留守儿童问卷
农村留守儿童调查问卷
农村留守学生调查问卷一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容一基本情况调查1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世2、你的父母不在你身边时,你和谁生活在一起A、祖父母外祖父母B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住3、你父母外出打工,多久回来一次A、一月B、半年C、一年D、一年以上4、你每月花销有多少A、100元以下B100—300元 C、300―400元D、400元以上二心理情况调查5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心B、有点担心C、不担心7、你对父母外出打工的态度是A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他9、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力B、没有老师或家长指导C、客观原因D、自己本来就不行10、你对学习的态度A、听老师话,十分刻苦B、听老师话,比较刻苦C、一般,不爱听老师话D、不努力,不爱听老师话11、你觉得身边的人关心你吗 A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人 C、老师D、其他人13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒,我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功14、喜欢上学吗感谢老师吗A、喜欢,感谢B、不喜欢,但是感谢C、喜欢,不感谢D、不喜欢,不感谢15、你感到孤独吗A、经常B、有时C、不感道16、你的烦恼主要来自哪些方面 A、家庭B、同学C、老师D、学习17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时,你如何选择A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲,自己作主C、主动与父母交流沟通,争取支持与理解18、你愿意参加公益活动吗 A、愿意B、不愿意C、视情况而定19、你认为雷锋精神过时了吗 A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡20、你对自己的人生抱何种态度A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人” A．赞称B、不赞称C、视情况而定22、你对在自己最不满意的地方 A、学习B、相貌C、健康D、性格E、朋友不多23、你有知心朋友吗 A、很多B、有,但不多C、没有D、无所谓24、你认为目前的留守学生心理状况是A、心情舒畅,充满生气B、心情压抑,前途未卜C、刻苦学习,充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月,吃喝玩了等文凭25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意,想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价A、崇拜B、不崇拜27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友,你为了朋友把他打了一顿,造成重伤”是违纪还是犯罪 A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪三学习情况调查28、你最喜欢什么学科 A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理29、你有偏科的情况吗 A有一点B偏科严重C不会偏科 30、你会拖欠学习任务吗 A偶尔B经常C不会31、你欠任务的原因是什么 A因为玩、忘记了B不会做,没人辅导C不愿意做32、双休日你在家一般会干什么 A看电视B去同学家玩C在家做家D务在家学习33、如果有一个留守学生之家,让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里;你愿意吗 A愿意B不愿意C问家长是否同意四行为情况调查34、你遇到困难的时候,最先向谁求助A、父母B、老师C、亲戚D、自己解决35、有没有在课后复习知识如果没有,是什么原因呢A、经常复习B、很少复习,没时间C、偶尔复习,想不起来D、很少复习,不喜欢36、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做A、承认错误,下次不再犯B、有点气愤,但只在心里想C、无所谓,听完就算D、当面顶撞,对着37、你平常如果生病了,会怎么办A、忽略B、自己配药C、看医生,抓药D、打电话给父母38、你是否喜欢呆在角落,害怕陌生人A、喜欢,害怕B、喜欢,不害怕C、不喜欢,害怕D、不喜欢,不害怕39、如果你上网,上网的主要目的是什么A、聊天B、查阅资料C、打游戏D、随便看看40、你经常与父母发生争执吗A、从不争执B、说不清C、有是争执D、经常争执41、你帮家长作家务吗A、经常做B、很少做C、从没做过42、你给父母洗过脚吗A、洗过B、经常洗C、没洗过43、如果有陌生人向你求助,你会怎么做A、帮助他B、拒绝提供帮助C、想帮助,又害怕上当D、事不关己,不操那份心44、如果你手头有一笔钱、怎样利用它A、买文具B、买衣服C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起45、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面A、学习B、穿着打扮C、消费水平46、你休闲时间最喜欢做什么事情A、上网B、看报刊杂C、参加体育活动D看电视E、其它三、我的希望和看法：在你赞成的选项前打“√”1、生活上我希望：A、能得到学校的关怀,父母在身边关怀;B、有很多朋友,可以和大家一起分享快乐;C、希望可以吃得更好一点,穿的更好一点;D、希望自己照顾自己的能力越来越强;E、希望自己的父母能赚很多钱,然后回家;F、希望父母在外可以平安,健康;G、希望获得自由,不被学校束缚;H、摆脱痛苦的世界;F、希望有个温暖的家;2、在学习上我希望：A、希望得到更多的指点,辅导;B、希望得到同学们的关心,和同学们一起学习,玩耍;C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习; D、希望自己学习好,给父母争光; E、希望得到老师更多的关注,关心; F、希望有更好的经济环境,有更多的学习资料; G、不想继续在这里学习,希望和父母一起在城市学习;H、不想读书了,想自己去赚钱;3、在心理上,我对一些事情的看法：A、我觉得社会不公平,前途一片昏暗,看不到希望; B、如果政府努力帮助我们,生活会好起来的; C、我要努力学习,将来改变自己的经济现状; D、社会、别人都很关心我,我将来要回报他们; E、社会、别人都不关心我,我也不会去关心他们; F、我很有同情心,帮助、爱护、保护小动物; G、我总是害怕被身边的人欺负; H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气;我希望：。
留守儿童资料调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解农村留守儿童的生活、学习、心理健康以及家庭教育状况，我们特设计此问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
