2021年医院住院患者外出告知书

住院病人外出通知书

住院病人外出通知书
尊敬的患者及家属：
您好！根据您的医疗情况，经医疗团队评估，同意您进行住院期间的外出。

请您务必遵守以下事项：
1. 外出时间：您的外出时间将根据医疗团队的建议确定，请提前与护士沟通并填写外出申请表。

2. 外出目的：请明确您外出的目的，例如探访亲友、进行必要的外科检查或其他特殊事项。

3. 外出期限：请在外出申请表中填写外出的日期和时间，并尽量控制外出时间，确保您的治疗和康复进程。

4. 保持联系：外出期间，请保持与医院的联系，如果有任何问题或病情变化，请及时与我们取得联系。

5. 安全注意事项：外出时请注意自身安全，遵守交通规则，避免受伤或发生其他意外情况。

6. 服药提醒：请患者按时服用医生开具的药物，并在外出期间携带所需药品。

7. 重要提示：请您在外出期间遵守医生和护士的建议，不要进行剧烈运动或参与危险活动。

8. 返回医院：您外出后，请按时返回医院，并及时向医护人员报告。

祝您早日康复！
医疗团队敬启
日期：________________。

住院病人外出告知书

住院病人外出告知书尊敬的病人及家属：您好！为了您的治疗和身体健康，我们一直在尽最大的努力。

同时，为了您在医院期间能够更好地接受治疗，我们特别制定了一系列规定。

其中一条是：住院病人如需外出，必须在医院领取医生签字的《住院病人外出告知书》。

遵守这一规定可以帮助我们更好地照顾您的身体健康。

请注意，如果您在没有拿到《住院病人外出告知书》的情况下擅自离院，责任由您自负。

以下是我们对外出病人的一些要求和事项：1. 前往地点及时间请注明前往的地点及时间，确保您所前往的地点安全，同时不要违反医生的治疗计划。

2. 外出目的请注明您的外出目的，以便我们了解您的具体情况。

如果您需要外出处理一些个人事务，我们会尽力协助您。

3. 外出时间请注明您的外出时间，确定您能够在规定时间内返回医院。

4. 外出时注意事项外出时，您需要按照医生的建议服用药物，保持身体的健康状况。

同时，您需要注意以下事项：•保持身体清洁，勤洗手和通风换气。

•避免接触可能带有细菌、病毒的物品或场所。

•避免饮食过度，注意选择清淡方便的食物。

•避免进行过度的体力活动和危险性运动。

•如果在外触碰到异物或污染物，请在回来后立刻向医生报告。

5. 回院时间请确定您能够按照规定时间回医院，以避免影响您的治疗计划。

以上事项是我们对您在医院外出的一些要求和注意事项，请您认真阅读，签署并留意，遵守上述规定是为了您自身好处。

如果您还有疑问，请随时向我们一一询问。

最后，祝您早日康复！此致敬礼！人民医院XXXX年XX月XX日。

外出告知书

4、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人，授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名：年月日时分
家庭住址：
联系电话：
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者（或家属）签名：与患者关系：2018年月日时
患者的外出行为与医护人员的意见相违背我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果但仍然坚持外出并且自愿承担一切风险和不良后果
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名：性别：年龄：住院
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者在住院期间外出，病情将加重或者出现病情恶化的不良后果，且病情出现变化不能得到及时的诊治；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

劝阻住院患者外出告知书

劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄病历号签署日期
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出。

如果外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。

2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。

3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。

4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。

患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。

患者本人签名联系电话
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
联系电话
患者外出时间（年月日时分）预计回院时间（年月日时分）患者签名。

住院期间患者外出风险告知书

住院期间患者外出风险
告知书
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住院期间患者外出风险告知书
尊敬的患者：
医护人员向您及其家属告知如下：
1.患者在住院期间严禁外出，宜安心治疗；
2.特告知患者外出的风险：病情加重或恶化、原有治疗取得结果的丧失、失去最佳诊治疾病的时机、摔伤、猝死，以及其他不可预知的意外风险所致的伤残、死亡等。

