二级医院各科室记录(登记)本

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二甲医院评审临床科室必备资料目录版

二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

医院《科室医疗质量与安全管理活动记录簿》

庐江县人民医院医疗质量与安全管理活动记录本科室：骨科年度：记录本填写要求一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。

二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。

按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。

四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。

五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。

六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与安全管理小组成员医疗质量与安全管理小组成员名单:各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：郑治秘书：康甫成员：卢荣怀、朱孝勇、康甫、高佩林、朱东东、殷宏伟、张竹青、吴健。

医院各种登记本

为加强临床检验“危（wei）险值”的管理，确保“危（wei）险值”及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，请各科室遵照执行。

第一条“危（wei）险值”是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危（wei）险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速赋予患者有效的干预措施或者治疗，可能拯救患者的生命，否则就可能浮现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

第二条各医技科室在确认检查结果浮现“危（wei）险值”后，应即将报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或者延迟报告，并填写《检验科危（wei）险值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

临床科室接到“危（wei）险值”报告后，并填写详细《临床科室危（wei）险值报告处理登记本》，应即将采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。

第三条“危（wei）险值”报告程序1、检验科工作人员发现检验“危（wei）险值”时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，即将复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，即将电话通知临床科室，并填写《检验科危（wei）险值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

2、临床科室接到检验科“危（wei）险值”报告后，应即将报告主管医师或者值班医师并在《临床科室危（wei）险值报告处理登记本》详细记录，主管医师或者值班医生接到通知时应即将确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或者标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。

检验科必须即将复检，及时向临床报告“危（wei）险值”复检结果。

确认浮现危及生命的“危（wei）险值” 报告时，下级医师应即将报告上级医师并进行相应处理。

二甲医院评审临床科室必备资料目录版

二甲医院评审临床科室必备资料目录一 . 依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档： 2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二. 医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如（1）医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“ 2010年病历书写规范、 2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理 38 号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三 . 诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建 2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四. 医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、 *** 科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、 *** 科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010 年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

临床科室各类登记本

临床科室各类登记本
一、科室培训登记本（包含1、本科室人员外出培训情况登记本及学分、证书复印件2、三基培训记录（每位医师掌握本专科中西医基础理论、基本知识、基本技能，并根据综合目标考核要求加以培训及考核，并做记录）3、专科培训记录（每位医师掌握本专科常见病、多发病、疑难病和急危重症的中西医诊断和鉴别诊断并有培训考核记录）4、方剂培训记录（每位医师掌握《中医医院临床科室建设与管理指南》上要求的本专科方剂具体组成并有方剂考核记录）5、本科新员工病历岗前培训资料6、轮转住院医师业务考核记录
二、1、进修生、实习生登记本2、实习和进修带教本
二、中医特色服务项目登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）
三、中医诊疗设备使用情况登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）
四、仪器设备状态登记本
如：
五、非药物治疗登记本及统计人次
六、中医诊疗技术登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）（各科严格按照收费清单上的88种项目开展中医诊疗技术）
七、出科病历质控记录本
八、运行病历质控记录本
九、疑难、危重病例讨论本
十、会诊记录本
十一、危重病人抢救记录本
十二、术前讨论本
十三、死亡病例讨论本
十四、医师交接班本
十五、临床“危急值”报告本
十六、主动报告医疗安全不良事件本
十七、药物不良反应登记本（内容包括：日期、时间、患者姓名、年龄、床号、药品名称、剂量、制药商、不良反应情况、处理过程、处理结果、是否上报）
十八、输血登记本（内容包括：日期、时间、科别、床号、患者姓名、患者血型、血液制品名称和剂量、供血者血型、输血时间、有无反应、操作者、结束时间、记录者）
十九、住院病人传染病登记本
二十、围手术期中医干预方案的病例登记本。

