外科围手术期病人常见护理诊断
外科危重病人常见护理诊断及措施
ICＵ常见护理诊断及措施1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关２、织灌流量改变与有效循环血量减少有关2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧与呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损,不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适得改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关６、有感染得危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关７、体温过高与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧与呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症多脏器功能衰竭(MODＳ)等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足与损伤、失血过多有关３、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症:血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断／问题】1、有体液不足得危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重得腹膜炎症等有关２、营养失调:低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关４、体温过高与感染、体内产生毒素得吸收有关５、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多与肝、肾功能得损害、下降有关７、感染得危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症:出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变与脑组织发生功能与结构上得损害,脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管(切开)或呼吸机得应用有关3、营养失调:低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高与颅内感染、继发得肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床,活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变(头痛等)有关7、有感染得危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关。
(完整版)外科常见护理诊断与措施
(完整版)外科常见护理诊断与措施外科常见护理诊断与措施外科护理是一个重要的护理专科，涉及到对患者进行外科手术和创伤护理。
以下是一些外科常见护理诊断与相应的护理措施：1. 术后疼痛护理诊断：术后疼痛相关于手术创伤和组织损伤。
术后疼痛相关于手术创伤和组织损伤。
术后疼痛相关于手术创伤和组织损伤。
护理措施：- 监测患者的疼痛级别和表现。
- 提供合适的镇痛药物，如处方药或非处方药。
- 通过冰敷或热敷等物理疗法缓解疼痛。
- 使用心理支持和放松技巧来减轻患者的焦虑和紧张情绪。
2. 伤口护理护理诊断：外科伤口相关于手术切口或创伤。
外科伤口相关于手术切口或创伤。
外科伤口相关于手术切口或创伤。
护理措施：- 定期检查伤口的愈合情况，注意是否存在感染迹象。
- 保持伤口清洁干燥，避免皮肤摩擦和拉扯。
- 使用适当的消毒剂进行伤口清洁，如碘酒或氯己定。
- 帮助患者保持伤口与外界环境的隔离，避免交叉感染。
3. 感染预防护理诊断：感染风险相关于手术创伤和免疫功能受损。
感染风险相关于手术创伤和免疫功能受损。
感染风险相关于手术创伤和免疫功能受损。
护理措施：- 严格遵守无菌操作和个人防护措施。
- 定期更换患者的导尿管、吸引管或其他插管设备。
- 鼓励患者及时患教，如正确洗手和面罩佩戴等。
- 使用适当的抗生素预防护理，根据医生的嘱托和患者的病情。
以上是外科常见护理诊断与相应的护理措施。
护士在外科护理中扮演着重要的角色，需要密切监测患者的状况并采取适当的措施来促进患者的康复。
手术后护理诊断和护理措施
手术后护理诊断和护理措施
手术后常见的护理诊断和护理措施如下：
护理诊断：
1. 疼痛：由于手术创伤导致。
护理措施：
1. 教会病人通过深呼吸、放松训练等方法，缓解术后紧张和疼痛。
2. 遵医嘱给予止痛药。
3. 协助病人取舒适的卧位。
4. 与病人有效沟通，及时了解其疼痛情况，并积极采取相应的护理措施。
5. 遵医嘱正确使用镇痛泵或口服止痛药，保证病人得到充分休息。
6. 鼓励病人早期进行功能锻炼，以减轻疼痛和不适。
