所执行强制隔离戒毒措施。
三、根据《禁毒法》第三十八条第二款规定，在社区戒毒期间吸食、注射毒品的，公安机关作出强制隔离戒毒的决定。
告知人：、
被告知人：（签字按印）
年月日社区戒毒/康复协议书
戒毒/康复人员姓名：
协议签订时间：年月日
湖南省张家界市禁毒委员会办公室印制
社区戒毒/康复协议书
根据《中华人民共和国禁毒法》第三十四条的规定，按照县（区）公安局责令社区戒毒/康复决定书（文号：），社区戒毒/康复工作站（社区戒毒/康复人员所在村、居委会）与社区戒毒/康复人员签订如下协议：
一、社区戒毒/康复人员姓名，性别，出生年月，身份证号码，家庭住址，联系电话。
社区戒毒/康复时间为三年，自年月日起至年月日止。
二、社区戒毒/康复工作站应当认真履行社区戒毒/康复工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管理和帮助。
三、社区戒毒/康复人员的合法权益受法律保护，在入学、就业、享受社会保障等方面不歧视。
社区戒毒/康复人员应当遵守法律、法规和社区戒毒/康复人员守则，每月向社区戒毒/康复工作站报告戒毒情况；定期到社区戒毒/康复工作站接受尿检（三年接受不少于22/12次的尿检）；定期接受社区戒毒/康复工作人员的谈话教育；遵守外出请销假制度，未经批准不得离开戒毒地点，自觉服从管理。
四、社区戒毒人员有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒/康复协议，由社区戒毒执行地县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定：
（一）逃避或者拒绝接受检测三次以上的；
（二）擅自离开社区戒毒/康复地点三次以上，或者擅自离开社区戒毒/康复地点累计超过三十天的。
五、在社区戒毒/康复期间吸食、注射毒品的，一律强制隔离戒毒。
六、此协议壹式4份，社区戒毒/康复工作站、社区戒毒/康复人员所在村（居委会）、社区戒毒/康复人员和社区戒毒/康复人员家属各执一份。
社区戒毒/康复社区戒毒/康复工作站
人员签名：（公章）
人员家属签名：
年月日年月日
尿检通知书
：
根据《戒毒条例》第十九条第一款第一项、第二项之规定和社区戒毒/康复协议书第二条的约定：
请你于年＿月＿日＿时到进行检测。
特此通知！
备注：
根据《戒毒条例》第二十条规定：社区戒毒人员在社区戒毒期间，逃避或者拒绝接受检测3次以上，属于《中华人强共和国禁毒法》规定的“严重违反社区戒毒/康复协议”，县级以上人民政府公安机关可以作出强制隔离戒毒的决定。
年月日被告知人：（签字按印）
社区戒毒/康复尿样检测记录姓名：身份证号：家庭地址：
社区戒毒/康复起止时间：年月日至年月日
社区戒毒/康复尿样检测记录姓名：身份证号：家庭地址：
社区戒毒/康复起止时间：年月日至年月日
社区戒毒/康复谈话记录
社区戒毒/康复人员外出准假通知书
（存根粘贴处）
经审批，同意社区戒毒（社区康复）对象（联系电话：_ ）到（地点）外出天，时间从年月日起至年月日止。
外出期间，需根据社
区戒毒/社区康复规定，在外出地公安机关按期接受定期尿检次。
请假人乡镇（场）人民政府（禁毒办）（盖章）（签名）年月日
销假日期：年月日
………………………………………………………………………………
社区戒毒/康复人员外出准假通知书
：
经审批，同意你到（地点）外出天，时间从年月日起至年月日止。
外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守协议规定，按期到外出地公安机关接受尿检次，并将尿检结果证明及时寄回。
必须在规定时间之前返回并及时销假，逾期不归视为违反协议擅自离开社区戒毒/康复地点。
特此通知。
乡镇（场）人民政府（禁毒办）（盖章）
年月日
社区戒毒/康复人员外出请假审批表
编号：
社区戒毒/康复人员外出请假登记表
关于社区戒毒/康复人员变更
戒毒/康复地点的函
人民政府：
根据《中华人华人民共和国禁毒法》第三十三条以及《戒毒条例》第二十二条规定，经禁毒办（县级禁毒部门）批准，现有社区戒毒/康复人员（性别：，身份证号：，户籍所在地：，到贵处继续接受社区戒毒/康复，其社区戒毒/康复起止时间为年月日至年月日，请予以接收并继续开展社区戒毒/康复工作。
此函。
附：社区戒毒/康复档案卷页。
联系人：联系电话：
乡镇（场）人民政府（盖章）
年月日…………………………………………………………………………………
回执
人民政府：：
来函收悉。
社区戒毒/康复人员（姓名）已落实社区戒毒/康复，由我政府同志为主负责，联系电话。
乡镇（场）人民政府（盖章）
年月日社区戒毒/康复人员变更地点审批表
说明：本表一式三份，转出地区社区戒毒/康复工作部门一份，接收地区社区戒毒/康复工作部门一份，县禁毒办一份。
中止社区戒毒/康复程序的说明
社戒/社康停字[ ]第号
社区戒毒/社区康复人：性别出生日期
身份证件种类及号码：
户籍所在地：现住址：
工作单位：
在社区戒毒/康复期间（从年月日至年月日止）因：
经社区戒毒工作组提议，报县禁毒办备案，对实行暂时停止社区戒毒/康复程序。
特此说明。
社区戒毒（康复）工作站
（公章）
年月日
一式三份，一份交执行地公安派出所，一份交县禁毒办，一份存档备查。
社区戒毒/康复人员告诫书
:
你因，违反了社区戒毒/康复协议的
规定，根据社区戒毒/康复协议书以及相关法律、法规，决定给予你告诫一次。
告诫人签名
被告诫人签名
见证人签名
乡镇（场）人民政府（盖章）
年月日
备注：1、未当场送达被告诫人员的需见证人签名；
2、告诫书一式两份，一份交被告诫人，一份存档
社区戒毒/康复人员执行情况报告
县禁毒办、县公安局：
根据《中华人民共和国禁毒法》第三十八条、《中华人民共和国戒毒条例》第十四条规定，社区戒毒人员（性别：，身份证号：，
户籍所在地：），
因□拒不接受社区戒毒（□超过15日，逾期未报到、□拒绝签订社区戒毒/康复协议）；□严重违反社区戒毒协议（□逃避或拒绝接受检测3次以上、□擅自离开社区戒毒执行地所在区县市3次以上或累
计超过30日）；□在社区戒毒期间吸食、注射毒品。
现对其暂停社区戒毒程序，并建议公安机关依法作出处理。
特此说明。
乡镇（场）人民政府
（盖章）
年月日（此说明一式三份，报县禁毒办、县公安局各一份，存档一份。
）
社区戒毒/康复日常管理记录
年
说明：此表用于社区戒毒/康复工作小组人员对社区戒毒/康复人员日常管理工作的记录。
社区戒毒/康复人员报告戒毒情况记录
社区戒毒/康复人员定期评估表。