医院科室质控记录(模板

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术手18.15 盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95％4 手术前后诊断符合率≥95％5 病案首页主要诊断符合率100%6 急危重症抢救成功率≥80％7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15 法定传染病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物品完好率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 开展成分输血比例≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25 术前准备制度落实，执行率100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27 不良事件报告制度的知晓率100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率100%32 出院小结规范100%33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。

〔时限规定：2021年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。

时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。

一、总体要求1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的根底上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录文件盒1：依法执业管理档案1〕目录2〕医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}3〕医院下发的依法执业的相关文件4〕执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}5〕特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证〕6〕科室排班表存档 {科室2021年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕法律法规培训记录及考核4〕三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩〕5〕业务培训记录与考核表6〕职能部门的监管记录7〕科室的持续改良记录文件盒3：医疗质量平安管理及持续改良记录档案1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕医疗质量与平安管理小组的组成人员及分工4〕科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作方案和工作总结5〕科主任质控手册6〕质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7〕职能部门的监管记录8〕科室的持续改良记录文件盒4：医疗技术准入管理记录1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕二类以上技术准入申请书及批准文件4〕科室的一、二、三类技术目录5〕科室新技术、新工程管理资料。

医院科务会记录本

医院科务会记录本引言：医院科务会，作为医院内部的重要管理会议，旨在提高医疗质量，促进科室间的沟通与协作。

一份详实、准确的科务会记录本，对于保障医院工作的顺利进行具有举足轻重的意义。

本文将详细介绍医院科务会的各个方面，以供参考。

一、会议时间与地点本次科务会的召开时间为XXXX年XX月XX日下午XX时，地点为医院会议室。

二、参会人员本次科务会参与人员包括各科室主任、副主任、秘书及相关工作人员。

三、会议议程确认本次会议的目的和议程。

总结各科室上个月的工作情况。

讨论各科室本月工作计划。

听取与会人员的建议和意见。

总结会议内容并部署下一步工作。

四、会议内容各科室主任分别汇报了上个月的工作情况，包括收治病人数量、手术量、疑难病例处理等方面。

讨论了各科室本月工作计划，包括新技术的引进、人员培训等方面。

就当前医院面临的问题进行了深入探讨，如医疗资源的合理配置、患者满意度提升等。

与会人员就各自工作中遇到的问题进行了交流，共同探讨解决方案。

对医院未来发展方向进行了展望，提出了一些建设性意见。

五、会议决议针对当前医疗资源紧张问题，决定优化资源配置，提高医疗效率。

同意引进新技术，加强人员培训，提升医疗服务质量。

强调各科室间的沟通与协作，共同解决工作中遇到的问题。

决定开展患者满意度调查，进一步了解患者需求，提高服务质量。

设立专项基金，鼓励医务人员开展科研工作，推动医院学术水平的提高。

六、会议效果评估本次科务会效果良好，参会人员积极参与讨论，提出许多有价值的建议和意见。

通过本次会议，加强了科室间的沟通与协作，为医院未来的发展提供了有力支持。

七、会议记录员与日期（由记录员签名）。

创“二甲”临床科室必备台账

2、医疗质量控制管理资料（科室每月一次自查、发现存在的问题、持续改进措施，医务科每季度督察反馈、持续改进资料）；
3、科室病历自查（包括：每月一次查病历中13项核心制度落实情况、辅助检查、手术核查表、知情同意书、书写水平评价等）；科主任每月抽出至少5份病历，每位住院医师抽1份（死亡病历不包括在内，每一份死亡病历科主任必须重点质控），进行认真检查、质控，对存在的问题予以修改，并提出具体整改措施；
八、教育培训
1、医务人员“三基”培训计划、实施方案及其落实情况，考核结果；2、业务学习记录本；
3、科室应急培训、应急演练资料
九、医德医风管理卷
1、学习医德医风基本内容；
2、科室医德医风记录；
3、“三好一满意”活动开展记录(包括学习记录、满意度调查记录、考核表等)。
1、科室技术人员资质准入，手术、麻醉医师资质的复印件准入档案。2、科室新技术新项目档案，新技术准入，医学伦理委员会讨论记录（有二级新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，应有保障患者安全措施和风险处置预案），新技术项目监测评估及转入常规技术资料；
3、科室高风险技术管理档案（高风险技术目录，高风险技术诊疗医师能力评价与再授权、高风险技术追踪评价资料）。
9、重点病种、重点手术相关指标的统计分析；
10、
四、单病种及临床路径管理卷
临床路径资料
1、医院临床路径实施方案、临床路径实施流程、临床路径病种表单、2、科室试点小组成员名单、
3、临床路径（单病种）自查报告、临床路径（单病种）个案评价登记表，
4、4、每季度进行一次统计分析、查找原因、持续改进措施。
五、技术水平管理卷
6.I类手术切口抗生素使用统计分析及持续改进，
7.各科室重点监测手术抗生素使用管理（如骨科为脊柱手术医院感染目标性监测）等