请您根据自身实际情况和感受如实填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 6-10岁□ 11-15岁□ 16-20岁3. 您所在的省份：（请填写具体省份）4. 您所在的市/县：（请填写具体市/县）5. 您所在的乡镇：（请填写具体乡镇）二、家庭情况6. 您的父母是否外出打工？□ 是□ 否7. 您父母外出打工的地点：（请填写具体地点）8. 您父母外出打工的时间：□ 1-3年□ 4-6年□ 7-10年□ 10年以上9. 您的监护人是：□ 祖父母/外祖父母□ 其他亲属□ 朋友□ 学校老师10. 您在家的生活费用来源：□ 监护人提供□ 自给自足□ 社会救助三、学习情况11. 您所在的学校类型：□ 小学□ 初中□ 高中12. 您的年级：□ 一年级□ 二年级□ 三年级□ 四年级□ 五年级□ 六年级□ 七年级□ 八年级□ 九年级□ 高一□ 高二□ 高三13. 您的学习成绩：□ 优秀□ 良好□ 一般□ 较差□ 很差14. 您对学习的态度：□ 很喜欢□ 喜欢但偶尔感到压力□ 一般□ 不喜欢□ 非常不喜欢四、心理健康状况15. 您是否感到孤独？□ 否16. 您是否感到焦虑？□ 是□ 否17. 您是否感到自卑？□ 是□ 否18. 您是否有过自杀念头？□ 是□ 否19. 您是否愿意与同学分享自己的心声？□ 是□ 否20. 您是否愿意与家人分享自己的心声？□ 是□ 否五、家庭教育状况21. 您父母是否经常与您沟通？□ 是□ 否22. 您父母是否关心您的学习？□ 是23. 您父母是否关心您的身心健康？□ 是□ 否24. 您父母是否了解您的朋友圈？□ 是□ 否25. 您父母是否了解您的兴趣爱好？□ 是□ 否26. 您父母是否了解您的心理状况？□ 是□ 否感谢您的参与！祝您生活愉快！。
留守儿童领导调查问卷模板
尊敬的领导：您好！为了深入了解留守儿童在我国的现状，以及社会各界对留守儿童关爱工作的看法和需求，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将为我们提供重要的参考依据，有助于我们更好地开展留守儿童关爱工作。
本问卷采取匿名方式，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- ( ) 男- ( ) 女2. 您的年龄：- ( ) 20岁以下- ( ) 20-30岁- ( ) 30-40岁- ( ) 40-50岁- ( ) 50岁以上3. 您所在地区：- ( ) 城市- ( ) 农村地区4. 您所在的行业：- ( ) 教育- ( ) 社会组织- ( ) 政府- ( ) 企业- ( ) 其他二、留守儿童现状认知5. 您认为目前我国留守儿童的数量大约是多少？- ( ) 1000万以下- ( ) 1000万-2000万- ( ) 2000万-3000万- ( ) 3000万以上6. 您认为留守儿童面临的主要问题有哪些？（可多选）- ( ) 生活照顾不周- ( ) 教育资源匮乏- ( ) 心理健康问题- ( ) 社会适应能力差- ( ) 其他___________7. 您认为留守儿童的教育问题主要体现在哪些方面？（可多选） - ( ) 教育资源分配不均- ( ) 教师队伍建设- ( ) 课程设置与教学方法- ( ) 家庭教育与学校教育衔接- ( ) 其他___________三、关爱工作评价8. 您认为目前社会各界对留守儿童的关爱工作做得如何？- ( ) 非常好- ( ) 较好- ( ) 一般- ( ) 较差- ( ) 非常差9. 您认为以下哪些措施对留守儿童关爱工作最为有效？（可多选）- ( ) 加强政府政策支持- ( ) 建立留守儿童关爱机制- ( ) 提供教育资源- ( ) 加强心理健康教育- ( ) 开展社会实践活动- ( ) 其他___________10. 您认为在留守儿童关爱工作中，学校、家庭、社会应分别承担哪些责任？（可多选）- ( ) 学校：提供优质教育资源，关注留守儿童心理健康- ( ) 家庭：加强与孩子的沟通与关爱，关注孩子成长- ( ) 社会：营造关爱留守儿童的良好氛围，提供政策支持- ( ) 其他___________四、建议与期望11. 您对留守儿童关爱工作还有哪些建议？-________________________________________________________________________12. 您对留守儿童的未来有何期望？-________________________________________________________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！我们将认真分析您的意见，为推动留守儿童关爱工作贡献力量。
农村留守儿童心理状况调查问卷
乡村留守小孩心理状况检盘问卷一、性格：你以为自己是属于那种性格：A爽朗B内向C率性D焦虑E胆怯F其余二、感情交流状况：1、父亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上3、父亲在外务工时间：A 1年之内B1-3年C 3-5年D5年以上4、母亲在外务工时间：A 1年之内B1-3年C3-5年D5年以上5、父亲母亲大凡多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和出门父亲母亲联系方式：A电话B书信C不联系7、往常父亲母亲隔多久和你联系一次 ?A一周之内B一周祥一个月C不不变D不联系8、你多长时间没有见到父亲母亲了？A一个月B近半年c一年多D两年以上10、你希望父亲母亲多久和你联系一次?1/3A每日B一周之内C一周祥一个月D无所谓11、能否思念出门打工的父亲母亲？A常常思念B有时思念C不思念12、愿意父亲母亲出去打工吗？A愿意B愿意，但希望常回家C不肯意13、你居心理话最想对谁说？A父亲B母亲C暂时监护人D老师E同学F朋友14、与暂时监护人说内心话吗？A常说B有时说C不肯说15、愿意和老师说内心话吗？A愿意B说一点C不肯意16、你最希望和谁住在一同？A父亲母亲B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友17、父亲母亲出门打工时期，你有没有遇到过欺凌或人身伤害？A常常有B有时有C 没有18、被他人欺凌或被伤害的原由是：A父亲母亲不在，缺少保护B自己胆怯怕事C他人成心寻衅D其余原由19、你喜爱班集体吗？A喜爱B比较喜爱C不喜爱2/320、你内心有压力吗？A比较大B大凡C没有21、你喜爱交朋友吗？A喜爱B大凡C不喜爱22、你喜爱与哪一种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往C三、理想：你未来最想干什么？不爱交往，孤介3/3。
留守儿童情况调查问卷
留守儿童情况调查问卷1. 您的性别是？男女2. 您的年龄是？18岁及以下18～25岁25～30岁30岁及以上3. 你身边有留守儿童的现状吗？有没有4. 你认为什么是留守儿童？父母一方外出工作父母均外出打工父母一方外出打工，另一方无监护能力父母离异，由祖父母抚养不清楚5. 您的周围有孩子因为家长在外打工，而被留在家中的吗？ 有没有6. 你家乡留守儿童问题严重吗？很严重一般几乎没有不清楚7. 留守儿童在您所在的地方是不是很普遍？是不是不知道8. 您对留守儿童的印象是？比起同龄人,由于经济、父母工作等关系,受到的教育太差与同龄人相比，更加孤僻内向由于受到社会重视,比同龄人收到更好的教育和同龄人比没有区别9. 你身边的留守儿童父母(一方或双方）外出打工，谁来照顾他们？爷爷奶奶外公外婆大伯，舅舅等亲戚其他人10. 你觉得以下措施对于留守儿童问题较为有效？父母与孩子面对面交流，有一方在家建立寄宿制学校开展留守儿童心理辅导课程社会加强对留守儿童关注11. 你如何看待父母将孩子留守在家，自己外出打工的做作？ 支持，外出是因为赚钱养家等原因不支持，孩子的身心健康发展较重要等原因无所谓12. 您所接触的留守儿童学业方面如何？学习成绩好学习成绩中等偏上学习成绩中等偏下学习成绩中等学习成绩差13. 您觉得留守儿童所遇到的最大困难是什么？（可多选） 经济条件不能保证他们的健康成长教育设施与教育水平落后亲情的缺失与空白其他14. 您认为我们应从哪些方面帮助留守儿童？义务家教捐赠图书文具等其他学习生活用品建立相关机构帮助他们15. 您认为留守儿童哪些方面应受到重视？心理健康教育问题安全情况行为习惯社会关爱16. 对解决留守儿童不良习惯方面，您认为应该？ 关注留守儿童的身心健康监护人要更加关注这方面的问题任其发展与家长联系17. 你认为关于留守儿童教育问题学校应该怎样做？ 加强学习指导进行心理辅导开展家访活动进行生活补贴还可以其他地方着手18. 你认为留守儿童哪一些方面应该受到重视呢？ 心理健康教育问题安全状况行为习惯社会关爱19. 你对留守儿童的影响是？内向孤僻聪明独立叛逆厌学乐观20. 你对于留守儿童还有什么看法呢？。
农村留守儿童心理健康调查表
农村留守儿童调查问卷
本问卷为无记名调查问卷，只需要被调查者真实勾选相应的问题即可！你的性别：①男②女
年龄：①0—6岁②6—14岁③14—18岁
1、你父母打工的情况？