护理诊断：焦虑/恐惧，可能与手术、环境改变、缺乏对手术过程的了解等有关。
护理措施：
1. 给予病人关心和支持，耐心解释手术过程和环境改变，以减轻病人对手术的恐惧。
2. 及时了解病人的心理状态和需求，提供有效的心理支持，以缓解病人的焦虑和紧张情绪。
3. 保持病室环境整洁、舒适、安全，为病人营造一个温馨的氛围。
护理诊断：营养失调（低于机体需要量），可能与手术创伤、疼痛、食欲减退等因素有关。
护理措施：
1. 提供高蛋白、高热量、易消化的半流质饮食或软食，以补充手术损
伤所需的营养。
2. 根据病人的饮食习惯，可做少食多餐，确保每日摄入足够的营养素。
3. 鼓励病人多饮水，保持水分的摄入。
这些只是一般性的护理措施，具体还应当根据病人手术类型、病情以
及身体状况进行个体化的护理。
如仍有疑问，可以咨询医护人员。
外科危重病人常见护理诊断及措施
外科危重病人常见护理诊断及措施1.感染诊断及护理措施感染是外科危重病人最常见的并发症之一，且可能导致病情进一步恶化。
护理诊断包括感染风险、急性感染等。
护理措施包括：-注意手卫生，勤洗手，并使用适当的手消毒剂。
-保持病人周围环境的清洁卫生，定期清洁床单、衣物等。
-注意病人的呼吸道卫生，帮助病人进行咳嗽或痰液排出。
-及时更换导尿管和静脉通道等导管，预防交叉感染。
-监测病人的体温、白细胞计数等指标，及时发现感染迹象。
-根据感染严重程度使用抗生素治疗，并密切监测治疗效果。
2.休克诊断及护理措施休克是外科危重病人常见的严重并发症，可能是由于出血、失血性休克、感染等引起。
护理诊断包括低血压、组织低灌注等。
护理措施包括：-及时评估病人的循环状态，包括心率、血压、体温等指标。
-给予适量液体复苏，通过静脉注射补充血容量。
-监测尿量、中心静脉压、动脉血氧饱和度等，评估液体复苏效果。
-监测病人的呼吸状况，保持呼吸道通畅。
-给予辅助氧气治疗，维持病人的氧气供应。
-根据病人的情况，及时采取其他紧急措施，如输血、血管活性药物治疗等。
3.呼吸功能障碍诊断及护理措施-保持病人的气道通畅，及时清除分泌物、痰液等。
-通过氧气给予辅助呼吸，维持病人的氧气供应。
-监测病人的呼吸频率、呼吸深度、血氧饱和度等指标。
-鼓励病人进行深呼吸、咳嗽等呼吸康复训练，预防肺部并发症。
-如有需要，可使用呼吸机进行机械通气治疗。
4.出血诊断及护理措施外科手术后出血是外科危重病人常见的并发症之一，并且可能导致休克等严重后果。
护理诊断包括失血、低血容量等。
护理措施包括：-监测病人的血压、脉搏等循环指标，及时发现出血。
-密切观察切口出血情况，保持切口清洁。
-按照医嘱给予止血药物，如血栓素、维生素K等。
-避免频繁移动病人，以减少出血风险。
-如有大量出血，及时安排手术进行止血。
总之，外科危重病人的护理诊断和护理措施需要根据个体情况进行具体操作。
同时，要密切观察病人的病情变化，及时处理并发症，以及及时沟通与医生协作，提高护理效果，确保病人的安全和康复。
什么是围手术期
什么是围手术期围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。
2围手术期的准备围手术期的一般准备主要包括心理方面准备和病人的身体准备。
1.心理方面准备（含医务人员）（1）增进与病人及家属的交流，对病人的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过程及愈后，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术。
（2）充分尊重病人自主权的选择，应在病人“知情同意”的前提下采取诊断治疗措施，在病人没有知情同意前，不宜做任何手术或有损伤的治疗。
2.生理方面准备：病人维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程。
（1）术前训练：床上大小便，咳嗽和咳痰方法，术前两周开始停止吸烟（2）备血和补液：纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血（3）预防感染：不与有感染的病人接触；杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室；预防性使用抗菌药物：①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥心血管手术；⑦人工制品植入术；⑧脏器移植术。
（4）胃肠道准备：①非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。
术前一夜肥皂水灌肠。
②胃肠道（尤其是结肠）手术，术前1～2天进流质饮食，如果行左半结肠或直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前2～3天开始服用肠道制菌药物，减少术后感染机会。
（5）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。
一般的择期手术病人的静息能量消耗值（REE）约增加10%.（6）其他：术前一天或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5度）或女病人月经来潮，延迟手术；术前夜给镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动牙齿。