二甲中医院评审临床科室资料目录

二甲中医院评审临床科室资料目录3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

3.1.1临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。

医院执业证副本★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换；3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

实地检查→①检查记录3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）②中医特色服务项目的收费项目表上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备2013年度10份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

二甲复审各科室档案盒记录内容2

妇产科1.输血法规制度预察流程培训考核2.妇产科工作制度3.妇产科交接班管理制度4.妇产科会诊记录管理档案5.妇产科医疗安全会议记录6.妇产科不良事件报告记录7.妇产科业务学习记录8.妇产科会议记录9.妇产科差错事故登记10.危急值登记11.妇产科合理用药管理12.医院感染管理13.妇产科后勤保障14.科室人员健康档案15.妇产科病历质量考评记录16.妇产科行政查房记录17.妇产科住院诊疗管理档案18.妇产科住院医师规范化培训19.医疗质量与安全管理记录20.妇产科临床路径单病种质量控制21.妇产科质量与安全管理记录22.妇产科各种文件23.妇产科病历讨论记录24.新农合医保规范管理资料25.妇产科抗菌药物临床应用26.妇产科专业技术人员档案内一科1.内一科疾病诊疗规范（内一科呼吸系统疾病病例试卷、内科常见病诊疗规范）2.内一科临床路径单病种质量控制（会议记录）3.内一科病历讨论制度4.内一科交接班管理档案资料（交接班记录）5.内一科不良事件报告记录6.内一科质量与安全管理记录（医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施、记录本及相关文件）7.医疗质量与安全管理评价（质控报告）8.双向转诊管理资料9.扫黑除恶文件及合账10.内一专业技术人员档案11.科室检验检查及治疗自评记录12.内一科患者安全管理13.上级行政部门文件14.内一科工作制度15.内一科差错事故登记16.内一科医疗安全会议记录17.内一科住院治疗管理档案18.内一科会议记录管理档案19.内一科会议记录20.内一科业务学习记录21.内一科合理用药管理（相关文件、药剂管理内容）22.内一科抗菌药物临床应用管理23.内一科医院感染管理（院感工作手册、院感应急预案）24.新农合医保规范管理25.内一科住院医师规范化培训26.内一科行政查房记录本27.内一科技术准入授权管理资料内二科1.党纲廉政建设2.内二科医院感染管理（制度、手册）3.内二科疾病诊疗规范（消化内科诊疗常规、临床诊疗指南心血管手册、消化内科常见疾病诊治）4.上级行政部门文件5.榆中三院各种文件6.内二科专业技术人员档案7.内二科工作制度8.内二科行政查房记录9.内二科医疗安全会议记录10.内二科质量与安全管理记录11.医疗质量与安全管理评价12.内二科合理用药管理13.内二科抗菌药物临床应用管理14.内二科医嘱药品查对登记管理15.内二科会议记录16.内二科业务学习记录17.内二科病例讨论记录18.内二科住院诊疗管理档案19.内二科危急值登记（相关报告、登记本、危重患者信息）20.内二科临床路径单病种质量控制21.内二科会议记录管理档案22.内二科交接班记录23.内二科住院医师规范化培训24.内二科技术准入及授权管理资料25.内二科差错事故报告26.内二科不良事件报告记录27.科室检验检查及治疗自评记录28.医院后勤保障管理资料29.新农合医保规范管理资料30.