①母亲外出打工②父亲外出打工③父母双方都外出打工
2、你与谁住在一起？
①父亲②母亲③爷爷、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑、舅舅等
⑤自己⑥其他
3、父亲（或母亲）不在家的生活，你感觉怎样？
①不适应②孤独无助③无所谓
4、你对父母外出打工是怎么想的
①理解②不希望父母外出打工③不知道
5、在学习上遇到困难，你会选择什么方式解决？
①求助老师②求助同学③求助家人④自己解决
6、你在学校的成绩如何？
①优等②中等③中等以下
7、是否有厌学情绪？
①偶尔②有时③经常④没有
8、课外是否进行学习辅导？
①偶尔②有③经常
9、是否干农活和家务活？
①偶尔②有时③经常④没有
10、当你遇到困难了你告诉谁？
①闷在心里、写日记或不知道告诉谁②告诉监护人或老师③其他。
关于农村留守儿童问题调查问卷（五篇）
关于农村留守儿童问题调查问卷（五篇）第一篇：关于农村留守儿童问题调查问卷1、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？A很好B一般C落后2、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？A有，且很普遍B 有C几乎没有D 不清楚3、你所认识的人中有留守儿童么？A有B没有C 不清楚4、你平时经常有听到关于留守儿童的报道么？A经常B偶尔听到过C几乎没有5、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是B否C不知道6、你认为在未来。
留守儿童的增长趋势会是什么情况？A上升B稳定C 下降7、留守儿童心理健康问题是父母的责任还是学校的责任？A父母B 学校C父母和学校8、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是A父母对儿童关注少B留守儿童本身太调皮C社会关注少D农村家庭经济贫困落后9、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意B无所谓，看情况C不乐意10、你认为我们可以从哪些方面帮助他们A物质B精神C学习11、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是B否C无所谓12、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业B、教育设施与教育水平落后，学习条件差C、亲情的缺失与空白D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想E、来自同学的骚扰、欺负F、其他：13、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康C、引发社会治安问题D、不利于当地经济建设的发展E、其他：14、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人们生活水平B、加强教育事业的投入，改善农村儿童的学习条件C、多加关怀贫困留守儿童，在学杂费生活费方面给与补助D、提高对贫困留守儿童的宣传力度，呼吁社会给与他们更多的关爱和帮助E、设立一个专门的爱心机构F、其它15、对于解决留守儿童问题，你有何建议？第二篇：农村留守儿童问题调查问卷农村留守儿童问题调查问卷调查地点：接受调查者：1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？A很好B一般C落后3、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？A有，且很普遍B 有C几乎没有D 不清楚4、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是B否C不知道5、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是A父母对儿童关注少B留守儿童本身太调皮C社会关注少D农村家庭经济贫困落后6、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）*A 经济条件不能保证他们的健康成长B教育设施与教育水平落后C亲情的缺失与空白D其他：7、您觉得这个问题会引发一些什么后果？（可多选）*A 极大的影响了孩子的身心健康B 社会治安问题的日益突出C 对当地的经济建设发展不利D 其他：8、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意B无所谓，看情况C不乐意9、你认为我们可以从哪些方面帮助他们A物质B精神C学习10、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是B否C无所谓11、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业B、教育设施与教育水平落后，学习条件差C、亲情的缺失与空白D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想E、来自同学的骚扰、欺负F、其他：12、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康C、引发社会治安问题D、不利于当地经济建设的发展E、其他13、您认为政府在这个方面发挥的作用如何？ *A 政府重视，发挥作用很大B政府比较重视，发挥作用比较大C政府太不重视，发挥作用不大D政府不重视，根本不发挥作用14、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人们生活水平B、加强教育事业的投入，改善农村儿童的学习条件C、多加关怀贫困留守儿童，在学杂费生活费方面给与补助D、提高对贫困留守儿童的宣传力度，呼吁社会给与他们更多的关爱和帮助E、设立一个专门的爱心机构F、其它第三篇：农村留守儿童问题调查问卷农村留守儿童问题调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、你对父母外出打工支持吗？（）A支持B不支持C无所谓D不表态5、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天 B生活没人照顾 C学习没人监督 D其他6、平时你是否有零花钱?（）A 有B 没有7、你多久和父母联系一次?（）A平均一周一次 B平均每月一次 C经常联系 D 很少联系8、你父母在外打工,多久回来一次?（）A 一个月B半年C一年D.一年以上9、平时学习和生活上是否有困难?（）A 有B 没有10、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决11、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（A 承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想1）C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干12、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略B自己买药C看医生D打电话给父母E其他_____________13、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务B做农活C学习D玩14、你最感谢的人是谁（）A父母B在家照顾自己的人C老师D其他______________15、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（）A 很多B 一般C 很少D 没有17、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么18、你对父母亲满意吗？