围手术期的护理详解
围手术期的护理一、围手术期概述（一）概念围手术期也称手术全期（术前、术中及术后），指护士从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期。
根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期。
护士在围手术期的重要职责是在术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件，术中确保病人安全和手术顺利实施；术后帮助病人尽快地恢复生理功能，防止各种并发症和残障，实现早日全面康复的目的。
（二）手术分类按手术的时限可分为择期手术，限期手术和急诊手术，按手术的目的分为诊断性手术、治疗性手术、估息性手术和美容手术。
二、围手术期护理（一）手术前期病人评估及护理1、手术前的护理重点（1）评估并矫正可能增加手术危险性生理和心理问题，帮助病人做好心理护理和身体护理。
（2）向病人和家属提供有关手术的卫生指导。
（3）帮助制定出院和生活形态改变的调适计划。
2、手术前期病人的评估（1）一般资料（2）既往史及健康状况（3）病人心理状况进行评估（4）询问亲属对手术的看法是否支持，关心程度及经济承受能力（5）评估病人对手术的耐受性，实验检查结果及重要脏器功能。
3、手术前期病护理措施（1）心理学准备：术前心理准备的意义是减轻焦虑；促进术后脉博和血压的稳定；减少术中麻醉剂的用量，减少病人术后对止痛剂的需求，增加病人术后活动的主动性；降低手术后感染的发生率；缩短住院时间，心理护理的最基本措施；正视病人的情绪反应，鼓励病人表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。
术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性；不理解麻醉的过程；不知道疼痛的程度；对预后悲观、解决这些问题最有效的方法是消除“未知”增强病人的控制感，进行术前教育，有充分的精神准备，心情平静会提高对手术的耐受力，安排病人参加娱乐活动都可以达到效果。
（2）环境准备：病房温度应保持在18℃-20℃，湿度50%-60%，减少陪护，对新入院的病人，护士要介绍病区环境。
（3）身体准备：帮助病人完善各种检查，护士向病人讲解各项检查的意义，帮助和督促病人接受检查，对于留取样本的血、尿、便化验检查，应向病人交代各种标本的采集要求。
外科围手术期护理常规
外科围手术期护理常规一、术前护理1、护理诊断(1)焦虑与不适应住院环境、缺乏手术及麻醉的相关知识、担忧疾病预后、术后并发症及经济负担等有关。
(2)知识缺乏缺乏术前准备方面的知识。
(3)营养失调:低于机体需要量与食欲不佳、慢性疾病的持续消耗有关。
(4)睡眠型态紊乱与不适应住院环境、担忧疾病预后有关。
2、护理措施(1)心理护理掌握病情，了解病人的情绪等心理状态，对病人、家属进行相关健康宣教。
指导病友间的良性沟通，取得病人合作。
(2)营养支持根据病情及饮食习惯，与病人、家属共同商讨制定足够能量、富含蛋白质和维生素的饮食计划。
经常变换食谱，提供色香味俱全及温度适宜的饮食。
普通手术前禁水4h，禁食12h;肠道手术遵医嘱术前3天进流食，术前1天禁食。
幽门梗阻者遵医嘱术前3天禁食。
(3)术前宣教根据手术需要指导术中体位锻炼及术后基本活动方法。
学会有效咳嗽、排痰、卧位大小便。
(4)活动与休息消除导致睡眠不佳的诱因，创造良好的休息环境，保持病室安静，空气新鲜，温湿度适宜。
提供放松技术，如缓慢深呼吸、听音乐等自我调节方法，必要时遵医嘱使用镇静剂。
(5)术前1天①测体温每天4次。
②做青霉素、先锋霉素过敏试验并记录。
③遵医嘱备血。
④手术野皮肤准备，做好卫生。
⑤停止术前医嘱。
⑥观察病情:如有感冒、咳嗽、发热、皮肤感染、女病人月经来潮及时通知医生。
(6)术日晨①测量生命征，关注病人主诉。
如有异常及时和医师联系。
②更衣，取下活动假牙、项链、戒指、耳环、手表、发卡及贵重物品交家属或护士长保存。
③嘱病人排尽尿液。
遵医嘱置胃管、尿管，执行术前用药，观察用药后反应。
④备术中用药、X光片、病历，一并交手术室接送人员。
⑤长发者编成2条小辫。
勿施任何化妆，以免影响对病情的观察。
⑥病人离开后，根据麻醉方式、手术需要铺好麻醉床，备监护仪、氧气装置、负压器、抢救用物于床边。
二、术后护理1、护理诊断(1)知识缺乏缺乏术后康复知识。
(2)疼痛与手术创伤有关。
外科围手术期病人常见护理诊断
外科围手术期病人常见护理诊断
以下是外科围手术期病人常见的护理诊断：
1.高风险的感染：外科手术是一种创伤性的操作，病人易受到感染的威胁。
护士应监测病人的体温、手术切口情况、引流液的性质等，以及IV通道的畅通情况。
同时，要教育病人正确洗手、避免接触有害物品、保持手术切口清洁等。
2.急性疼痛：术后疼痛是病人最常见的困扰之一、护士应监测病人的疼痛程度，并根据需要给予药物镇痛。
同时，还可以使用非药物疼痛管理技术，如冰袋、按摩或放松技巧等。
3.随意顺序的体液容量不平衡：手术前、手术中和术后病人可能会出现体液容量的不平衡，如低血容量、高血容量等。
