妊娠期高血压疾病 新

细死 肌 胞， 细 泡胞 漠坏
形成栓子
纤维坏死
粥样硬化，泡漠细胞+平滑肌细胞 突入腔内
固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，替代血 管内皮扩张，深1/3，浅着床，血管重铸障碍。
遗传因素
妊娠期高血压疾病呈家族多发性 携带血管紧张素原基因变异T235的妇女妊 娠期高血压疾病的发生率较高 子痫前期妇女第五凝血因子Leiden突变 率高。
子癎前期 轻度
重度
子癎
慢性高血压并发子癎前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高 血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜ 100×109 /L。 妊娠合并慢性高血压 BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并 持续到产后12周后

二、高危因素
高危因素 初产妇 孕妇年龄＜18岁或＞35岁 多胎妊娠 妊娠期高血压病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 抗磷脂抗体综合征 糖尿病 肥胖 营养不良 低社会经济状况
与
病因
病因 免疫机制 胎盘浅着床 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗
免疫机制
妊娠被认为是成功的自然同种异体移植。 胎儿在妊娠期内不受排斥是因为： 胎盘的免疫屏障作用 胎膜细胞可抑制NK细胞对胎儿的损伤 母体内免疫抑制细胞及母体内免疫抑制物的作 用 其中以胎盘的免疫屏障作用最重要。
七、预防
建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围 生保健工作； 加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知 识，自觉产检； 指导孕妇合理饮食与休息：进食富含蛋白质、 维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食 物及新鲜蔬菜水果，减少动物脂肪及过量盐的 摄入，但不限制盐和液体的摄入。保持足够的 休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛 的血供。 补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙1～2g， 可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。

3）尿液检查：尿比重≥1.020说明尿液 浓缩，尿蛋白（+） ——300mg/24小时； 尿蛋白（++++）——5g/24小时； 4）眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反 映全身小血管痉挛的程度，可反映本病 的严重程度。检查可见视网膜小动脉痉 挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严 重时可发生视网膜脱离。患者可出现视 力模糊或失明。 5）其他：心电图，超声心动图，胎盘 功能，胎儿成熟度检查，脑血流图检查 等。

四、诊断 （Diagnosis）
1.病史 2.高血压 3.尿蛋白 4.水肿 5.辅助检查
血液检查 肝肾功能测定 尿液检查 眼底检查 其它
1、病史：患者有本病的高危因素及上述临床 表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上 腹不适等。 2、高血压：高血压的定义是持续血压升高至 收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。血压升 高至少应出现两次以上，间隔≥6小时。慢性 高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持 续上升。
5、辅助检查
1）血液检查：全血细胞计数、Hb、 HCT、血粘度、凝血功能。 2）肝肾功能测定： 肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。 患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血 症 肾功能受损时，血清BUN、Cr、尿酸 升高，Cr升高与病情严重程度相平行 重度子痫前期与子痫应测定电解质 与CO2结合力，以早期发现酸中毒并纠正。
2、子癎前期
应住院治疗，防止子癎及并发症发生。 治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容 及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊 娠。


休息同妊娠期高血压。 镇静
同种异体抗原如滋养叶细胞抗原超负荷，影响子宫胎盘 血管床的发育和重铸过程； 母胎免疫平衡失调、封闭抗体（Ab-Ⅰ）产生不足，使 胎盘局部免疫反应与滋养细胞表达的TCX抗原形成的保 护性作用减弱； 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用减弱，防护性免疫反应降 低，巨噬细胞被激活释放细胞因子如TNF-α、 IL-1使 血液中血小板源性生长因子、内皮素、纤溶酶原激活物 抑制物-1等含量增加，造成毛细血管高凝状态及毛细血 管通透性增加； 本病患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率明显高于正常夫 妇、夫妇HLA共享亦显著增加。
六、预测




平均动脉压测定：MAP=（收缩压+舒张压2）/3 当MAP≥85mmHg表示有发生子痫前期的倾向。 当MAP≥140mmHg时，易发生脑血管意外，导致孕妇 昏迷或死亡。 翻身试验（ROT）：孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻 身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg， 提示有发生子痫前期倾向。 血液流变学实验：当血细胞比容≥ 0.35；全血粘度＞3.6；血 浆粘度＞1.6时，提示有发生子痫前期倾向。 （低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病的基础） 尿Ca测定：尿Ca/Cr比值的降低若≤0.04有预测子痫前期的价 值。 （妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低。）
子癎
子癎抽搐发展迅速。 前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、 口吐白沫、深昏迷； 随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的 全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩 和紧张，持续约1~1.5分钟，期间患者无 呼吸动作； 此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏 迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、 烦躁。