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念Ｄ、不常在一起不太想念19、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心20、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：________________________________________________________________ _____2第四篇：关于农村留守儿童问题的调查问卷（本站推荐）关于农村留守儿童问题的调查问卷关于农村留守儿童问题的调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚 A、14.28%B、42.86%C、42.86%2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住A、67.65%B、17.65%C、2.94%D、11.76%3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有A、5.71 %B、51.43%C、28.57%D、14.29%4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?（）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄 A、2.85%B、54.29%C、14.29%D、28.57%5、你是否担心父母在外打工会出事？（）A很担心B有时担心C不担心A、37.14%B、48.57%C、14.29%6、你对父母外出打工的态度是？（）A支持B不支持C无所谓D不表态A、57.14%B、17.14%C、5.72%D、20.00%7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天B生活没人照顾C学习没人知道监督D其他___________ A、14.29%B、28.58%C、51.43%D、20.00%8、平时你是否有零花钱?（）A 有B 没有A、80.00%B、20.00%9、是否明白父母外出打工的原因?（）A 明白B 不明白A、88.57%B、11.43%10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?（）A 想B 不想A、88.57%B、11.43%11、你多久和父母联系一次?（）A平均一周一次B平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系 A、34.29%B、5.71%C、45.71%D、14.29%12、你父母在外打工,多久回来一次?（）A 一个月B半年C一年D.一年以上A、2.78%B、33.33%C、38.89%D、25.00%13、平时学习上是否有困难?（）A 有B 没有A、88.57%B、11.43%14、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决A、25.72%B、28.57%C、5.71%D、40.00%15、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?（）A自己平时不够努力B没有老师或家长指导 C客观原因D自己本来就不行A、91.66%B、2.78%C、2.78%D、2.78%16、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（）A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干A、77.78%B、13.89%C、5.56%D、2.77%１7、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略B自己配药C看医生，抓药D打电话给父母E其他_____________ A、8.33%B、0%C、86.11%D、2.78%E、2.78%１8、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务B做农活C学习D玩A、21.05%B、7.89%C、34.22%D、36.84%１9、你最感谢的人是谁（）A父母B在家照顾自己的人C老师D其他______________ A、47.37%B、31.57%C、13.17%D、7.89%20、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人吗？（）A喜欢，害怕B喜欢，不害怕C不喜欢，害怕D不喜欢，不害怕A、5.56%B、19.44%C、38.89%D、36.11%21、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功 A、11.43%B、71.43%C、14.29%22、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（A 很多 B 一般C 很少D 没有A、45.71%B、42.86%C、11.43%23、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做A、52.78%B、41.67%C、5.55%24、你认为一个幸福的家应该？（）D、2.85%）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样A、91.18%B、0%C、8.82%D、0%25、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心A、71.43%B、25.71%C、2.86%26、你对父母亲的满意度？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念一起不太想念A、62.86%B、20.00%C、17.14%27、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心A、62.86%B、37.14%C、0%28、你经常在课后复习功课吗？（）Ｄ、不常在A经常C从不A、31.43%B、68.57%C、0%29、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：________________________________________________________________ _____注：本问卷由留守儿童填写阜阳师范学院化学化工学院实践小分队 2009年6月30日第五篇：农村留守儿童调查问卷农村留守学生调查问卷一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容（一）基本情况调查（）1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世（）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？A、祖父母（外祖父母）B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住（）3、你父母外出打工，多久回来一次A、一月B、半年C、一年D、一年以上（）4、你每月花销有多少？A、100元以下B100—300元C、300―400元D、400元以上（二）心理情况调查5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通（）6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心B、有点担心C、不担心（）7、你对父母外出打工的态度是 A、支持 B、不支持 C、无所谓D、不表态（）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他（）9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因D、自己本来就不行（）10、你对学习的态度A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话（）11、你觉得身边的人关心你吗? A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心D、很关心（）12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他人（）13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）14、喜欢上学吗？感谢老师吗？