本人及其家属明白及完全了解外出的危险包括上述医疗风险及其它不可预知的意外风险，本人自愿承担外出一切风险和后果。

如自行外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人已被告知外出期间如有意外时应立即拨打120并与所住院科室取得联系，以便得到及时治疗。

联系电话：
患者或其家属签名：
年月日
2。

住院患者外出通知函

住院患者外出通知函
尊敬的患者先生/女士：
您好！根据医院的安排和您的病情，我们批准您在一定的时间
内离开医院进行外出活动。

为了确保您的安全和顺利外出，我们向
您提供以下几点说明和要求：
1. 外出时间：根据医生的安排，您可以在{具体时间}期间离开
医院。

请您在规定的时间内返回医院，以确保治疗计划的顺利进行。

2. 外出目的：请在下方写明您外出的原因和目的。

这有助于我
们了解您的需求并提供适当的支持。

3. 监护人陪同：由于您在外出期间可能需要特殊照顾或监护，
我们要求您在外出时有一位可靠的监护人陪同。

监护人应能提供必
要的帮助和支持，确保您的安全和舒适。

4. 紧急联系方式：请在下方提供您出行期间的联系方式，以便我们与您取得联系。

在需要紧急处理的情况下，我们可以及时与您沟通和安排必要的措施。

5. 外出须知：请遵守以下规定和要求：
- 外出期间，请注意个人安全，避免意外伤害和危险行为。

- 如遇紧急情况，请立即拨打医院紧急联系电话或当地急救电话，寻求帮助。

- 如需延长外出时间，请提前向医院预约，以便我们作出相应的安排。

- 外出期间请注意饮食卫生，避免食用生冷食物和不洁食物。

以上要求和注意事项是为了保障您的健康和安全，我们希望您能积极配合并遵守。

如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时向我们咨询。

祝您早日康复！
医院管理部门敬上
日期：[日期] 联系[联系电话]。

医院住院患者请假外出告知书

4、可能出现医疗以外的其他无法预知的意外。
医师签名：年月日时分
二、患者声明：
本人理解本人外出行为与医务人员意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预防的风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。如果外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。本人一定按照约定时间及时返院，如未按约定时间返回，医院有权按自动出院办理。
医院
住院患者外出告知书
患者床号住院号科室
一、医师声明：
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况；
2、原有治疗取得的效果丧失；
3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
患者签名：年月日时分
患者离院时间
患者或监护人签名
联系电话
医生签名
备注

-
-

住院患者外出劝阻告知书

2、各种心脏意外、中风或病情突变不能及时诊治或丧失最佳诊治时机
3、出现医疗及医疗以外无法预计的其它意外，如交通事故或摔伤、食物中毒、精神或心理意外等
4、各类医疗保险、商业保险费用拒付
鉴于以上原因，医护人员请您自觉遵守医院制度与常规，如住院期间您违背医院规定，仍然坚持外出，出现以上风险和不良后果，由患者（家属、法定监护人、授权委托人）自行承担，我院不承担任何责任
住院患者外出劝阻告知书
恺德微创茶陵（湘铁）医院
住院患者外出劝阻告ห้องสมุดไป่ตู้书
就诊科室
患者姓名
性别：
年龄：
住院号
尊敬的患者（家属、法定监护人、授权委托人）：您好！
医院是诊治疾病的场所，住院期间宜安心治疗，医院禁止患者住院期间外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，甚至危及生命，特具体告知如下：
1、患者病情恶化加重或原有治疗效果丧失
患者（家属、法定监护人、授权委托人）明白以上告知内容并自愿承担一切风险及不良后果
签名：与患者关系：
签名时间年月日

住院患者外出请假告知书

住院患者外出请假告知书
1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，
按自动出院处理。

2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任
自负；
3、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，
如饮酒、吸毒等；
4、外出期间不做违法乱纪之事；
5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。

7、凡病情危重者一律不得请假。

8、患者外出期间服药不得间断，注意休息及饮食。

9、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。

否则后果一律由患者本人负责。

10、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。

11、请假患者在阅读本告知书后，签字确认后生效。

沙尔沁卫生院。

住院患者外出劝阻告知书(最新版)

