复核调查表
烟草调查复核问卷2016
2016-2017成人烟草调查复核问卷
省（区、市）县（市、区）复核调查表
街道（乡镇）：居委会（村）：
居民户地址：
1.调查对象姓名______________
2.性别___________
3.出生年月_________
4.文化程度_________
①不识字或识字很少②小学③初中
④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上
5.你家现在住几个人？（包括所有将您家作为主要居住地点的人）__________
6.您家年满15周岁的有几个人？______________
7.您现在吸烟吗？每天吸、不是每天吸、还是不吸？
①是的，每天吸
②是的，但不是每天吸
③以前吸，现在不吸
④从不吸
8.下面哪个选项最准确地描述了您家室内关于吸烟的规定：允许、一般不允许，但偶尔有例外、不允许？
①允许
②一般不允许，但偶尔有例外
③不允许
④不知道
⑤拒答
与原始问卷是否一致：
总体意见：①合格②不合格
复核员：
日期：。
征地移民实物复核调查登记表
实施机构代表
河务局代表
移民监理代表
注：本表以户为单位，主要填写附着物部分。此表格一式四份
黄河下游防洪工程(山东段)实物赔偿复核调查登记表
堤防加固工程
市县乡（镇）行政村号年月日No.
户主
身份证号码
户口性质
人口状况
房屋产权
项目名称
单位
数量
项目名称
单位
数量
项目名称
单位
数量
房屋
零星树木
小型水利设施
m2
乔木（D＜5cm）
株
机井
眼
m2
乔木（5cm＜D＜10cm）
株
水渠
m
பைடு நூலகம்m2
乔木（10cm＜D＜20cm）
株
涵管
m
m2
乔木（D＞20cm）
株
对口抽
眼
小计
m2
小计
株
附属建筑物
零星果树
其它
砖围墙
m2
苗木
株
项目名称
单位
数量
水泥地坪
m2
幼龄期
株
砖地坪
m2
初果期
株
厕所
个
盛果期
株
牲口棚
个
小计
株
粪坑
个
水塘
猪羊圈
个
鱼塘
亩
禽窝
个
藕塘
亩
门楼
m2
大棚
m2
果园、坟墓
闭路电视
个
果园
亩
涵管
m
坟墓
棺
平面示意图：
备注：
填表人
户主
村代表
5 访问统计表复核表
样本户访问记录统计表
（每个样本村、居委会填写一份，各调查户情况均应记录，最后由调查指导员核查验收）省（区、市）县（市或市区）乡镇（街道）村（居委会）
1）完成调查 2）部分完成 3）拒绝回答 4）被调查人不在家 5）其它
2、本表须留底备查。
调查指导员签名：
备用户访问记录统计表
（每个样本村、居委会填写一份，各调查户情况均应记录，最后由调查指导员核查验收）省（区、市）县（市或市区）乡镇（街道）村（居委会）
注: 1、访问结果按实际情况填写编码:
1）完成调查 2）部分完成 3）拒绝回答 4）被调查人不在家 5）未调查
2、本表须留底备查。
调查指导员签名：
复核调查表
户主姓名____________
县（市或区）行政区划代码□□□□□□
乡镇（街道）编码□村（居委会）编码□住户编码□□
住户同志：您好！我们是居民健康和社会保障质量控制小组，为了了解调查的质量，我们需要再对几个问题进行复核调查，希望得到您的配合，谢谢。
复核调查人员姓名
复核调查日期
注：本表留底备查。
绩效评价复核表
实际值
自评得分
第三方复核情况
复核得分 3
2
4 5 15 0.0 复核得分 5
5
一级指标
二级指标
三级指标
分值
计算公式或指标内容
数量 合同进度款支付率
10
合同进度款支付率=实际进度支付款/合同 进度应支付款*100%
绩效指 标（50 分）
项目产 出
时效 款项支付及时率
10 反映实际支付合同进度款的时效情况 。