营养科制度及流程急诊科1.急诊科质量与安全管理记录（医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施）2.上级行政部门文件3.急诊科住院医师规范化培训4.急诊科抗菌药物临床应用管理5.突发事件应急管理（相关文件）6.急诊科医疗不良事件报告记录（药品不良反应报告及相关文件）7.急诊科交接班管理档案资料8.急诊科行政查房记录本9.急诊科技术准入及授权管理资料（新技术、新项目准入申请表）10.核心制度及培训管理（门急诊工作制度及流程、十八项核心制度、十六项核心制度）11.急诊科工作制度（医院工作流程、法律法规学习及相关文件）12.急诊科医疗安全会议记录13.急诊科会诊记录14.急诊科病历质量考评记录15.急诊科差错事故登记16.急诊科业务学习记录17.急诊科病例讨论记录18.急诊科质量与安全管理记录（医院质量与安全管理报告）19.急诊科会议记录（科室会议记录及相关文件）20.急诊科危急值管理（危急值报告项目和警戒值）21.抢救流程及急救程序（门急诊工作职责、急诊科急救程序、危重症抢救流程）22.急诊科常规操作规范（急诊科常用操作技术规范、急诊科常规技术操作规范及试卷）23.双向转诊管理资料（双向转诊制度及流程）24.院前急救管理（院前急救治疗常规技术操作规范及急救流程图、急诊科管理规定）25.急诊科诊疗常规26.急诊科人力资源（相关文件）27.榆中三院各种文件28.医院门诊管理资料（榆中三院门诊工作管理制度、榆中三院门急诊缩短患者就诊时间的服务措施）29.新农合医保规范管理制度30.急诊绿色通道放射科1.放射人员健康个人剂量管理（检验报告、及相关文件）2.科室诊断阳性率分析（放射科与临床诊断符合率统计、分析）3.放射科每季度安全检查4.各种安全责任书（相关文件）5.放射科各种培训资料及试卷（放射科培训学习登记表）6.放射科交接班记录7.放射科临床随访及满意度调查（放射科随访制度）8.放射科急救预案流程及药品登记（急救药品登记本）9.放射科放射防护及废物登记（放射安全相关制度及落实措施、放射废物登记本）10.放射科院感管理11.放射科医院感染管理规章制度12.放射科院内外会诊登记记录（远程医疗会诊中心会诊咨询意见书、院外会诊记录本）13.放射科每日阅片登记14.放射科有关法律法规（各种规章制度岗位职责）15.放射科设备运行管理16.放射科设备保养维护管理（放射科设备维护记录、CT室设备运行记录本）17.放射科后勤保障管理资料（总务科应急预案与流程）18.放射科病例讨论记录19.放射科安全会议记录20.放射科不良事件报告记录（放射科不良事件报告制度）21.放射科会议记录22.放射科危急值管理（放射科危急值报告制度）23.放射科业务学习记录24.医疗质量与安全管理评价（医院质量与安全管理报告及相关文件）25.放射科质量与安全管理记录26.放射科专业技术人员档案（协议书）27.榆中三院文件档案（榆中三院各种文件）麻醉科1.输血法规制度预案流程培训考核（输血知识培训记录、应急预案和流程目录）2.麻醉科合理用药管理（处方点评、药械科对病区备用药品管理情况检查表、药剂科管理制度）3.手术室医院感染管理规章制度（医院感染管理应急预案、工作流程、管理制度职责、医院感染防控标准操作规程）4.医院文件档案5.麻醉科病例讨论记录6.麻醉科交接班管理档案资料7.榆中三院文件档案（上级行政部门文件）8.麻醉科会议记录9.麻醉科会诊记录管理档案资料（院外会诊记录本）10.麻醉科工作制度（麻醉复苏室监护记录单、麻醉科工作制度）11.麻醉科医疗安全会议记录12.医疗质量与安全管理评价（手术室工作统计表、医疗质量与安全培训记录）13.麻醉科手术分级管理档案资料（麻醉科医疗技术管理制度、医疗技术培训计划）14.麻醉科住院医师规范化培训15.麻醉科业务学习记录（记录册）16.麻醉科病历质量考评记录17.党纲廉政建设（扫黑除恶专项斗争问卷调查表及相关文件）18.麻醉科技术准入及授权管理资料（麻醉科专业技术人员档案）19.麻醉科应急预案20.麻醉科医疗不良事件报告记录21.麻醉科差错事件登记22.。