A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢（）15、你感到孤独吗？A、经常 B、有时C、不感道（）16、你的烦恼主要来自哪些方面？ A、家庭B、同学C、老师 D、学习（）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解（）18、你愿意参加公益活动吗? A、愿意B、不愿意C、视情况而定（）19、你认为雷锋精神过时了吗？ A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡（）20、你对自己的人生抱何种态度？A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观（）21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？A．赞称B、不赞称C、视情况而定（）22、你对在自己最不满意的地方？ A、学习B、相貌C、健康 D、性格E、朋友不多（）23、你有知心朋友吗？ A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓（）24、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合（）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价A、崇拜B、不崇拜（）27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪(三)学习情况调查()28、你最喜欢什么学科？A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理()29、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科（）30、你会拖欠学习任务吗？A偶尔B经常C不会()31、你欠任务的原因是什么？A因为玩、忘记了B不会做,没人辅导C不愿意做()32、双休日你在家一般会干什么？A看电视B去同学家玩C在家做家D务在家学习()33、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。
留守儿童问卷表
问卷调查亲爱的同学：你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( )A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( )A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄4、平时你是否有零花钱? ( )A 有B 没有5、照顾你的人的文化程度（）A 没上过学B 小学文化C 初中文化D 高中以上6、监护人对你的主要责任（）A 照顾日常生活B 监督学习C 负责人生安全D 进行思想品德教育7、监护人对你的态度*（）A 亲爱B 没办法推脱C 冷淡D 其他8、现居住卫生状况（）A 比父母在家是好B 与父母在家是一样C 比父母在家时差9、是否明白父母外出打工的原因? ( )A 明白B 不明白10、你多久和父母联系一次? ( )A 平均一周一次B 平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系11、你是否担心父母在外打工的人生安全? ( )A很担心B有点担心C不担心12、你父母在外打工,多久回来一次? ( )A 一个月B半年C一年 D.一年以上13、平时学习上是否有困难? ( )A 有B 没有14、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( )A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决15、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( )A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因D己本来就不行16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( )A 很多B 一般C 很少D 没有A 荤多素少B 荤少素多C 全是素的D 全是荤的17、平时经常生病吗？( )A 经常生病B 偶尔生病C 不生病18、你平时做家务吗？( )A 经常做B 偶尔做C 不做19、会做饭,洗衣服吗？( )A 会做饭，不会洗衣服B 会洗衣服，不会做饭C 两个都会D 两个都不会20、平时有时间玩吗？( )A 有B 没有再次感谢您的积极配合！您的真诚回答将会对我的调查有积极帮助，十分感谢！23。
留守儿童心理健康调查问卷
留守儿童心理健康调查问卷(100小学生)我国经济发展突飞猛进，加快了城市化进程，大量农民进入城市务工，众多孩子留守农村。
如今这些留守孩子面临着严峻问题，他们的处境令人堪忧。
现在国家倡导新农村建设，解决留守儿童问题,摆在眼前。
社会要和谐，留守儿童就必须健康成长。
此次通过“一对一”与当地孩子进行交流和互动，走访家长，了解他们的学习生活现状，沟通方法。
从中发现问题产生的原因，最终改善解决办法。
更好的具体的帮助当地留守儿童的学习，生活，身心健康，为以后当地老师管理好孩子打下坚实的基础。
1.父母的工作地点在哪里？A．本地（37人）B．外地（63人）2.当自己心情不好时，第一时间找了谁？A．爸爸妈妈（19） B.爷爷奶奶（17）C.外公外婆（13）D.兄弟姐妹（40）E其他（11）3.对父母说过我爱你吗？A.说过（24）B.没有说过（76）4.我希望父母为我做些什么？A.买我想要的任何礼物（38）B.不想让父母管我（9）C.希望父母都在身边（63）5.当我获得奖励时，告诉爸妈了吗？A.告诉了（100）B.从不告诉（0）6.周末放假时，我给在外的父母打电话了吗？A.偶尔（71）B.经常（13）C.从来不打（16）7. 父母谁在外面工作？A.爸爸（80）B.妈妈（60）C．父母都在外头（60）D没有人在外面工作（20）8. 现在想给自己的父母说些什么呢？本分之六十的孩子说：爸爸妈妈一直在我的身边好吗？百分之五十五的孩子说：爸爸妈妈，我已经长大了。
百分之其实的说到：爸爸妈妈我爱你们。
百分之三十的其他：包括我要爸妈不管自己，爸爸妈妈我要过生日了，要礼物。
等感谢孩子们的积极参与，在接下来的日子里我们将一起战斗，为我们心中的那个梦想，编制出最美丽的翅膀，然后带着她去天空翱翔求分析报。
关于农村留守儿童现状的调查问卷
关于农村留守儿童现状的调查问卷关于农村留守儿童教育问题的调查问卷1、你是独生子女吗？A、是B、否2你生活的周围是否有留守儿童？A、是B、否3、你的父母都外出打工了吗？A、是B、否4、父母在外打工多久回来一次？A、半年B、一年C、一年以上5、你在家由谁照顾？A、自己的父母B、其他亲戚C、其他监护人6、你和他们生活在一起平时是否由矛盾？A、经常有B、偶尔有C、从来没有7、和他们生活有矛盾时你怎样处理？A、吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦D、采取某种行为发泄8、你和父母多久联系一次？A、一周一次B、一月一次C、经常，不定时D、很少9、父母在家时和父母交流有困难吗？A、没有B、有一点C、无法交流10、父母是否来学校询问你的成绩？A、经常B、偶然C、从不11、你对父母外出打工的态度？A、支持B、不支持C、无所谓12、你是否在正轨学校承受教育？A、是B、否13、你是否喜欢上学吗？A、是B、否13、你在学校成绩如何？A、很好B、中等C、很差15、你对研究的态度如何？A、听老师话，十分刻苦B、一般，不爱听老师话C、不勉力，不爱听老师话16、平常研究上是否有艰巨？A、是B、否17、如果遇到艰巨你会采取什么体式格局解决？A、求助老师B、求助同学C、自己解决18、你在学校是否主动结交新朋友？A、是B、否19、你觉得老师同学对你的关心程度如何？A、很关心B、一般C、不关心20、在课堂听课是你的精神集中吗？A、非常集中B、比较集中C、不太集中D、不能集中21、你的作业完成情况是？A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成22、你平时如果生病了会怎么办？A、忽略，让其自然好B、自己配药C、去医院或诊所D、打电话给父母23、你平时会帮家人做家务吗？A、经常B、很少C、从不24、周末放假时间你都会做些什么？A、看书B、看电视C、玩游戏D、其他25、如果考试没考好，大多情况下你会认为是什么原因造成的?A、自己不够勉力B、没有老师和家长指点C、自己本来就不行26、在学校被老师和同学攻讦了你会怎么做？A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但不表现出来C、无所谓，听完就忘27、你认为怙恃外出对你最大的影响是什么？A、研究没人指点B、没有人诉说心事C、糊口上没人照顾28、如果有条件你是否乐意跟怙恃糊口在一起?A、是B、否29、你所在学校是否对留守儿童特殊照顾？A、是B、否。