住院患者外出劝阻告知书
科室：姓名：床位：告知医生：
尊敬的病友及家属:您好！
根据《xx医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。

我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
我以知晓并同意以上内容，签字为证！
外出原因：
外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：。

住院病患外出告示书

住院病患外出告示书
尊敬的医院管理者和责任医生：
请注意：
本告示书适用于所有住院病患在需要外出的情况下。

为了保障
患者和医院的安全，特制定以下规定，希望大家予以遵守。

1. 外出申请：
- 病患或其监护人必须提前向责任医生提交外出申请，并说明
外出的原因和预计时间。

- 外出申请需提供病患的个人信息、住院号码以及联系方式。

2. 外出时间：
- 外出时间应在早上8点至晚上8点之间。

- 外出时间不得超过2小时。

3. 外出目的：
- 外出目的必须是为了完成医院安排的诊疗或检查等相关事务。

- 外出目的必须与病患的康复和治疗计划相符。

4. 陪同人员：
- 外出时，至少应有一名成年陪同人员陪同病患。

- 陪同人员需提供身份证明，并遵循医院的规定和指示。

5. 外出安全：
- 外出时，必须保持安全、规矩的行为，遵守交通法规。

- 外出时应尽量避免过于拥挤或危险的地方。

6. 规定违反及责任：
- 如有违反本告示书的规定，医院有权拒绝提供外出许可。

- 对于违反规定的行为，医院将根据情节轻重，采取相应的处理措施。

请大家共同遵守以上规定和要求，以确保住院病患在外出时的安全和顺利。

感谢您的合作和理解！
医院管理者签字：___________________
责任医生签字：___________________
日期：___________________。

住院期间患者外出风险告知书

住院期間患者外出風險告知書
尊敬的患者：
醫護人員向您及其家屬告知如下：
1.患者在住院期間嚴禁外出，宜安心治療；
2.特告知患者外出的風險：病情加重或惡化、原有治療取得結果的喪失、失去最佳診治疾病的時機、摔傷、猝死，以及其他不可預知的意外風險所致的傷殘、死亡等。

本人及其家屬明白及完全了解外出的危險包括上述醫療風險及其它不可預知的意外風險，本人自愿承擔外出一切風險和后果。

如自行外出期間發生不良后果本人在此免除所有醫務人員和醫療機構的一切責任。

本人已被告知外出期間如有意外時應立即撥打120并與所住院科室取得聯系，以便得到及時治療。

聯系電話：
患者或其家屬簽名：
GAGGAGAGGAFFFFAFAF
年月日38988 984C 題27295 6A9F 檟`/P32653 7F8D 羍21575 5447 呇N eA40774 9F46 齆22468 57C4 埄29165 71ED 燭
GAGGAGAGGAFFFFAFAF。

劝阻患者外出告知书

住院患者外出告知书
姓名姓别年龄科室床号住院号：
您在住院期间宜安心治疗，患者目前的疾病状况不适合外出。

如果患者外出，可能会出现以下风险，对您疾病的治疗、健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、您的病情将加重或恶化；
2、您原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、您病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、您可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、您在住院期间外出，可能出现医疗以外的其它的无法预计的意外。

我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息医师签名：签字日期：
签字地点：
签于上述原因，我们希望您在住院期间不要随便外出，请您自觉遵守，医院无权限制您人身自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：
患者意见：
医务人员己将外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，本人理解本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担一切风险和不良后果。

患者签名：联系电话：
如果患者无法签署，请其授权的人或法定监护人签名：
与患者关系：联系电话：。

医院住院患者外出告知书之欧阳德创编

医院住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄病区
床号住院号身份证号
尊敬的患者：
您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。

而且医保报销也有规定：患者办理住院手续期间离院不在医院住院治疗，医保不予以报销费用。

外出有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：
1、您的病情加重或恶化甚至危及生命；
2、您原有治疗取得的效果可能丧失；
3、您病情变化时不能得到及时诊治；
4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；
5、您可能出现医疗以后的其他意外；
6、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。