二级医院各科室记录(登记)本

二级医院各科室记录(登记)本办公室 1、院长办公例会记录本(每周1次) 2、科主任、护士长例会(每周1次) 3、行政(职能部门)办公会记录本 4、信访登记本5、投诉登记本6、院长接待日登记本(每周2次)7、医院总值班登记本8、院长行政查房登记本(每月1次) 9、医德医风教育培训记录本(每年2次) 10、岗前教育培训记录本(每年1—2次) 11、科会记录本(每月1—2次)12、安全管理会议记录本(每年2—4次) 13、质量管理记录本(每月1次)医防科 1、院长行政查房记录本(每月1次) 2、医德医风教育培训记录本(每年2次) 3、岗前教育培训记录本(每年1—2次) 4、临床、医技科室主任例会记录本(每月4次)(临床、医技联席会议记录本)5、医疗质量评价会记录本(每年4次)6、医院学术委员会会议记录本(每年2次)7、医疗质量管理委员会会议记录本(每年4次)8、病案管理委员会会议记录本(每年2次)9、病案借阅登记表10、外出会诊登记表11、医疗质量督查记录本(每月1次) 12、“三基”培训记录本(每年2次)13、科会记录本(每月1—2次)14、安全管理会议记录本(每年2—4次) 15、质量管理记录本(每月1次)护理部 1、院长行政查房记录本(每月1次)2、医德医风教育培训记录本(每年2次)3、岗前教育培训记录本(每年1—2次)4、“三基”培训记录本(每年2次)5、护士长例会记录本(每月1—2次)6、科会记录本(每月1—2次)7、安全管理会议记录本(每年2—4次) 8、质量管理记录本(每月1次)科教科 1、教学工作记录本2、科研工作记录本3、科会记录本(每月1—2次)4、安全管理会议记录本(每年2—4次)5、质量管理记录本(每月1次)院感科 1、院内感染控制委员会会议记录本(每年2次) 2、院内感染培训记录本(每年2—4次) 3、院内感染督查记录本(每月1次) 4、传染病登记表5、科会记录本(每月1—2次)6、安全管理会议记录本(每年2—4次)7、质量管理记录本(每月1次)8、院长行政查房记录本(每月1次)财务科 1、物价自查、投诉记录本(每年自查2次) 2、科会记录本(每月1—2次)3、安全管理会议记录本(每年2—4次)4、质量管理记录本(每月1次)设备科 1、仪器设备管理委员会会议记录本(每年2次) 2、仪器设备维护记录本3、科会记录本(每月1—2次)4、安全管理会议记录本(每年2—4次)5、质量管理记录本(每月1次)6、院长行政查房记录本(每月1次)总务科 1、院长行政查房记录本(每月1次) 2、科会记录本(每月1-2次)3、安全管理记录本(每月1次)4、质量管理记录本(每月1次)医保办 1、科会记录本(每月1-2次)2、安全管理会议记录本(每年2—4次)3、质量管理记录本(每月1次)) 