留守儿童基本信息及家庭背景问卷
NO.日期：留守儿童基本信息及家庭背景问卷本测验信息仅用于科学研究，采用无记名方式，一切信息都将为您保密，不外漏，对您无任何利益损害，敬请放心作答，无须任何顾虑。
基本信息姓名：性别：出生年月：民族：班级：籍贯：父母在外打工的情况：A. 很好B. 一般C. 不好D. 非常糟糕父母外出打工时间：A. 半年以内B. 半年到1年C. 1年到2年D. 2年到4年E. 5年及以上父母回家频率：A . 从不 B. 很少 C. 有时 D. 经常 E.非常多与父母通电话的情况：A . 从不 B. 很少 C. 有时 D. 经常 E.非常多您是来自农村还是来自城里：A. 农村B. 城里您是否独生子女：A. 是B. 不是监护（留守）类型：A. 隔代监护B. 上代监护C. 同代监护D. 父亲监护E. 母亲监护F. 自我监护G. 父母监护请从下面的人物中选您出具体监护人（您对监护人的称呼）：爷爷，奶奶，外公，外婆，叔，婶，舅舅，舅妈，哥，嫂，姐，自我监护人年龄（有两个监护人的男前女后）：监护人性别（有两个监护人的男前女后）：家庭背景问卷1，您所在的学校是否有图书室：A. 是B. 否2，您所在的学校是否有电脑机房供学生教学使用：A. 是B. 否3，您所在的学校是不有多媒体教室供教学使用：A. 是B. 否4，您所在的学校是否有本科（大专）以上学历的教师：A. 是B. 否5，您所生活的家庭环境是否有利于学习：A. 是B. 否6，您是否有专门的学习课桌：A. 是B. 否7，您能拥有多少种订阅的报刊杂志（包括学校和家庭）：A．没有 B. 1种 C. 2种 D. 3种 E. 4种以上8，您能拥有多省种课外书籍或学习辅导资料（包括学校和家庭）：A. 没有B. 1-10本C. 11-30本D. 31-50本E.50本以上9，您拥有多少种电子学习用品：A. 没有B. 1种C. 2种D. 3种E. 4种及以上10，您父母对您的学习的辅导能力：A. 基本不能B. 能辅导一些科目C. 所有科目都能辅导11，您所在的校园环境：A. 5种B. 4种C. 3种D. 2种E. 1种F. 都满意12，您所在学校的学校设施：5种4种3种2种1种很充足13，您所在学校的教室拥挤程度：A. 非常拥挤B. 比较拥挤C. 一般D. 比较宽敞E. 非常宽敞14，您有没有参加辅导班：A. 没有参加B. 1个C. 2个D. 3个E. 4个以上15，您有没有参加兴趣班：A. 没有参加B. 1个C. 2个D. 3个E. 4个以上16，您的父亲从事什么职业工作：A. 农民B. 外出务工无固定职业C. 在当地无固定职业居民D. 工厂工人E. 技术人员F. 公司普通员工G. 企业事业中高层管理人员H. 政府工作人员I. 政府或事业单位领导17，您的母亲从事什么职业工作：A. 农民B. 外出务工无固定职业C. 在当地无固定职业居民D. 工厂工人E. 技术人员F. 公司普通员工G. 企业事业中高层管理人员H. 政府工作人员I. 政府或事业单位领导18，您的监护人从事什么职业工作（最多可选两项）：A. 农民B. 外出务工无固定职业C. 在当地无固定职业居民D. 工厂工人E. 技术人员F. 公司普通员工G. 企业事业中高层管理人员H. 政府工作人员I. 政府或事业单位领导19，您的家庭月收入：A. 500元以下B. 500-1000元C. 1000-2000元D. 2000-4000元E. 4000-6000元F. 6000-8000元G. 8000元以上20，您的家庭借债情况：A. 没有B. 500元以下C. 500-2000元D. 2000-4000元E. 4000-6000元F. 6000-8000元G. 8000元以上21，您父母的教育水平（最多可选两项）：A. 文盲B. 小学C. 初中D. 高中（中专中师中技）E. 大专(含高职大专)F. 大学本科（全日制统招）G. 硕士研究生H. 博士I. 海归人士22，您监护人的教育水平（最多可选两项）：A. 文盲B. 小学C. 初中D. 高中（中专中师中技）E. 大专(含高职大专)F. 大学本科（全日制统招）G. 硕士研究生H. 博士I. 海归人士23，您的家庭是否有冰箱：A. 是B. 否24，您的家庭是否有彩电：A. 是B. 否25，您的家庭是否有洗衣机：A. 是B. 否26，您的家庭是否有空调（电风扇）：A. 是B. 否27，您的家庭是否有家用电脑：A. 是B. 否28，您的家庭每天吃饭平均有多少种食品（包括牛奶、水果、蔬菜、鸡蛋和肉等）：A. 1种B. 2种C. 3种D. 4种E. 5种29，您及您的家庭是否得到您家所在社区的帮助：A. 从来没有B. 很少有C. 有时（偶尔）有D. 经常有E. 几乎总是30，您及您的家庭是否得到您家所在邻居的帮助：A. 从来没有B. 很少有C. 有时（偶尔）有D. 经常有E. 几乎总是31，您及您的家庭是否得到您家所在当地政府的帮助：A. 从来没有B. 很少有C. 有时（偶尔）有D. 经常有E. 几乎总是地理气候环境心理量表：您生活在下面哪一种地理环境中会使您的心理最愉快，哪一种会使您的心情最不好。
留守儿童访谈调查问卷问题
留守儿童访谈调查问卷问题留守儿童是指那些由于父母长期在外务工而与他们分离的儿童。
他们需要面对许多独特的挑战和困境，如情感缺失、教育落后、心理健康问题等。
为深入了解留守儿童的生活状况和需求，设计了以下访谈调查问题：1. 你与父母的分离时间有多久了？你最初是如何应对的？2. 你在日常生活中感到最大的困扰是什么？为什么会觉得困扰？3. 你与父母之间的沟通方式是什么？他们经常给你打电话吗？你在电话中向他们倾诉心声吗？4. 你有没有兄弟姐妹与你一起留守？你们之间有何互动？5. 你曾经因为父母不在家而遇到过什么问题？这些问题是如何解决的？6. 你在学校中有没有好朋友？你会向他们诉说你的心情吗？7. 你在学习上感到困难吗？你是否能得到足够的学习支持？8. 是否有老师或亲戚朋友会提供一些陪伴和关心？这对你来说有多重要？9. 你在家中的责任有哪些？是否会为此感到压力？10. 你觉得自己有没有被忽略或被遗忘的感觉？为什么？这些问题旨在了解留守儿童在情感、教育和社交方面的困境及其应对方式。
调查结果将为相关部门和组织提供重要的参考和依据，以制定针对留守儿童的支持政策和项目。
同时，通过与留守儿童进行访谈，我们也能够更好地了解和关心他们，为他们提供更好的帮助和支持。
对于任何一个留守儿童来说，他们的家庭始终是最温暖、最重要的依靠和精神支柱。
我们希望能够促进家庭成员之间的沟通与联系，减少留守儿童的孤独感和焦虑感。
同时，我们也应该加强社会的关爱和支持，为他们提供更多的心理咨询、教育帮助和机会，帮助他们健康成长，充分发展自身潜力。
通过以上的访谈调查问题，我们希望了解留守儿童的内心世界和日常生活，并敏锐地听取他们的声音。
只有深入了解他们的需求，我们才能够为他们提供更有效的帮助和支持，让每一个留守儿童都能够享受到幸福健康的成长。
农村留守儿童教育问题调查问卷模板