1、进一步提高预算编制准确性 。提高预算编制科学性和合理性 ，加强预算编制的前瞻性 ，按照《预算法》及其实施条例的相关规定 ，结 合本部门的发展规划 ，综合考虑上一年度预算执行情况和本年度预算收支变化因素 ，科学、合理地编制本年预算 ，提高预算编制科学性 和合理性，优化资金结构。 2、进一步提高财政资金项目绩效管理水平 。项目单位应当按照绩效指标设置要求 ，结合自身项目实际情况 ，按照要求设置符合自身的个 性化绩效指标，充分反映项目的实际绩效成果 。在年初设置绩效指标时 ，应当与项目相关业务部门进行沟通协商 ，尽可能设置贴合项目 任务要求的指标 ，产出指标和效益指标都应有明确的指向性和目标凝炼性 。在实施项目过程中 ，应做好绩效佐证材料的收集和整理 ，提 高绩效指标考核意义。
项目名称：xxx 主管部门：xxx 实施单位：xxx
一级指标
项目安排 （10分）
项目管理 （40分）
一级指标
项目管理 （40分）
一级指标
绩效评价复核表
二级指标
三级指标
绩效目标合理性
绩效目标 设置情况 绩效指标规范性
分值
评分标准
①项目绩效目标与实际工作符合正常的业绩水平 ； ③是否与预算确定的项目投资额或资金量相匹配 。
精神行为异常线索调查复核登记表
表2 精神行为异常线索调查复核登记表
省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）
填表说明：
1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。
填表机构名称：填表人：电话：填表时间：年月日诊断机构名称：主管人员：电话：填表时间：年月日诊断复核机构名称：主管人员：电话：填表时间：年月。
环境信访事项复查(复核)相关表格程序
环境信访事项复查（复核）申请登记表受理告知书__________ 同志：你（们）所提出的关于的复查申请，已于年—月一日受理。
按国务院《信访条例》的有关规定，对你的申请在30日内作出复查意见，现将有关事项告知如下:1、在复查过程中，申请人必须遵守有关信访程序，积极配合，并提供真实情况和相关证据。
2、复查只限于《信访事项处理（复查）意见书》作出的处理事项,超出《信访事项处理（复查）意见书》范围的申请不予受理。
3、申请人必须提供原办单位的《信访事项处理意见书》原件、身份证复印件和支持申请要求的相关证据。
4、复查期间如需补正材料，复查时限将从收到补正材料之日起计算（需另补正材料清单）。
5、复查期间，申请人可书面申请撤回复查请求，也可以申请协调解决。
环境信访复查小组年月日不予受理告知书__________ 同志：你（们）所提出的关于信访事项的复查申请，经审查，不符合国务院《信访条例》等规定的受理范围，现决定不予受理。
理由：1、属各级人大及其委员会、人民法院、人民检察院职权范围的。
2、以经或依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径解决的。
3、已超过申请期限的。
4、已经受理、正在办理和已经终结的。
5、已按当时政策处理正确或基本正确的历史案件或2005年5月1日前已办结终结的信访事项。
6、申请复查的信访事项与原请求的信访事项范围不一致。
7、属于举报或意见、建议类信访事项。
8、信访处理意见无具体结论的。
9、政策不明或要求出台完善政策的。
10、属文件审查类。
环境信访复查小组环境信访事项复查意见书送达回执环信送（_________ 同志：你（们）向申请复查的信访事项已办结。
请你收阅后填写好签收单，并反馈意见。
谢谢你的合作。
环境信访事项复查小组（盖章）注1、复查意见书请各县（区）环保部门代为转交；2、请信访人填写好送达回执，若信访人不愿或不会填写，则有2名以上工作人员证明或代为填写。
3、送达回执尽快寄送会市环保局复查小组。
复核调查表
问题
回答
1.
近半年内，常住在家里的人数（人）：（包括没有户籍但在您家里住半年以上的人，如亲戚、保姆等）
2.
离您家最近的医疗单位有多远？
（1）不足1公里（2）1- (3)2- (4)3- (5)4- (6)5公里及以上
3.
您家烹饪最常使用的燃料类型：（1）电（2）煤气/天然气/液化石油气（3）沼气（4）煤油（5）煤炭(6)柴草（7）其它
4.
您家是否被列为本地的贫困户？
（1）是（2）否
5.