4、院长行政查房记录本(每月1次信息科 1、信息管理领导小组记录本(每年2次) 2、科会记录本(每月1-2次)3、安全管理记录本(每月1次)4、质量管理记录本(每月1次)保卫科 1、安全管理委员会记录本(每年2次) 2、科会记录本(每月1-2次) 3、安全管理会议记录本(每年2—4次) 4、质量管理记录本(每月1次)门诊部 1、业务学习记录本(每月1次)2、差错事故登记本3、科会记录本(每月1-2次)4、安全管理会议记录本(每年2—4次)5、质量管理记录本(每月1次)内科、急诊科、儿科1、病历书管管理记录本(每月1次)2、出院病人随房登记本3、医师交接班本4、疑难病例讨论记录本5、死亡病例讨论记录本6、危得患者抢救记录本7、传染病登记本8、业务学习记录本(每月1次)9、差错事故登记本10、科会记录本(每月1-2次)11、安全管理会议记录本(每年2—4次) 12、质量管理记录本(每月1次)外科、妇产科、眼耳鼻喉科、口腔科1、病历书写管理记录本(每月1次)2、出院病人随访登记本3、医师交接班本4、疑难病例讨论记录本5、死亡病例讨论记录本6、危重患者抢救记录本7、传染病登记本8、业务学习记录本(每月1次)9、差错事故登记本10、科会记录本(每月1-2次)11、安全管理会议记录本(每年2—4次) 12、质量管理记录本(每月1次) 13、术前讨论记录本功能科、特检科、病理科、理疗科、供应室1、科会记录本(每月1-2次)2、安全管理会议记录本(每年2—4次)3、质量管理记录本(每月1次)4、业务学习记录本(每月1次)5、差错事故登记本药剂科 1、科会记录本(每月1-2次)2、安全管理会议记录本(每年2—4次)3、质量管理记录本(每月1次)4、业务学习记录本(每月1次)5、差错事故登记本6、药事委员会会议记录本(每年4次)7、合理用药督查小组会议记录本(每月1次)8、处方调配差错登记本9、用药超常顶警登记本10、药品报损(废)记录本11、药学咨询记录本放射科 1、科会记录本(每月1-2次)2、安全管理会议记录本(每年2—4次)3、质量管理记录本(每月1次)4、业务学习记录本(每月1次)5、差错事故登记本6、疑难、误诊病例讨论记录本检验科 1、科会记录本(每月1-2次)2、安全管理会议记录本(每年2—4次)3、质量管理记录本(每月1次)4、业务学习记录本(每月1次)5、差错事故登记本6、输血管理委员会会议记录本(每年2次)7、值班、交接班记录本8、仪器、交接班记录本9、比对试验原始据记录本麻醉科 1、科会记录本(每月1-2次)2、安全管理会议记录本(每年2—4次)3、质量管理记录本(每月1次)4、业务学习记录本(每月1次)5、差错事故登记本6、核心制度执行情况记录本7、麻醉严重并发症登记本8、非危重病人麻醉死亡登记本。