农村留守儿童教育问题调查问卷此问卷不记姓名，请根据个人情况和感受如实填答，谢谢参与!1.你的性别：□男□女2.家里谁出去务工？□父亲□母亲□父母双方□其他3.你父母在外打工多久回来一次？□一个月□半年□一年□一年以上4•你多久和父母联系一次？□平均一周一次□平均每月一次□不定时的经常联系□很少联系5.父母外出打工对你的影响有哪些？□学习没人监督、辅导□由于想念父母而分散精力□并没有影响□其他6.家里现在谁照顾你？□爷爷奶奶或外公外婆□父母双方□父亲或母亲□其他亲戚□和其他兄弟姐妹□一个人□其他7.他们的主要责任是？□照顾生活起居□督促辅导学习□负责人身安全□进行思想品德教育8.他们对你的管理或要求如何?□很严格□有点严格□无所谓□基本不管9.你认为当今社会救死扶伤、见义勇为以及助人为乐:□早已过时口看到别人做很感动，自己不会去做□不知道，没感觉10.你现在的学习情况如何？□成绩优异□成绩良好□成绩一般□成绩较差11.日常生活中，你的性格是怎样的？□活泼开朗□自卑内向□高冷孤僻□胆小懦弱12.你有过逃课的现象吗？□有过□没有13.你有过撒谎的行为吗？□有过□没有14.你撒谎的次数多吗？（有过撒谎经历的回答）□偶尔撒谎□经常撒谎15.在学校里与同学发生冲突，你会怎么办?□争吵甚至动手□控制情绪，冷静处理□消极退让16.你最崇拜的人是谁？□民族英雄□先进模范人物□科学家□明星17.班级的活动你会积极参与并协助老师吗？□每次都会积极参与□感兴趣的参与□没有兴趣，不关我的事18.你经常感到自卑吗？□经常□偶尔□几乎不19.你在考试中是否做过弊？□是□否20.对于学生考试作弊现象，你怎么看？□学生自身道德败坏□很普遍，见怪不怪□痛恨这种行为21.每天学校的作业以及各项任务你能认真按时完成吗?□每天按时完成□偶尔不能按时完成□经常不能按时完成而且马虎应对22.你的学习态度如何？□学习态度端正□学习态度比较马虎□对学习不感兴趣23.在和朋友相处的过程中会有心理压力吗？□没有□有24.交往的朋友多吗？□多□一般□不多25.你遇到烦心事的时候，会怎么做？□憋在心里不说□写日记□和父母说□和老师说□和同学、朋友说□和照顾自己的人说26.周末你的时间安排是怎样的？□写作业□和朋友玩□打游戏□看电视□陪爷爷奶奶□帮家里做一些家务活。
单亲留守儿童调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解单亲留守儿童的生活状况、教育需求和心理状态，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国留守儿童的政策制定和关爱工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别是：（）男（）女2. 您孩子的年龄是：（）6-10岁（）11-14岁（）15-18岁3. 您孩子的年级是：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级（）七年级（）八年级（）九年级（）十年级4. 您孩子的家庭住址是：（）城市（）农村二、家庭状况5. 您孩子的父母是否离婚？（）是（）否6. 您孩子的父亲/母亲是否在外务工？（）是（）否7. 您孩子与父母相隔多远？（）1-500公里（）501-1000公里（）1001-1500公里（）1501-2000公里（）2000公里以上8. 您孩子与父母平均多久通一次电话？（）每天（）每周（）每月（）偶尔（）从未9. 您孩子的主要监护人是谁？（）祖父母/外祖父母（）亲戚（）邻居（）学校老师（）其他三、教育状况10. 您孩子所在学校的类型是：（）公立学校（）私立学校（）其他11. 您孩子在学校的学习成绩如何？（）优秀（）良好（）一般（）较差12. 您孩子是否参加过课外辅导班？（）是（）否13. 您孩子是否有参加兴趣爱好的机会？（）是（）否14. 您孩子在学校是否感到孤独？（）是四、心理状况15. 您孩子是否有过焦虑、抑郁等心理问题？（）是（）否16. 您孩子是否愿意与同学、老师分享自己的感受？（）是（）否17. 您孩子是否容易受到外界影响？（）是（）否18. 您孩子是否有朋友？（）是（）否五、生活状况19. 您孩子的生活习惯如何？（）良好（）一般（）较差20. 您孩子是否经常参加体育锻炼？（）是（）否21. 您孩子是否有足够的零花钱？（）否22. 您孩子是否有足够的衣物？（）是（）否六、其他23. 您认为我国在关爱留守儿童方面还存在哪些不足？（）请在此处填写您的意见和建议：24. 您对本次调查有何建议？（）请在此处填写您的意见和建议：感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
留守儿童调查问卷
留守儿童调查问卷 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】“留守儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学上几年级，成绩如何答：2、你和谁生活在一起？□（外）祖父母□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住3、明白父母外出的原因吗想不想和他们住一起□明白，想□明白，不想□不明白，想□不明白，不想4、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？□求助老师□求助同学□求助监护人□自己解决5、节日假一般会干什么？□学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊6、你喜欢参加集体活动吗朋友多不多□喜欢，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜欢，朋友不多7、你有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里8、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行9、你认为爸妈外出会影响你学习吗？□会□不会□不确定10、老师经常家访吗跟你们私下谈心吗□经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，偶尔谈心□不经常，偶尔谈□不家访，不谈心11、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？□很关心□很少关心□不关心12、你自己心中理想的家庭是怎样的？□父母都在家□单亲在家□住亲戚家□和长辈住本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否上学上几年级，成绩如何答：2、你喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌3、课余爱好是什么？□学习、看书□运动□艺术□外语□上网4、有心事会如何解决？□找人倾诉□写日记□埋在心里5、爸爸妈妈是的职业：□卖蔬菜水果的个体小商贩□清洁工或废品的收购者□种地人□各类工人□保姆□其它6、对城市的整体印象是：□好□不好□没印象7、平常在家干什么家务活？□洗碗□洗菜□提水□扫地□做饭□洗衣服8、每天花在学习上的时间有多少？□1小时内□1至2小时□2至3小时9、作业不会做怎么办？□问老师□问爸爸妈妈□问哥哥姐姐□不做了，放弃10、对自己当前的学习环境满意吗？□满意□一般□不满意11、怎样看待不同地区省份的同学？□一样，完全没有影响□喜欢和老乡一块儿玩□喜欢和其它省份的小朋友玩□只和老乡一块儿玩本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（二）尊敬的监护人：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、请简述孩子的基本情况：答：2、孩子父母多久回家一次多久联系一次答：3、您是否很关心孩子的学习成绩？答：4、您关心孩子生活多还是只关心学习多，或者两者都关心？□关心生活多□关心学习多□生活、学习都关心5、您经常和孩子交流吗一般谁主动□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、孩子调皮或犯了错误，您一般会怎么做？□体罚□训斥□置之不理□耐心教育7、您觉得照顾孩子辛苦吗？□还好，很乐意□不好，但没办法□很辛苦，不想再照顾了8、您平时检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□很少检查9、您的文化水平：□小学□初中□高中□中专□大专□大学10、您平时有空闲时间您会做什么？□看书报□看电视电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（二）尊敬的家长：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您每月的收入为多少在生活与发展上各支出多少答：2、请简述您孩子的基本情况：答：3、您家里有几个孩子：□1个□2个□3个□4个□多个4、孩子在城里上学要交很多无谓的钱，请问您是什么态度？□舍不得，但没办法□舍不得，不花这个钱□舍得，应该的□舍得，但计划着来5、您经常和孩子交流吗一般谁主动□常交流，自己主动□常交流，孩子主动□常交流，互动□一般交流□很少交流6、请问您从事的工作是：□工业□建筑业□运输业□商业服务业□农业□分不清7、请问您的文化水平是：□小学□初中□高中□中专□大专□大学8、平常检查孩子的作业吗？