护士应密切关注病人的体液输入和排出情况，包括尿液、呕吐物和引流液等，并根据需要调整病人的液体和电解质平衡。
4.缺乏知识：在外科围手术期，病人和家属可能缺乏关于手术过程和术后护理的知识。
护士可以提供相关的教育，如手术前如何准备、术后如何照顾伤口、如何正确用药等。
教育可以通过口头指导、书面资料或视频资料等形式进行。
5.营养不足：手术对患者的营养需求有一定的影响，而且手术后常伴随着厌食、恶心、呕吐等症状。
护士应评估病人的营养状况，并根据需要制定个性化的饮食方案，如小而频繁的饮食、易消化的食物等。
6.术后功能障碍：一些手术可能会对病人的生理和功能产生影响，如术后肌力减弱、功能受限等。
护士应评估病人的功能状况，并制定相应的康复计划，如体力活动、物理治疗等，以帮助病人尽快恢复。
总之，在外科围手术期，护士应密切关注病人的生理和心理状况，并根据具体情况制定相应的护理诊断和护理计划，提供个性化的护理，以促进病人的康复和术后恢复。
外科围手术期的护理
外科围手术期的护理围手术期的护理8.1.1患者术前最常见的护理诊断是a体液不足b营养失调c体温过高d焦虑或恐惧e潜在并发症2、手术前护士进行健康教育，患者最关心的是：a、保持病房清洁和安静B.了解我的手术和手术效果C.戒烟的重要性D.口腔卫生的重要性E.解释常规术前准备的重要性，如皮肤准备和禁食3。
胃肠手术前胃肠道准备的目的是：a利于肺气体交换b防止麻醉及手术时呕吐c减轻术后腹胀d保持消化道内清洁e防止术后尿糖留4、以下哪项术前准备对预防术后并发症无关A禁止吸烟B使用镇静剂C注意口腔卫生D清洁皮肤e卧床小便5。
颈部手术的皮肤准备范围是什么a上唇至乳头连线，两侧到斜方肌前缘b下唇至乳头连线，两侧到斜方肌前缘C上唇至锁骨，两侧至斜方肌前缘，D下唇至胸骨角，两侧至斜方肌前缘，e下唇至剑突，两侧至斜方肌前缘。
6.上腹部手术的皮肤准备范围为：a、自乳头至耻骨联合平面，两侧到腋后线b、上起肋弓缘，下至耻骨联合c、从剑突到会阴D，从剑突到大腿e上1/3，从乳头到脐，从两侧到腋窝后线7。
阑尾炎手术皮肤准备的范围是：a、自乳头至耻骨联合平面，两侧到腋后线b、自脐平线至大腿上1/3，包括外阴部c、自乳头至耻骨联合，前超过正中线d、自剑突至耻骨联合，两侧到腋后线e、自剑突至大腿上1/3前内侧及外阴部，两侧到腋后线8、下腹部手术的备皮范围是：a、从乳头到耻骨联合平面，从两侧到腋后线B，从脐平面到大腿上1/3，包括外阴C，从乳头到耻骨联合，前面超过中线D，从剑突到耻骨联合，从两侧到腋后线e，从剑突到大腿前内侧和外阴的上1/3，从两侧到腋窝后线9、女，48岁，未婚，左侧乳房出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，直径为4cm，同侧腋窝2个淋巴结肿大，无粘连，诊断为乳癌，需手术治疗。
此病人术前备皮范围是A胸、同侧腋窝和颈部、B胸、同侧腋窝、C胸、同侧腋窝和上臂d胸部，上臂e胸部，双侧腋下10、择期胃手术前准备，不必要的护理措施是a、术前准备工作中的错误之一是：B术前一天用肥皂水灌肠，C术前服用肠道抗生素，D术前禁食12小时，e术前禁食6小时，第11天上午插入胃管，第11天上午准备手术：a.给予术前用药b.女性病人要注意有否月经来潮c.有活动假牙要取下d.各种手术均要灌肠e.嘱病人排尿12.骨科手术最重要的术前准备是：a、配血压计b、手术区皮肤准备c、选择麻醉d、药物过敏试验e、胃肠道准备13、备皮范围原则上应超出切口四周的距离至少a5-10CMB10-l5cmc。
手术室护理术中护理诊断和护理措施 -回复
手术室护理术中护理诊断和护理措施 -回复
手术室护理的目标是为患者提供安全和有效的手术护理。
在手术室中，护理诊断是根据患者的特定情况和手术需求进行评估的结果。
以下是一些常见的手术室护理诊断和相应的护理措施：
1. 无效的呼吸模式：
- 确保患者的呼吸通畅，监测氧饱和度和呼吸频率。
- 确保呼吸设备正常运行，如氧气管、呼吸机等。
2. 高风险的感染：
- 根据手术需要对患者进行适当的手术部位消毒。
- 遵循严格的无菌操作，佩戴手术室必需的个人防护装备。
- 监测患者体温，及时发现和处理低体温或发热的情况。
3. 高风险的液体体积缺失：
- 监测患者出血量、尿量和估算失血量。
- 维持患者的液体平衡，通过静脉输液或输血来补充体液。
4. 高风险的体位相关性神经损伤：
- 在手术过程中定期检查患者的体位，确保患者身体的正确支
撑和保护。
- 定期为患者更换体位，防止神经损伤和皮肤损伤的发生。
5. 术后恶心和呕吐的风险：
- 手术结束后，监测患者的恶心和呕吐症状。
- 根据需要，给予抗恶心和呕吐药物来缓解症状。
6. 高风险的疼痛：
- 监测患者的疼痛水平，并根据需要给予适当的止痛药。
- 提供有效的疼痛管理，包括使用冰袋、药物等。
- 定期评估患者的疼痛控制效果，将相关信息记录在护理纪录中。
这些护理诊断和护理措施是根据常见的手术室护理需求提供的示例。
具体的护理诊断和措施可能因患者情况和手术类型的不同而有所不同。
尽管如此，护士在手术室中始终需要注意患者的安全和健康，提供全面的护理。
外科护理诊断
VS
在康复锻炼过程中，要根据患者的具 体情况制定合适的康复计划，包括关 节活动范围、肌肉力量训练、步行训 练等。同时要注意观察患者的反应和 疼痛情况，及时调整锻炼强度和方式 。在锻炼前后，要指导患者进行适当 的热身和放松活动。
