危急值管理PDCA

附件3

危急值管理持续性改进

针对2017年8月2日至8月4日等级医院评审时，我院危急值管理凸显的问题，进行持续整改。在评审过程中专家组提出问题如下：1.院、科两级制度不一致；危急值报告项目及范围不一致;2.危急值项目及数值不能依据指南要求及时更新；3.危急值报告流程相关人员知晓不足（知晓率45%）；4.危急值处置后效果追踪不及时等。危急值管理做为核心条款，“危急值”信息的重要性在于可使临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外，出现严重后果。它在临床工作中有着极为重要的意义。因此加强危急值管理非常重要，我院立即采取相应措施，具体工作如下：

一、评审工作结束后，我院立即进行整改，成立持续改进小组。并启动持续改进小组对建立危急值报告制度及流程、阈值等进行修订。并上报医疗质量管理委员会审核，以医院红头文件形式下发，全院统一，并组织培训、学习。

持续改进小组名单

二、现状调查：

(一）、共抽查出院病历10份。

1.总体存在问题：

2.针对科室问题分析：

（二）、现场提问医务人员9人。

科室

检验科 内一科 外二科 提问人数 3 3 3 回答正确

2

1

1

三、确定目标值

科室 内一 内二 内三 外一 外二 妇产 儿科 总份数 2 2 1 2 1 1 1 护士未登记 1 0 0 0 0 1 0 护士登记不全 1 2 0 1 0 0 0 医生未记录 0 0 0 0 0 0 0 无转归 1 1 0 0 0 0 0 无明确标识

1

2

1

1

1

1.医技科室危急值报告率100%

2.护理站登记率100%；

3.医务人员知晓率100%；

4.危急值病程记录明确标识率100%；

5.危急值病程记录及时分析、追踪率100%。

四、针对问题做根因分析

五、对策拟定

六、活动计划实施表