□经常检查□偶尔检查□从不检查9、您关心孩子的学习成绩吗？□很关心□一般关心□不关心10、平时有空您会做什么？□看书、报□看电视、电影□打牌□到处闲逛、闲聊本卷到此结束，谢谢参与！“留守儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就你的学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您班上的留守儿童多吗比例是多少答：2、您经常找留守儿童谈心吗？□经常□偶尔□从不3、您每期去学生家里家访的次数多吗？□经常去□偶尔去□从不去4、留守儿童的父母及监护人跟您联系频率如何？□经常□偶尔□从不5、留守儿童跟非留守儿童在学习上的兴趣及学习效能：□留守大，留守高□留守大，非留守高□留守小，留守高□留守小，非留守高6、您觉得社会上对这类留守儿童的关注多吗？□很多□很少□没有7、您觉得学校师资如何，对孩子关心程度如何？□师资一般，关心多□师资一般，关心少□师资小，关心多□师资小，关心少8、孩子不听话怎么办？□通知家长□耐心教诲□听之任之本卷到此结束，谢谢参与！“流动儿童”调查问卷（三）尊敬的老师：您好！这是一份有关流动儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您学生的具体情况如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、您班上的民工子女多吗比例是多少答：2、这些民工子女的生活习惯如何？□好□一般□差3、您找民工子女谈心吗？□经常□偶尔□从不4、您去民工家家访吗？□经常□偶尔□从不5、民工子女的家长跟您联系频率如何？□经常□很少□从不6、您觉得社会上对这类孩子关注多吗？□很多□很少□没有7、民工子女的学习积极性高吗？□高□一般□没有8、您觉得学校的师资如何对孩子关心多不多□一般，关心多□师资一般，关心少□师资少，关心多□师资少，关心少9、民工子女与城市孩子比，谁学习效能感强，谁成效大？□民工子女强，城市子女弱□民工子女弱，城市子女强□都很强□都很弱本卷到此结束，谢谢参与！“流动乞讨儿童”调查问卷亲爱的小朋友：你好！这是一份有关流动乞讨儿童目前情况的问卷调查，你的个人意见相当宝贵，请就你的感受如实填写，此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你几岁了，是否已上学上几年级了答：2、老家在何地？答：3、喜欢读书吗？□喜欢□一般□讨厌4、你出来乞讨的原因是什么？□家里经济困难，生活所迫□自己成绩不好，且家庭经济困难□城里生活消费高，负担不起□自己不想呆家里，不想学习□父母双亡、自身残疾等特殊原因5、对自己当前的生活状况满意吗？□还好，可以继续□不好，想回家□不好，想读书6、知道自己父母的文化水平吗？□小学□初中□高中□中专□大专□大学7、为什么出来乞讨？□自己不想呆家里，甘愿来□父母要求来，自己也愿意。
留守儿童的调查问卷
留守儿童的调查问卷
1.你的父母有几个子女
A.1
B.2
C.3
D.4以上
2.你现在读几年级
A小学 B.初中 C高中 D.大学
3.你父母外出打工时跟谁生活在一起
A.爷爷奶奶
B.外公外婆
C.自己
D.其他长辈
4.父母的工作是
A.务农
B.工厂上班
C.企业上班或个体经营
D.外出打工
5.父母外出打工多久回家一次
A.一个月
B.三个月
C.一年
D.一年以上
6.你多久和父母联系一次
A.每天
B.一周
C.每月
D.不定时
7.在生活和学习中如果遇到困难会找谁
A.老师
B.照顾自己的长辈
C.父母
D.自己解决
8.学习成绩不理想你觉得跟什么有关系
A.自己不努力
B.没有家长的管教
C.对学习没兴趣 D其他原因
9.平时有人督促你学习吗
A.父母 B长辈 C.老师 D没有
10.在与人交往过程中你是属于哪种类型的
A.积极主动
B.自信大方
C.自卑胆小
D.拒绝交流
11.你认为父母关心你吗
A.很关心
B.很少关心
C.不关心
D.心有余而力不足
12.你会主动跟父母或身边的亲人谈心吗
A.从不
B.很少
C.经常
13.你觉得关心你疼爱你的人多吗
A.很多
B.很少
C.没有
14.你对未来几年有什么打算
A.读完高中打工
B.初中辍学打工
C.努力学习考上大学 D 无所谓
15.你对父母外出打工有什么看法?。
留守儿童调查问卷11111
留守儿童调查问卷（不记名问卷）答题说明:选择题在选定的字母上打“√”号，或将结果填在______上。
性别年龄岁年级是否为留守儿童：A 是 B否1、我的健康状况： A非常不好 B不好 C一般 D好 E非常好2、你父母外出（4个月以上）情况：A父亲单独外出 B母亲单独外出 C父母都外出3、主要家庭主要收入来源：A农业 B自主经商 C外出打工 D单位上班 D其他。
4、监护人类别： A爸妈直接监护 B爷爷奶奶监护 C独立生活 D其他。
5、监护人文化程度：A没上过学 B小学 C初中 D高中或中专 E专科 F本科及以上6、看护人主要责任：A日常生活照顾 B督促辅导学习 C负责安全 D品德教育 E其他。
7、你对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他。
8、帮助干家务情况： A常做 B偶然做一些 C不做9、你的性格属于：A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他。
10、父亲的文化程度：A没上过学 B小学 C初中 D高中或中专 E专科 F本科及以上11、母亲的文化程度：A没上过学 B小学 C初中 D高中或中专 E专科 F本科及以上12、总体上说，这个学期你认学习成绩在班上属于：A 上等 B中上 C中等 D中下 E下等13、对自己目前的学习状况： A满意 B比较满意 C不满意14、对学习成绩不满意的原因是： A成绩不理想 B可以更好 C不如别人或未达到父母的期望15、你喜欢上学吗？ A喜欢 B一般 C 不喜欢原因是___________16你觉得学习重要嘛？A 一点都不重要 B不太重要 C不好说 D比较重要 E非常重要17、父母外出对你的学习有什么影响？ A起好作用 B没有影响 C 起坏作用18、你与监护人聊天嘛：A从来不聊 B很少 C有时候 D经常19你的监护人对你在学校的情况了解嘛？A一点都不了解 B知道很少 C大部分都知道 D非常清楚20、家里有人辅导你学习吗？ A有，能全面辅导 B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人21、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意 B比较满意 C不满意22、学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他23、监护人有没有问你的作业情况：A 从来没有问 B偶尔问问 C有时候问 D经常会问24、你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友25、愿意和老师说心里话吗？ A不愿意 B 说一点 C 愿意26、班主任有没跟你聊天，谈谈学习生活上的事情：A从来不 B很少 C有时候 D经常。
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关于留守儿童的调查问卷
孩子们：你们好！
你们的父母为了挣钱不得不远离他乡，因此留下了你们在家。
但是我希望更多地了解你们的生活、学习等各方面情况，为帮助你们，作一些努力。
因此编写了一份简易问卷调查，希望你认真填写。
谢谢！
1、你和谁生活在一起？
A、（外）祖父母
B、亲戚朋友
C、爸爸/妈妈
D、自己住
2、你认为爸妈外出会影响你学习吗？
A、影响很大
B、影响大
C、一般
D、无所谓
3、当学习中遇到困难时，如何处理？
A、求助同学
B、求助老师
C、求助邻居
D、求助哥哥姐姐
E、放弃
4、是否能够按时就餐？
A、经常能
B、偶尔能
C、经常不能
5、是否能经常吃到新鲜的蔬菜？
A、经常能
B、偶尔能
C、经常不能
6、你有心事会如何解决？
A、找人倾诉
B、写日记
C、埋在心里
7、你认为自己是否优秀
A、不优秀
B、一般
C、差
D、很差
8、你觉得学校、社会对你的关心程度如何？
A、很关心
B、很少关心
C、不关心。