05
外科护理诊断的展望与挑战
新技术与方法的运用
人工智能与机器学习
这些技术能够通过模式识别和数据分析，更 准确地诊断外科疾病，提高诊断效率。
病史采集与体格检查
病史采集
通过询问患者或其家属，了解患者的 症状、既往病史、家族史、生活方式 等，以寻找可能的病因和诱因。
体格检查
通过观察患者的身体状况，进行全面 的触诊、听诊、视诊等检查，以了解 患者的身体状况和发现潜在的体征。
诊断性检查与实验室检查
诊断性检查
通过影像学检查（如X光、CT、MRI等）或内镜检查（如胃镜、肠镜等），以获 取更准确的诊断信息。
间表等。
02
常见外科护理诊断
疼痛护理诊断
疼痛部位
患者的疼痛部位是诊断疼痛的关 键信息。医生需要了解疼痛的部 位、疼痛的性质（如绞痛、钝痛 、刺痛等）以及疼痛的发作时间
等。
疼痛程度
疼痛程度是评估患者疼痛的重要 指标。医生需要了解患者疼痛的 程度，以便制定相应的治疗方案
。
疼痛影响
疼痛对患者的日常生活、工作和 学习等方面都有影响。医生需要 了解患者的疼痛对其日常生活、 工作和学习等方面的影响程度。
目的
外科护理诊断的目的是识别和解 决病人现存或潜在的护理问题， 提供个性化的护理方案，促进病 人的康复和舒适。
重要性及其影响
重要性
外科护理诊断是现代医学护理模式的核心部分，它有利于提高护理工作的针对 性和有效性，有利于实现个性化的护理，有利于提高病人的满意度和依从性。
外科危重病人常见护理诊断及措施
I C U常见护理诊断及措施1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关7、体温过高与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症多脏器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足与损伤、失血过多有关3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调：低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关3、营养失调：低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关?。
普外科常见疾病的护理诊断及护理措施
电解质失衡护理诊断/问题1 体液不足与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。
维持正常的体液量①去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失②补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。
补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。
生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。
已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。
继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。
补液量= 生理需要量+ 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。
补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。
补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。
）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。
）③观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。
2 有受伤的危险与低血压和意识障碍有关。
防止病人意外损伤①血压低的病人，注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
②对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者，应该加强安全保护措施，如加床栏保护，适当约束及加强监护，以免发生意外。
3 有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环灌注不足有关保护皮肤完整性①对于缺水的病人，注意观察皮肤的弹性，口唇干裂等脱水的表现。
②对于水中毒的病人，注意观察病人水肿的部位，程度及发生的时间。
③长期卧床的病人，应加强生活护理，定时翻身，避免局部皮肤长期受压，经常按摩受压部位易促进血液循环，防止压疮发生。
外科围手术期病人常见护理诊断
外科围手术期病人常见护理诊断（问题）及护理措施常见护理诊断（问题）：（1）焦虑。
（2）活动无耐力。
（3）疼痛。
（4）低效型呼吸型态。
(5)营养失调--低于机体需要。
（6）潜在并发症--术后休克。