您家是否被列为本地的低保户？
（1）是（2）否
6.
您家常住人口中5岁以下儿童数？
7.
2008年8月15日以来你家是否有人分娩？（1）是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2）否
8.
近一年内，您家常住人口中因病伤、分娩等原因住院，并且现在已经出院的人口数？
复核调查人员姓名
复核调查日期
我们是国家卫生服务调查的质量控制小组为了解调查的质量我们需要再对几个问题进行复核调查希望得到您的配合谢谢
复核调查表
户主姓名
县（市、区）行政区划代码□□□□□□
乡镇（街道）代码□□□村（居委会）代码□□□
住户代码□□
住户同志：您好！我们是国家卫生服务调查的质量控制小组，为了解调查的质量，我们需要再对几个问题进行复核调查，希望得到您的配合，谢谢。
健康素养监测复核调查表
职业
1
2
3
4
5
6
7
8
9
总体建议（）： 合格 不合格（复核7项指标中有1项与原始问卷、调查情况不符则视为不一致。复核县（市、区）有3份及以上问卷不一致则视为现场调查全部不合格）
注：每个调查乡镇（街道）至少抽查5份调查问卷，3个乡镇（街道）共抽查不少于15份调查问卷。如15份调查问卷中有3份及以上存在问题的，则视为不合格。
健康素养监测复核调查表
县（市、区）：乡镇（街道）：村（居委会）：
复核单位（盖章）：复核人：复核时间：年月日-月日
序号
家庭户编码
原始问卷
复核
是否一致
15-69岁家庭常住成员数（人）
调查对象姓名
性别
出生年月时间
文化
程度
职业
是否调查对象本人答题
15-69岁家庭常住成时间
文化
复核审批表
其它需说明情况：
复核意见
1、建议续签公共租赁住房租赁合同。2、不符合复核条件，限期办理退房手
续。
运营管理中心
初步意见
复核人签字：
年月日
住房保障中心 审核意见
审核人：
年月日
住房保障对象复核审批表
姓名 家庭人口数 现工作单位 工作情况
申报人基本情况
性别
身份证号
婚姻状 况
联系电话 家庭收入情
况
□企业 □机关事业单位 □灵活就业□退休□无业□其他
原申报社区/单位
居住地址 与申请人关系 姓名
公租房 号楼 单元 号， 面积：
共同申报人基本情况
年龄
身份证号
工作单位
㎡ 户籍所在社区
员工档案复核记录表
员工档案复核记录表员工档案复核记录表日期：________________员工姓名：________________员工编号：________________部门：________________岗位：________________复核人：________________复核日期：________________复核内容：1. 个人信息- 姓名：________________- 性别：________________- 出生日期：________________- 身份证号码：________________- 民族：________________- 婚姻状况：________________- 联系电话：________________- 邮箱：________________2. 教育背景- 学历：________________- 毕业院校：________________- 专业：________________- 毕业时间：________________- 学位：________________3. 工作经历- 公司名称：________________- 职位：________________- 入职日期：________________- 离职日期：________________- 主要工作内容：________________ 4. 培训记录- 培训机构：________________- 培训课程：________________- 培训日期：________________- 培训地点：________________- 培训证书：________________5. 奖惩记录- 奖励事项：________________- 奖励日期：________________- 奖励机构：________________- 处罚事项：________________- 处罚日期：________________- 处罚机构：________________6. 健康状况- 身高：________________- 体重：________________- 血型：________________- 是否有慢性疾病：________________ - 是否有过敏史：________________ - 是否有残疾：________________7. 其他信息- 紧急联系人：________________- 紧急联系电话：________________ - 社保账号：________________- 公积金账号：________________- 银行卡号：________________备注：________________复核人签名：________________复核结果：- 通过- 有待补充- 不通过复核意见：________________复核人签名：________________。