告知人签名：签名时间：年月日
患者意见：
医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，我明白本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人愿意承担外出引发的一切风险、后果以及由此带来的法律责任。

患者签名：“我已经了解外出风险，我坚持外出”（患者抄写）
患者近亲属/法定监护人签名：与患者关系：
联系电话：
患者近亲属/法定监护人身份证号码：签名时间：年月日时分签名地点：。

住院患者外出告知书_住院患者外出活动及返回病室期间的安全管理制度

住院患者外出告知书_住院患者外出活动及返回病室期间的安全管理制度住院患者外出活动及返回病室期间的安全管理制度1、病人外出活动时，工疗人员、当日主班及质控护士应首先做好外出患者病情的全面评估工作。

2、外出期间对严防自杀的重点患者，由工疗人员安排专人监护，责任到人，严防意外发生，并要求有记录。

3、患者外出活动期间，由工疗人员安排工作人员对各个存在有安全隐患的位置专人守护，并做好监管工作，防止病人外走。

4、患者外出返回病区时，大门口由巡回护士监管，住院部一楼玻璃门处由工疗人员监管，二病区与三病区楼梯拐角处由8—11房号护士监管。

5、进入病区时由各班次副班负责数人数，主班负责依次做好美味患者入室后的安全检查，当日办公护士协助。

6、病区内各项工作安置妥当后巡回护士接到科室内通知才可返回病区。

7、如遇护士有临时性事务暂离该岗位或人力相对充足时，由工疗人员灵活调配，均衡人力。

8、以上各项工作均由质控护士严格把关，做好调配及监管工作。

注：以上规定自2012年8月3日起执行，并纳入考核。

住院患者做功能检查及治疗返回病室的安全管理制度 1、患者外出做功能检查时，由质控人员坐好当日上班人员的调配工作，并一同与当日主班、工疗人员应首先做好患者的病情评估工作，如：患者精神面貌；衣物的增减；躁动患者、防外走患者须做好安全约束；安全约束时保护带的安全性与隐蔽性等。

2、患者外出做功能检查时，患者队伍前面必须有一名护理人员带队，队伍左右两边各一名护理人员（一前一后），队伍最后一名护理人员。

根据外出患者的人数工疗人员指定功检监管护士的方位所在。

3、到达功能科后，功检护理人员必须对存在安全隐患的位置坐好守护，在患者做检查期间由工疗人员指定功检监管护士的方位所在。

并对重点患者分配专人监管看护，并要求记录。

4、患者外出做功能检查及每日出操后做完返回病室，由各班副班数人数，主班组织进入病室的患者靠护办室窗户站两排，待病人全部进入后，主班同工疗人员、副班及功检护士一同做好病人安全检查，当日办公护士协助。

病人私自外出告知书

病人私自外出告知书
病区床号姓名住院号
亲爱的病友：
非常感谢您选择来我院就诊，为了更好地保证您在住院期间的安全，请您在住院期间不要因任何原因离开医院，如果您仍不遵守医院此项规定而私自离开医院，以下后果均由患方负责：
1、如果因您离院而影响到您的医保费用报销问题；
2、如果因您离院而耽误您的治疗与护理；
3、如果因您离院而在离院期间发生意外所致的任何不良后果：如病情突发变化或病情恶化、交通事故、跌倒、自杀等不良事件。

以上内容，我已认真详细阅读，并已理解，一旦私自离院，本人及家属愿意承担离院期间所发生的任何意外不良后果。

签字为证：本人（授权人）与患者关系
有效联系电话：
年月日。

住院患者离院告知书

住院病人离院责任书
根据上级部门相关规定，住院患者除非疾病检查、治疗需要，并经医生同意，不得离院外出。

患者如非医疗需要而离院，可能发生（但不仅限于）以下情况：
1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；
可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。

2、药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及
家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。

3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害
甚至危及生命，个人财物损失。

4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等
被拒绝报销。

上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与科及医院无关。

特签字为凭。

(后付表)
住院病人离院
责
任
书
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