(7)潜在并发症--术后尿潴留。
（8）知识缺乏--疾病与手术相关的知识。
1.焦虑（1）相关因素：①麻醉。
②对手术的目的、程序不了解。
③对手术结果的担忧④环境的改变。
（2）期望目标：①病人能说出引起焦虑的原因及表现。
②焦虑的症状和体征减轻或消失。
③病人能运用有效的应付焦虑的技巧。
（3）护理措施：1）给病人介绍病室环境、同室病友、负责医生、护士长及责任护士，使病人尽快熟悉环境。
2）为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。
3）鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑原因。
4）耐心向病人解释手术的必要性，术前处置程序及意义，提供病人期望了解的信息。
5)介绍病人结识同类手术的康复病人，通过“现身说法”，减轻病人焦虑。
6）若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。
7）必要时遵医嘱给予镇静剂。
8）指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。
具体步骤为：①深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸②渐进性放松：病人取坐位或半卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识的肌肉收缩5秒，而后放松5秒，放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。
全部结束后，安静15分钟。
2.活动无耐力（1）相关因素：①手术。
②长期卧床。
③营养不良。
④虚弱。
（2）期望目标：①病人活动耐力逐渐增强。
②病人活动无耐力表现症状减轻或消失。
（3）护理措施：1）评估病人日常活动方式、活动程序。
2）与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量。
3）教会病人对活动反应的自我监测。
①测量休息时的脉搏。
②在活动后和活动中即刻测量脉搏。
③活动后3min测脉率。
④出现下列情况，应停止活动并报告医护人员：活动中脉搏减弱；脉搏每分钟>112次及不规律；活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。
外科的护理诊断
外科的护理诊断1.体液不足•与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导致的体液大量丢失有关。
•与大量失血、失液或体液异常分布有关。
•与疾病所致体液丢失、液体摄入量不足或体液在体内分布转移等有关。
•与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。
•与伤后失血、失液有关。
•与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关。
•与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关。
•与吞咽困难、水分摄入不足有关。
•与腹膜腔内大量渗出、高热、体液丢失过多、禁食、胃肠减压、呕吐有关•与损伤致腹腔内出血、液体渗出、呕吐、禁食等有关。
•与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关。
•与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关。
2.营养失调：低于机体需要量•与疾病消耗、营养摄入不足或机体分解代谢增强等有关。
•与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸收障碍以及化学治。
•与食欲减退、胃肠道吸收不良及低蛋白饮食等有关。
•与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。
•与营养素摄入不足、代谢增加、消耗增加有关。
•与疾病引起机体代谢增加、手术创伤等有关。
•与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。
•与禁食、胃肠减压、高分解代谢状态有关。
•与长期食欲减退、消化吸收不良及消耗增加有关。
•与食欲减退、胃肠功能紊乱、放射治疗和化学治疗引起的胃肠有关。
•与呕吐、禁食和大量消耗有关。
3.疼痛•与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关。
•与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关。
•与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、介入治疗、放射治疗后的不适有关。
•与患肢缺血、组织坏死有关。
•与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关。
•与骨折部位神经损伤、软组织损伤、肌肉痉挛和水肿有关。
•头痛与颅内压增高有关。