二级医院评审科室台账目录详细

二级医院评审科室台账目录详细二级医院评审科室详细台账目录一、科室管理基本情况1、科室简介、科主任简介2、科室运行构架、组织结构图,科室质量管理小组、科室安全管理小组，3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表，4、科室基本人员的流动情况记录5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表6、科室开展的社会公益活动登记表7、科室获得的荣誉和奖励8、科室管理人员岗位职责:科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任,副主任，医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责9、规章制度1、中华人民共和国医务人员医德规范2、医务人员医德考评实施办法3、医务人员违法违规行为公示制度4、双向转诊的临床标准，科室，5、医疗质量管理制度6、医疗工作核心制度7、首诊负责制实施细则8、临床医师值班、交接班制度实施细则9、三级医生查房制度实施细则10、会诊制度实施细则11、病历讨论制度实施细则12、查对制度实施细则13、沟通制度实施细则14、处方制度实施细则15、病历书写制度16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定17、医师外出会诊管理规定18、值班交接班、听班制度19、患者身份识别制度及程序，医院、科室，20、新技术新业务准入管理制度21、关于签署医疗活动知情同意书的规定22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定23、转院、转科制度24、出、入院制度25、出具诊断证明、病休证明的规定26、差错、事故登记报告处理制度27、“危急值报告制度”28、各级医疗人员去向报告制度29、业务学习制度，医院、科室，30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法31、临床路径管理工作方案32、异常医疗信息请示报告制度33、医疗安全不良事件报告制度34、医院投诉处理工作制度35、医疗风险差错、事故防范及应急预案36、医院防范、处理医疗事故的预案37、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序38、医疗质量控制办法39、死亡病例管理制度40、临床用血管理制度41、临床用血审核制度42、重危患者抢救制度细则43、急危重患者抢救报告制度44、危重患者管理制度,医院、科室，45、仪器设备管理制度46、抢救物品管理制度47、告知制度48、知情同意汇编49、知情同意目录50、患者死亡处理制度51、急诊首诊负责制52、急诊抢救制度53、急诊会诊制度54、急诊病历书写制度55、急诊查对制度56、交接班制度57、留观制度58、特殊病人处置规定59、急诊病人转运制度60、急诊就诊常规61、门诊首诊负责制62、门诊会诊、转诊制度63、门诊疑难病例讨论制度64、门诊病历书写规范65、门诊处方书写规范66、疫情报告规定67、传染病疫情信息的登记、报告68、发热病人接诊制度69、合理用药管理制度70、《患者安全目标》用药安全制度71、抗菌药物合理应用管理制度72、抗菌药物临床应用实施细则73、糖皮质激素临床应用细则74、处方管理制度75、实习医师管理制度10、医护人员执业档案1,目录2,医院下发的相关文件3,执业医师档案登记表4,执业护士档案登记表5,医护人员资格证与执业证复印件6,特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证，11、院内文件及其他文件管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件:如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、【用抽杆夹装在一起〜成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件｝便于查阅〜这些文件需要长期保存的】其他行政文件｛如关于**任职的通知等文件｝【用抽杆夹装在一起装】3,如各种1,目录抢救、防护、停电等处置预案,根据各科室部门制定，如:科室所独有的档案。

评审二甲医院临床科室必备台帐.doc

评审二甲医院临床科室必备台帐一、疑难（含危重）病例讨论记录本：（一）包括：疑难（含危重）病例、诊断不明的自动出院病例、四类手术及新开展的三类以上手术都必需进行术前讨论并记录。

（二）记录项目必需完整。

（三）书写格式：二、死亡病例讨论记录本：（一）患者死亡一周内，由科主任或受委托医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（二）注重死亡缘故、死亡诊断分析、总结医治进程中的体会与教训。

（三）书写格式：三、值班医生交交班记录本：（一）危重病人、新病人交交班可记录在同一个记录本上，但应注明是新病人或危重病人。

（二）每班均需有交交班记录，重点病例床边交交班。

（三）重点病例详细记录值班期间内重要的医治、检查、病情转变等内容。

（四）重点病例应详细记录嘱咐下一班须重点观看的内容、医治、注意事项等。

（五）详细记录交交班时刻，笔迹清楚，交班医生、交班医生都必需签全名。

四、业务学习记录本与科务会议记录本：（一）二个“题目”一个簿子。

（二）有会议主持人或业务学习主讲人、学习题目或会议议题、学习（会议）时刻、参加学习（会议）人员签名。

（三）业务学习每一个月至少一次。

（四）需留有详细的培训资料、培训评判。

（五）有具体的会议记录内容五、医疗缺点（过失、事故、纠纷）记录簿：按《医疗缺点（过失、事故、纠纷）记录报告制度》执行。

（一）科室应确信专人负责此项工作，记录内容完整，不漏项、无漏登。

（二）对科内发生的医疗缺点（过失、事故、纠纷）应及时记录，组织讨论、分析缘故、定性或初步定性。

（三）严峻医疗过失、事故及纠纷要及时上报，记录材料一式二份，一份记录在“医疗缺点（过失、事故、纠纷）记录簿”上作为科室留底，一份以“医疗纠纷预报告表”的形式上报医务科。