营养缺乏


多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、 硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。 钙：细胞内钙离子↑，血清钙↓→血管平滑肌细胞收缩， 血压↑。 硒：可防止机体受脂质过氧化物的损害，提高机体的免疫 功能，维持细胞膜的完整性，避免血管壁损伤。血硒下降 可使前列环素合成减少，血栓素增加。 锌：在核酸和蛋白质的合成中有重要作用。 维生素E和维生素C：均为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作 用，减轻内皮细胞的损伤。


3、尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中 的蛋白含量≥300mg或在至少6小时的两次随机尿 液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确 率达92%。应留取24小时尿作定量检查，也可取 中段尿测定。

4、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状， 孕妇体重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月是子 痫前期的信号。踝—小腿—大腿—外阴—腹部。 水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”， 延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水 为“++++”。


HLA-DR4在妊娠高血压疾病发病中的作用可能为 直接作为免疫基因，通过免疫基因产物如抗原影响巨噬细胞呈递抗原 与疾病致病基因连锁不平衡 使母胎间抗原呈递及识别功能降低，导致封闭抗体产生不足，最终导致妊娠 期高血压疾病的发生。
胎盘浅着床
妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合并 有全身血管病变的孕妇，其发生可能与导致 “胎盘浅着床”有关。 孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变，导致 子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍，胎盘灌注 减少，滋养细胞缺血，当其表面粘附分子表型 转换障碍时可致滋养细胞浸润能力受损和浅着 床； 胎盘生长因子和胎盘血管内皮生长因子基因表 达下降，可能也是影响胎盘浅着床的因素。
慢性肾炎合并妊娠
未孕时有急性肾炎史 孕前或孕早期发病 早期可有或无高血压 明显水肿 动脉硬化屈曲动静 脉压迹、视网膜有棉 絮状渗出或出血 尿中蛋白量多，持续 常有各种管型 血浆蛋白低，非蛋白氮及 尿素氮增高，胆固醇增高 减轻至孕前情况
蛋白尿 血
尿中蛋白量不定一般 无管型 尿酸增高
产后征象 逐渐趋向正常
病理生理变化及对母儿的影响

全身小血管痉挛为本病的基本病理生理变化。全身
各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致 母儿死亡。 脑：缺血水肿 ，栓塞 ，点状出血 肾脏：肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死，蛋白尿。 肝脏：静脉窦内压 门静脉出血，肝细胞出血坏死，肝被膜
下出血。
心血管：低排高阻状态 心肌缺血间质水肿， 点状出血 血液 容量 增加 凝血 高凝血状态 内分泌及代谢 子宫胎盘血流灌注：底蜕膜血管动脉粥样硬化 胎盘绒毛
胰岛素抵抗

妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗， 高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质 代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增 加外周血管的阻力，升高血压。
妊娠高血压疾病生理变化：
→全身血管内皮损伤 →胎盘床螺旋小动脉内皮损伤 ↓ 循环TxA2/PGI2失调 血小板聚集、破坏 ↓早期 ↓ PGI2、EDRF（NO）↑ 血小板减少 ↓晚期 微循环血管收缩性肽 内皮素释放 PIH FGR PTD 胎儿窘迫
妊娠期高血压
hypertensive disorder complicating pregnancy
一、定义（Definition）

妊娠期高血压疾病 是妊娠期特有的疾 病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋 白尿等症状与妊娠之间的因果关系。 该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围 生儿病率及死亡率的 主要原因。
重度子癎前期的临床症状和体征



收缩压≥160~180mmHg，或舒张压 ≥ 110mmHg； 24小时尿蛋白＞5g 血清肌酐升高； 少尿，24小时尿＜500mAST升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、 上腹部或右上腹部痛）

八、治疗 （Treatment）
• 目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿 生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊 娠。
• 无证据表明有任何方法可以改变子癎前期的病 理生理。治疗可以减轻、延缓疾病的进程，使 得妊娠能够继续，但不能从根本上逆转疾病。
1、妊娠期高血压



休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位，以减 轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增 加，改善子宫胎盘的血供。 镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静 剂。地西泮2.5~5mg，tid，或5mg睡前服。 密切监护母儿状态：头痛、视力改变、上腹不适等症 状，每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期检 测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。 间断吸氧：增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘 的氧供。 饮食：充足的蛋白质、热量，补足铁、钙、镁和多种 维生素，低脂，不限盐和液体，但对于全身浮肿者应 适当限制盐的摄入。