•与椎间盘突出压迫神经、肌肉痉挛及术后切口疼痛有关。
急性•与开颅手术、血性脑脊液对脑膜的刺激以及颅内压增高有关。
•主要为咽喉痛，与手术创伤、术中气管插管、术中头颈过伸位和术后咳嗽有关。
•与组织损伤有关。
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外科围手术期病人常见护理诊断（问题）及护理措施常见护理诊断（问题）：（1）焦虑。
（2）活动无耐力。
（3）疼痛。
（4）低效型呼吸型态。
(5)营养失调--低于机体需要。
（6）潜在并发症--术后休克。
(7)潜在并发症--术后尿潴留。
（8）知识缺乏--疾病与手术相关的知识。
1.焦虑（1）相关因素：①麻醉。
②对手术的目的、程序不了解。
③对手术结果的担忧④环境的改变。
（2）期望目标：①病人能说出引起焦虑的原因及表现。
②焦虑的症状和体征减轻或消失。
③病人能运用有效的应付焦虑的技巧。
（3）护理措施：1）给病人介绍病室环境、同室病友、负责医生、护士长及责任护士，使病人尽快熟悉环境。
2）为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。
3）鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑原因。
4）耐心向病人解释手术的必要性，术前处置程序及意义，提供病人期望了解的信息。
5)介绍病人结识同类手术的康复病人，通过“现身说法”，减轻病人焦虑。
6）若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。
7）必要时遵医嘱给予镇静剂。
8）指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。
具体步骤为：①深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸②渐进性放松：病人取坐位或半卧位，闭目，护士用缓和的声音指导病人每处有意识的肌肉收缩5秒，而后放松5秒，放松顺序为脚趾→脚→小腿→臀部→背部→双手→前臂→上臂→肩→颈部→面部。
全部结束后，安静15分钟。
2.活动无耐力（1）相关因素：①手术。
②长期卧床。
③营养不良。
④虚弱。
（2）期望目标：①病人活动耐力逐渐增强。
②病人活动无耐力表现症状减轻或消失。
（3）护理措施：1）评估病人日常活动方式、活动程序。
2）与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人耐受程度为标准增加活动量。
3）教会病人对活动反应的自我监测。
①测量休息时的脉搏。
②在活动后和活动中即刻测量脉搏。
③活动后3min测脉率。
④出现下列情况，应停止活动并报告医护人员：活动中脉搏减弱；脉搏每分钟>112次及不规律；活动后3分钟脉率比休息时快6次以上；呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。
4）把用物放在病人伸手可及之处。
5）维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充。
6）鼓励早期下床活动。
3.疼痛（1）相关因素：①组织受损、受压、缺血、痉挛。
②不适当的体位及活动。
③伤口感染。
（2）期望目标：①病人主诉疼痛减轻。
②病人疼痛体征减轻或消失。
③病人生命体征在正常范围内。
④病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。
（3）护理措施：1）评估疼痛部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过减轻疼痛的措施。
2）评估非语言性疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。
3）在疼痛过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单易懂。
4）鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。
5）安置病人与能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。
6）鼓励病人提出止痛要求。
7）遵医嘱给予抗生素。
8）遵医嘱使用止痛剂，如派替啶、吗啡，并密切观察其副作用。
9）指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节“焦虑”中的相关内容）。
4.低效性呼吸型态（1）相关因素：①吸入麻醉致肺不张。
②呼吸道分泌物③伤口疼痛，不能有效咳嗽。
（2）期望目标；1.病人保持呼吸道通畅。
2.病人呼吸模式正常。
3.病人动脉血气分析值在正常范围。
4.病人肺部听诊呼吸正常。
（3）护理措施；1）抬高床头30°，病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。
2）每4h监测一次呼吸频率、深度，并做好记录。
3）每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。