一样过失每一个月底上报，严峻过失24小时内上报，医疗事故和重大纠纷12小时内上报。

（四）科室应于次月5日前如实填写“科室平安医疗月报表”上报医务科，并注明科室、月份、报告者、报告日期等内容。

如当月无过失、事故、纠纷发生，科室尚需在“医疗缺点（过失、事故、纠纷）记录簿”注明“本月无医疗缺点（过失、事故、纠纷）”，并作为科室留底；同时要填报《科室平安医疗月份报表》。

二甲复审病案科记录台账持续改进记录本

科室：病案科病案科记录台账持续改进记录本肥东县人民医院时间:说明:一、记录项目包括：（1）核心制度的执行；（2）单病种质量管理；（3）临床路径管理；（4）质量与安全管理检查记录；（5）安全（不良）事件报告表；（6）科务会记录本；（7）业务学习安排表；（8）设备档案；（9）借阅病历审批表；（10）遗失纸质病历重新打印申请表；（11）纠纷病案登记表；（12）病历复印登记表；（13）ICD编码专项培训记录；（14）工作评分标准；（15）科研教学、继续教育；（16）医德医风；（17）病历质量管理；（18）人员变动表；（19）催还病历清点记录；（20）病区工作逐日登记本；（21）医院病员动态日报表。

二、科室根据医院质量与安全管理方案和科室特点确定本科室质量与安全指标和标准，记录科室质量与安全存在问题、总结分析、改进措施、职能部门督查结果及效果评价。

三、科室根据每月存在的问题应用PDCA RCA QCC等管理工具进行分析，找出到底是制度、管理细则及流程等方面存在的系统漏洞或者是个案的原因，从而进一步加强科室管理、完善制度确保医疗质量与安全。

第页质量与安全管理持续改进项目内容记录:病案科核心制度执行情况分管组员（秘书）（签名）：科主任（签名）：日期：年月日病案科单病种质量考核指标单病种:分管组员（秘书）（签名）：科主任（签名）：日期：年月曰附单病种总表病案科201年月开临床路径监控表分管组员（秘书）（签名）：科主任（签名）：日期：年月曰附临床路径总表科室质量与安全管理（病历质量管理）检查记录分管组员（秘书）（签名）：科主任（签名）：日期：年月曰科室质量与安全管理（病案科安全（不良）事件管理）检查记录分管组员(秘书)(签名)：科主任(签名)：日期：年月曰科室质量与安全管理(教学、科研、继续医学教育)检查记录分管组员（秘书）（签名）：科主任（签名）：日期：年月曰科室质量与安全管理（医德医风考评）检查记录分管组员（秘书）（签名）：科主任（签名）：日期：年月曰科室质量与安全管理检查记录分管组员（秘书）（签名）：科主任（签名）：日期：年月曰科室医疗质量和安全（目标）记录本病案科安全（不良）事件报告表*报告日期：年月日时分 *事件发生日期：年月日时分主管部门意见陈述F.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）G.选择性填写项目（i、n级事件必填*，川、w级事件建议填写）报告人：医师技师护理人员其他当事人的类别：本院进修生实习生学生不详职称：高级中级初级士级报告人签名：科室：联系电话：Email:1.不良事件定义（medical adverse event ）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二级医院各科室记录(登记)本

二甲医院评审临床科室必备资料目录版

医院《科室医疗质量与安全管理活动记录簿》

医院各种登记本

二甲医院评审临床科室必备资料目录版

临床科室各类登记本

医院科室质控记录(模板

二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

医院科务会记录本

创“二甲”临床科室必备台账

最新级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表

二甲中医院评审临床科室资料目录

二甲复审各科室档案盒记录内容2

二级医院各科室记录(登记)本

二级医院评审科室台账目录详细

评审二甲医院临床科室必备台帐.doc

二甲复审病案科记录台账持续改进记录本