资产评估复核记录表
序号
内容
修改
是 否 不合适 备注 结果
一、
项目负责人的审核
是否对企业的经营状况进行了了解，对评估风险
1 是否有了正确的评价； 评估的程序是否按要求进行，如未执行，是否有
2 充分理由； 评估原始资产是否已经经客户盖章，客户是否已
3 经出具承诺函； 评估过程是否启示在工作底稿中（包括现场勘察
5 规定，并最终签署报告。 法人（总经理或首席评估师）签字：
日期：
修改
是 否 不合适 备注 结果
2 评估表格与报告勾稽关系是否正确；
3 涉及该专业部门的评估方法是否正确；
4 重大事项是否进行过披露；
5 各项内容是否完整，有无遗漏、缺陷事项；
对企业的期后事项或或有负债等重大事项，是否
6 加以披露； 整体报告的内容、格式是否符合国家的有关规
7 定； 8 评估结果是否妥当。 部门经理签字：
4 记录）； 是否取得充分的评估依据（询价记录、市场调查
5 记录）； 6 评估表格勾稽关系是否正确；
对存货是否进行过抽查核对，是否对往来款进行
7 对函证； 8 评估说明与表格是否符合规定要求；
是否已就评估结果与委托单位交换过意见，结论
9 如何。 项目负责人签字：
日期：
二、
各部门经理的审核
1 评估计划是否经过核准，并按要求执行；
日期：
三、
法人（总经理或首席评估师）的复核
是
复审评估计划是否已经过核准，重大问题请示报
修改
否 不合适 备注 结果
1 告是否完备，并经逐级审批； 2 重大问题的处理结果是否恰当；
3 分析判断评估结果是否恰当；
4 是否有工作小结；
复工复产回头查检查表
是否有需限制产量或停止采煤活动 的情形。
11
有二期工程或接替工程的煤矿，是否 真正按照设计在进行二期或接替工 程建设、核定的建设工期是否超期等 情况。
12
各类图纸是否与现场实际相符合。
13
企业瓦斯检查、测风、各类演习、设 备设施检查、隐患虚假情况。
6
准备复工复产的采掘头面是否实行 了收尺制度，现场收尺定点是否与台 账、图纸相符合。
7
井下所有密闭是否完好、是否与密闭 时间相符、密闭质量是否达到要求、 是否有煤安中心的骑缝章、是否与台 账图纸相符合等。
8
准备申报的采掘头面是否符合采区 设计或煤矿安全规程要求。
9
矿井三量是否符合要求，储量计算是 否符合规定、是否有储量台账、储量 计算图等。
14
安全六大系统的管理、维护、运行是 否正常。
15
近期中心安排工作的落实情况（在用 设备清理、会议及文件传达等）。
检查人员:
煤矿复工复产核查表
核查时间:
序号
核查内容
核查情况
1
“五长五科五队五项专业技术人员” 配置是否齐全、是否与上报及省平台 数据相符。
2
“五长五科五队五项专业技术人员” 人员是否实际到位开展工作。
3
“五长五科五队”人员现场抽考是否 合格等。
4
从业人员是否经过培训。
5
企业是否为从业人员购买了安全责 任险等。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
离您家最近的医疗单位有多远？
（1）不足1公里（2）1- (3)2- (4)3- (5)4- (6)5公里及以上
3.
您家烹饪最常使用的燃料类型：（1）电（2）煤气/天然气/液化石油气（3）沼气（4）煤油（5）煤炭(6)柴草（7）其它
4.
您家是否被列为本地的贫困户？
（1）是（2）否
5.
您家是否被列为本地的低保户？
复核调查表
户主姓名
县（市、区）行政区划代码□□□□□□
乡镇（街道）代码□□□村（居委会）代码□□□
住户代码□□
住户同志：您好！我们是国家卫生服务调查的质量控制小组，为了解调查的质量，我们需要再对几个问题进行复核调查，希望得到您的配合，谢谢。
序号
问题
回答
1.
近半年内，常住在家里的人数（人）：（包括没有户籍但在您家里住半年以上的人，如亲戚、保姆等）
（1）是（2）否
6.
您家常住人口中5岁以下儿童数？
7.
2008年8月15日以来你家是否有人分娩？（1）是（2）否
8.
近一年内，您家常住人口中因病伤、分娩等原因住院，并且现在已经出院的人口数？
复核调查人员姓名
复Hale Waihona Puke 调查日期