4）病情许可时，鼓励病人早期下床活动。
5）给予病人翻身、拍背，每2h做一次，以利痰液咯出。
6）若咳嗽致伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护伤口，减少切口张力。
7）指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽。
8）痰液黏稠者，给予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。
9）防止病人受凉、感冒，特别是在晨间护理时，要注意保暖和避免对流风。
10）监测动脉血气分析改变。
5.营养失调——低于机体需要量（1)相关因素；1.对营养成分结构认识不足。
2.进食困难.3.禁食4.呕吐5.基础代谢率升高，如大面积烧伤、严重感染、创伤、大出血等。
（2）期望目标；1.病人能讲述合理的饮食结构。
2.病人的血浆白蛋白、血红蛋白水平正常。
3.病人体重上升或在正常范围。
（3）护理措施；1）给予病人饮食知识指导，如所需热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。
2）观察病人进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。
3）为病人提供良好的进餐环境，如不在病人进餐时进行护理操作。
4）准确记录营养摄入量和出入水量。
5）每周监测一次血浆蛋白、血红蛋白水平及体重情况。
6）遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。
6.潜在并发症——术后休克（1）相关因素；出血或血容量减少。
（2）期望目标；1.病人敷料和引流管内血性物减少。
2.病人生命体征平稳。
3.尿量每小时>60ml。
（3）护理措施；1）病人返回病房后，监测并记录生命体征，每小时一次，若生命体征有异常改变，则每15-30分钟测一次，直至平稳，并及时向医生报告异常情况。
2）密切观察手术区敷料情况。
刚回病房时每小时一次，连续观察24小时，然后改为每4小时一次，并详细记录引流物、渗出物量及颜色。
3）观察手术区有无血肿或肿胀。
4）监测病人神志变化。
5）手术后即监测每小时尿量，若尿量每小时<60ml，及时通知医生，并测尿相对密度。
6）监测术后24小时出入水量。
7）遵医嘱保留静脉通道。
8）伤口大出血的护理；1.立即通知医生，并协助处理。
2.吸氧3.必要时拆开缝线，清除积血。
4.遵医嘱静脉输液、输血。
5.急送手术室彻底止血。
7.潜在并发症——尿潴留（1）相关因素；1.神经内分泌紧张反应。
2.排尿姿势改变。
3.麻醉。
4.静止卧床。
（2）期望目标；1.病人主诉下腹部胀痛减轻或消失。
2.病人术后第一天能排出适量澄清尿液（每次最少200ml).（3）护理措施；1）评估尿潴留的原因。
2）观察尿潴留的表现，如膀胱膨胀、尿液溢出等。
3）当病人有尿意时，立即协助其排出。
4）提供无损害性措施促进排尿，如正常的排尿姿势、听流水声、放松、温水冲洗会阴等。
5）若病人术后8h内诉说膀胱不适或没有排尿，运用诱导排尿法仍无效时，遵医嘱留置导尿。
6）若病人需要导尿，每次导尿不能超过1000ml，如果尿量达到1000ml，夹住尿管，待1h后再引流出膀胱中的剩余尿液。
8.知识缺乏——疾病与手术相关知识（1）相关因素；1.从未患过此病。
2.从未经历过类似手术。
（2）期望目标；1.病人能说出对手术常规准备项目的理解。
2.病人能正确地掌握术前准备技巧，如有效咳嗽、深呼吸等。
（3）护理措施；1）向病人讲解吸烟的危害性，要求并协助其在术前一周戒烟。
2）有感冒、发热、月经来潮、皮肤感染等情况，应立即与医生联系，延迟手术日期。
3）向病人解释术前禁食、水的意义及目的，术前12h 禁食，4-6h禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。
4）术前给予灌肠，以减轻术后腹胀不适。
5）术前一天剃除手术区域和切口周围15cm范围内皮肤毛发，以防止切口感染。
6）术前训练病人在床上大小便，以免术后不习惯在床上小便而发生尿潴留。
7）指导并训练病人有效咳嗽，具体做法；病人坐起来，尽可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏气3-5秒，然后用口缓慢呼气，呼气越多越好；作第二次深呼吸时，吸气后屏气3-5秒，用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用2次短而有力咳嗽，咳嗽后要休息。
每日练习4次，餐前30min或就寝时进行，每次15min。
8）指导病人进行有效呼吸。
1.膈肌呼吸；护士应将双手放在病人腹部肋弓之下，同时嘱病人用鼻吸气，吸气时病人将腹部向外膨起，顶起护士双手，屏气1-2秒，以使肺泡张开。
呼气时，护士用手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢地呼出气体。
病人学会后，应每小时练习几次。
2.缩拢嘴呼吸；嘱病人用鼻吸气，然后再通过半闭的口唇慢慢呼出，边呼气边数数，数到第7后做一个“扑”声，吸与呼时间之比为1：2或1：3，尽量将气体呼出，以改善通气。