新生儿黄疸病例讨论讲解学习

影响直接Coombs T的因素
1.带抗体的RBC所占的％ 密度高才能凝集
2.每个RBC上IgG>80～120个分子,直孔＋ 3. IgG的类型
IgG 3、IgG 1(量少)：浓度低，可与Fc受 体结合有强的溶血活性，但量少，直孔－ 或 w＋ IgG 2 (量大) ：不与Fc受体结合不发生溶 血，但可致直孔和间孔＋ IgG 4 (量少) ：不发生溶血
>15mg/dl：母乳 2％ 人工 0.3％
母乳喂养儿<7d 超过峰值的发生率：（美） >12 mg/dL；>12.9mg/dL 1975年、1994年 33％ 1985年、1991年 50～60％
母乳喂养性黄疸（早发性黄疸）
≤3d 母乳少 喂奶少 入量少 热卡少 饥饿
脱水？血清渗透压正常，HCT正常，给水总胆增高 肠肝循环增加：入量少，大便排出少，胆红素在
早产儿>15 mg/dl （257μmol/L）
4.直胆：>1.5 ～2mg/dl（26～34μmol/L）
5.黄疸持续：足月儿 1周以上 早产儿 2周以上
标准质疑？ 本例特点：总胆14mg/dl
地区：高原 > 平原，Hb↑ RBC破坏多 遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关
喂养：>12mg/dl：母乳 13％ 人工 4％
肠道停留时间长，再吸收增加 饥饿：成人和动物饥饿时也有黄疸，与肝功有关 COHb：母乳＝人工，胆红素产量未增
勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黄疸减轻 促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收
本例？
2. 需作哪些实验室检查
血常规： 正常：1～3d：Hb 184178 g/L，
HCT 0.58 0.56 多血：RBC破坏多，胆红素产量增加 贫血：<14.5 g/dl，溶血病？ 本例：Hb 170 g/L，HCT 0.54 母子血型：母O型，子B型 母/子血送血站查：抗人球蛋白试验（Coombs T.）
（1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实）
母IgG抗体效价
1 :8 1 :16 1 :32 1 :64 1 :128 1 :256 1 :512 1 :1024 1 :2048
子ABO溶血病发病率％
5.4 27.8 41.7 57.5 87.2 92.3 98.4 96.6 100.0
中华儿科杂志1984，22（4）：222
直孔（－）者，COHb增高，可辅助诊断
本例：ABO溶血病?
血型抗体
* 天然抗体 IgM
RBC 抗原：A型 B型 O型 AB型 血清抗体： 抗B 抗A 抗A、B （–） B型 + O型（抗A、B）→ 凝集（溶血）
给血者 受血者
本例：胎儿B 母(胎盘)O IgM分子量大，不通过胎盘
* 免疫抗体 IgG
（分子量小，可通过胎盘）
母O型← 胎盘← 胎儿B型（RBC） IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物质中和
皮肤胆红素与血清胆红素
皮肤胆红素：皮肤外测定 转换为血清胆红素
1. 诊断及鉴别诊断
生理性黄疸
生后 2～3d 出现 4～5d 达高峰
总胆红素峰值 12.9mg/dl (221μmol/L)
710d 消退 本例特点：总胆红素14mg/dl 超过峰值
排除生理性黄疸的标准 引自 Avery GB（ED）:
（子）
直孔＋：有致敏RBC，可确诊，不一定有溶 血
间孔＋：有免疫抗体，不能确诊
化验结果
直接Coombs试验: w+
间接Coombs试验：＋
母血型 O
子血型 B
反应物
盐水介质 木瓜酶 间接抗人球蛋白试验
母血清＋子RBC
中和母血清中 子RBC
W＋
（－）
天然抗体 B后 对照RBC
2＋
1＋
母血清＋ORBC
（菌、疫苗、胎儿） 致敏RBC 经多次刺激发生溶血
]
[
]
[
Coombs test 红细胞凝集反应示意图
1
＋
→
凝
2
＋
→
不凝
凝
↑
1 天然抗体（完全抗体） IgM 2 免疫抗体（不完全抗体）IgG
抗人球蛋白抗体 （完全）
ABO溶血病的诊断
直接Coombs 试验 阳性 子RBC + 抗人球蛋白血清 凝 间接Coombs 试验 阳性 母血清+ORhD RBC +抗人球蛋白血清 凝
P<0.001
P<0.001
>3.2 % 异常
COHb与总胆增高成正比
高胆 μmol/LБайду номын сангаасmg/dL COHb%
24例 <257 15 3.5 ± 0.5
11例 337 20 3.7± 0.5 有核黄疸风险
10例 513 30 5.0± 2.0 核黄疸7例：
5.8 ±1.7
COHb辅助诊断ABO溶血病
（－）
母血清中免疫性抗 B 效价 1:16
母血清抗体筛选为
效价
子血清中游离抗体测定：与A细胞（－） B细胞 W＋ O细胞（－）
子RBC释放液 与A RBC 与B RBC
与O RBC
木瓜酶：破坏RBC表面的唾液酸，降低表面电荷，使RBC靠拢， 不完全抗体可发挥凝集作用
本例：ABO溶血病？临床无溶血
母IgG抗体与子ABO溶血病发病的％
辅助诊断：1 检测COHb（胆红素产量）
溶血病的COHb增高，与总胆增高成正比
COHb的检测
日龄d 总胆μmol/L mg/dL COHb%
溶血病75例 2.9 ±1.8 333.8 ±130.6 19.5 3.7 ± 0.8 对照 40例 2.7 ±2.0 130.6 ±72.2 7.6 2.4 ± 0.4
新生儿黄疸病例讨论
首都医科大学附属 北京儿童医院内科 吴明昌 教授 主任医师
例1 早期黄疸
第1胎足月儿，顺产无窒息，体重3200g， 生后母乳喂养。第2d出现黄疸，第3d加 重，测皮肤胆红素14mg/dl。患儿精神好 吸吮有力，大便黄，尿不黄。 查体：除黄疸外无其他阳性体征。
思考：1. 诊断及鉴别诊断 2. 需作哪些实验室检查 3. 怎样治疗 4. 何时转院
Neonatology, 2nd. 1981, p486，Taeusch HW. Ballard RA. （ED）: Avery’s Dis of the Newborn 7thed, 1999, p1004
1.生后24h内出现的黄疸……（肉眼）1d > 5 mg/dl
2.总胆每日上升>5mg/dl(85μmol/L)….2d >10 mg/dl 3.峰值:足月儿>12.9 mg/dl(221μmol/L).. >13 mg/dl