2015年秋季留守学生统计表样表3表5
留守儿童情况统计表
学留守儿童情况统计表
填表人：
父亲 工作岗位 联系电话 母亲姓名
联系电话：
母亲 外出地点 工作岗位 联系电话 姓名 学生现监护人信息 与学生 关系 家庭住址 联系电话 家庭 年收 入 备注
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
附表1：
泰安市农村中小学留守儿童情况统计
填表人：
学校信息 县市区 乡镇 学校名称 学校代码 学生姓名 性别 出生年月 学籍号码 班级 学生信息 综合素 班主任 质情况 姓名 联系电话 父亲姓 名 外出地点 父亲
码 2、出生年月日填写格式：“2005.5” 3、班 以乡镇为单位发送。纸质材料交至新泰市教育局
留守儿童统计表
0
0.00%
五年级
0
0
0
####
六年级
0
0
0
####
合计
2
0
0
0
0
0
0
0
0.00%
0
0
0
0
0
注：1.表在学校填报基础上由区、县（市）教育局以本区、县（市）为单位汇总后报市教育局基教一处；2.此表已定义自动计算公式，请不要做任何改动；3.校外寄宿是指留守儿童中寄宿在校外百姓家中的学生。
留守儿童统计表
填报单位：填报人：填表时间：
年级
在校学生总数
留守儿童数
留守儿童监护方式
父母双方外出务工留守儿童数
父母一方外出务工留守儿童数
总合计
留守儿童比例
学校寄宿
校外寄宿
隔代抚养
亲属寄养
独自生活
男生
女生
合计
男生
女生
合计
一年级
1
0
0
0
0
0
0
0
0.00%
二年级
0ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0
0
####
三年级
0
0
0
####
四年级
1
0
留守儿童信息情况登记表excel模版下载
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生பைடு நூலகம்间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时 间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
19.民族：如填汉、苗、白。
20.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
21.联系电话：填写有效、常用联系电话。
25.填报单位：XX妇联。
27.填报人员：当地填报录入人员的姓名。
27.填报时间：根据实际填报时间填写。
12、13、15填写内容同11。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
学校留守儿童学生登记表
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
留守儿童基本情况统计表
学校：
姓名 性别 出生年月 就读学校 班级 家庭基本情况
杨永鸿 张炯 郑宇 王兴玉 牟廷刚 张珊 朱珠 牟朝丽
男 男 男 男 男 女 女 女
2000-2-13 2000-7-10 1998-7-2 1999-10-8 1999-8-10
建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随奶奶在家
儿童基本情况登记表
家长姓名 家庭地址 委托监护人 联系电话 备注
马刚林 甘治香 郑明海 王祖文 牟言忠 张永富 朱子中 牟元付
九丝城镇德行村四组 九丝城镇高兴村三组 九丝城镇高兴村六组 九丝城镇胜利村三组 九丝城镇跃进二组 九丝城镇高兴村二组
马德华 杜玉模 赵舟全 王跃清 牟业祥 易桂元
6912732 18783183011 13795836045 15528258589 18090953979 15680282403 18208290194
九丝城镇龙泉村云丰组 张友权 毓秀苗族乡互利村六组 张安从
工、学习、工作，只能委托其他监护人监管的未成年人。因故失去父母的孤儿可列入留
பைடு நூலகம்
特困、亲戚抚养等）
1999-11-13 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，寄住在伯伯家 1998-10-12 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家
1998-11-27 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，寄住在外公家
填表说明：1. 留守儿童指因父母双方或单亲儿童的父亲（母亲）长期外出务工、学习、工作，只能委托 守儿童范围填报。 2.留守儿童有情况特殊，应在家庭基本情况栏内注明。（如单亲、特困、亲戚抚养等） 3.委托监护人指除学生父母外行使监护权的人员。
留守儿童基本情况登记表
填表单位：时间：年月日
姓名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
就读学校
就读班级
班主任姓名
联系电话
父母情况
家长姓名
年龄
务工地点
工作情况
联系电话
家 庭
其他成员
姓名
年龄
与留守儿童关系
工作或学习情况
监护人
情 况
姓名
性别
年龄
与留守儿童关系
监护方式
联系电话
代理家长
姓名
性别
年龄
工作单位
联系电话
学习情况
生活情况
说明：1.本表所统计的留守儿童是父母双方或一方外出到城市打工，孩子留在户籍所在地生活的0-16岁儿童。
2.工作情况指在务工所在城市打工或不同住
留守学生统计表
一年级 一年级
学生人数：20 父在外 母在外 父母在外 父母在外 父母在外 序号
侯加棋
女
六口小学留守学生统计表
班主任：唐凝 出生日期 性别 姓 名 (年月日)
李景曦 陶娇娇 周金烁 李建芳 陈振静 王洪义 段旭辉 方圆圆 陈振齐 桂富坤 男 女 男 女 女 女 男 女 男 男
年龄Leabharlann 家庭住址户主 姓名
李友军 陶顺青 周元洪 李再运 陈富银 王德全 段少义 方行右 陈富德 桂城龙
就读学校
六口小学 六口小学 六口小学 六口小学 六口小学 六口小学 六口小学 六口小学 六口小学 六口小学 六口小学
统计时间：2012.2 就读 异动 年级 情况
三年级 三年级 三年级 三年级 三年级 三年级 三年级 三年级 三年级 三年级 三年级
学生人数：11 父在外 母在外 父母在外 父母在外 父母在外 父母在外 父在外 母在外 母在外 父在外 母在外 父母在外 父在外 父在外 序号
2002.12 岚皋县城关镇 水田村二组 2002.11 岚皋县城关镇 春光村二组 2003.4 岚皋县城关镇 永丰村一组 2002.2 岚皋县城关镇 春光村一组 2002.3 岚皋县城关镇 水田村七组 2001.7 岚皋县城关镇 水田村三组 2002.11 岚皋县城关镇 六口村三组 2003.5 岚皋县城关镇 永丰村一组 2002.6 岚皋县城关镇 2003.4 岚皋县城关镇 六口村五组 2002.9 岚皋县城关镇 永丰村二组
六口小学留守学生统计表
班主任：张启明 出生日期 性别 姓 名 (年月日)
刘平军 伍军壕 向紫薇 男 男 女 2004.12 2005.07 2005.1
年龄
9 8 8
家庭住址
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
汉川市关爱√留守儿童“春暖行动”实施情况统计表
填报单位：分水镇播义小学填报时间： 2015年 9 月 9 日
填表说明:
1.留守学生是指父母双方在外地务工、经商家庭的子女。
2.表中数据分学期统计填写。
3.表中“留守学生监护情况”栏下的“其他”栏目包括“委托非亲属监护”、“大孩子监护”、“邻居监护”等类型。
（此表由学校填报，报中心初中汇总后，与9月9日前报市教育局基教科）
—1 —
2015年秋季特殊留守儿童调查情况表
注：根据实际直接在对应的栏目里打“√”，可以多选。
（此表进入学校留守儿童档案，中心初中汇总后于9月9日前报市教育局基教科）
—2 —。