12月不良事件PDCA
应用PDCA提高医疗安全不良事件的上报率
应用PDCA提高医疗安全不良事件的上报率一、引言医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的不良事件，包括医疗差错、医疗意外、医疗设备故障等。
及时、准确地报告医疗安全不良事件对于提高医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
然而，当前我国医疗安全不良事件的上报率较低，影响了医疗安全管理的有效性。
为提高医疗安全不良事件的上报率，本文将探讨应用PDCA循环（计划-执行-检查-行动）的方法。
二、现状分析目前，我国医疗安全不良事件的上报率较低，主要原因包括：1. 医务人员对医疗安全不良事件上报的重要性认识不足，担心上报后会受到惩罚或影响个人声誉。
2. 医疗安全不良事件上报流程复杂，上报程序繁琐，医务人员难以在短时间内完成上报。
3. 医疗安全不良事件上报系统存在缺陷，如上报渠道不畅、上报数据不完整、上报信息不及时等。
4. 医院管理层对医疗安全不良事件上报的重视程度不够，缺乏有效的激励机制和反馈机制。
三、PDCA循环的应用为提高医疗安全不良事件的上报率，我们可以采用PDCA循环的方法进行改进。
1. 计划（Plan）制定医疗安全不良事件上报的改进计划，包括以下内容：（1）加强宣传教育，提高医务人员对医疗安全不良事件上报重要性的认识，消除其上报顾虑。
（2）简化上报流程，优化上报系统，提高医务人员上报的便捷性。
（3）建立激励机制，对及时、准确上报医疗安全不良事件的医务人员给予奖励，激发其上报积极性。
（4）加强医院管理层对医疗安全不良事件上报的重视，建立反馈机制，及时处理上报事件。
2. 执行（Do）实施改进计划，包括以下措施：（1）开展医疗安全不良事件上报的培训和教育活动，提高医务人员对上报的认识和技能。
（2）优化医疗安全不良事件上报系统，确保上报渠道畅通、数据完整、信息及时。
（3）建立医疗安全不良事件上报的激励机制，对及时、准确上报的医务人员给予奖励。
（4）加强医院管理层对医疗安全不良事件上报的监督和反馈，确保上报事件的处理和整改。
医疗安全不良事件报告PDCA循环
医疗安全(不良）事件PDCA循环管理医疗安全(不良）事件PDCA循环管理的八个步骤：①分析现状，发现问题;1.我们的医务人员对医疗安全（不良）事件的概念不清楚、不知晓。
2.医疗安全（不良）事件的报告制度我们以前做的不好，对于重大的医疗事故我们都知道上报，往往能够上报医务科、分管领导、院领导。
但对于一些三级、四级事件，我们上报的不好，不愿意上报、不知道怎么上报、甚至不知道上报的重要性.3.现在我们科室内没有专门的医疗安全（不良）事件登记本。
4.现在我们科室内没有专门的医疗安全（不良）事件报告表。
5.没有医疗安全（不良）事件报告流程表。
6.没有对医疗安全（不良）事件进行分析总结。
②分析质量问题中各种影响因素；1.对相关知识缺少培训；2.缺乏相关制度的约束；3.缺乏相应的奖惩机制；4.责任感不强；③ 分析影响质量问题的主要原因；1.相关知识的缺乏；2.相关制度的保障；④ 针对主要原因，采取解决的措施；1.目的：为了落实医疗安全（不良）事件的报告制度，提高医务人员医疗风险的防范意识。
2.目标：医疗安全（不良）事件相关知识人人知晓。
3. 负责人：由科室专门派人负责医疗安全不良事件的报告。
4.由科主任、护士长负责组成医疗安全不良事件管理小组，全面负责该类事件。
5.在3月内建立我科室医疗安全不良事件报告体系。
6.全科室人人都有报告医疗安全不良事件的义务，由专人负责监督。
⑤ 执行，按措施计划的要求去做；⑥ 检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比；每月检查一次科内医疗安全不良事件报告情况，同事和要求进行对比，考察每月报告是否达到预定要求。
每月科主任、护士长要对每月科内医疗安全事件组织全科室学习，找出问题所在，分析我科室医务人员的问题，要改正问题，减少医疗事故及安全不良事件的发生。
⑦ 标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准；⑧ 把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。
运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率
-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0 二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上厕所分类大于等小于6清楚欠清正常无耐力15::其他时厕所病房和病房外有无正常不佳是不是经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
医院不良事件PDCA-循环分析
PDCA循环---不良事件系统
■ 1、标准化 ■根据一段时间的不良事件系统上报与纸质上报并行，找出网络不良事件 系统所存在的不足，加以重视进行完善与补充，对于好的方面予以标准 化，以便以后更好的执行； ■组织全员所需应用不良事件系统人员进行系统化培训，告知网址与基本 流程，保证各科室成员可以熟练掌握； ■逐步取消纸质版，全部以不良事件系统形式上报。
■
1、很多科室没有对系统网站进行记录，
如桌面快捷方式丢失， 不会进入系统（打开IE浏
览器---输入网址172.168.90.79/mae---敲击回车
进入系统） 。
■ ■
PDCA循环---不良事件系统（问 题）
■
■
2、不知道系统初始密码为自己工
号大写，也可以自己更改。
■
PDCA循环---不良事件系统（问 题）
■
3、出现上报错误的情况不知如何删除(删除是上报流程的逆向
运行，从后一个处理部门开始删除，具体步骤如下：
■
(1)进入系统---导航栏找到事件处理，点击下拉中的各类事件
处理；
■
■
■
■
(2)选择查询事件类型点击
■
查询---下方找出所有处
■
理事件，在滚动下侧滚
■
动条到最后，选择删除 。
■
—
谢谢大家！！！
医院不良事件PDCA 循环分 析
网络管理科
不良事件系统简介
■医院不良事件基础分类：意外不良事件、药品不良 反应事件、职业暴露事件、院内感染事件、医疗器 械不良反应事件、输血不良反应事件、医疗纠纷事 件等。 ■不良事件上报系统的意义：我院初期的不良事件上 报，主要以纸质材料形式，或以电话直报等方式上 报与采集。上线不良事件上报系统有利于不良事件 上报的全面性，并方便更好更全面的总结发现医院 运行中的一些不足并进行改造。
pdca在护理不良事件管理中的运用
pdca在护理不良事件管理中的运用PDCA是一个经典的持续改进模型，包括计划、执行、检查、行动四个步骤，可以在护理不良事件管理中有很好的应用。
1. 计划（Plan）在护理不良事件管理计划阶段，主要工作是设定目标、制定方案和计划。
具体步骤如下：1）明确问题：收集事件信息，分析问题原因，找出异常情况及其可能的原因，并确定改进目标。
2）制定方案：评估项目，确定改进方案，制定流程和方法，并确定改进的指导方针。
3）制定计划：确定使用的状态指标，规定监测的方法和周期，并且将每个工作分配给相应的团队成员以达到细化目标的效果。
2. 执行（Do）在护理不良事件管理执行阶段，主要工作是按照计划进行改进行动。
具体步骤如下：1）培训团队：培训团队成员，包括操作流程和处理程序，提高其性能。
2）执行行动计划：在计划阶段制订的使用标准指导方针的基础上开始实施改进计划。
3）收集数据：在执行操作的同时持续收集有关改进计划的数据，以便在下一阶段进行验证。
3. 检查（Check）在护理不良事件管理检查阶段，主要工作是确定执行过程的结果是否达到目标，并分析结果。
具体步骤如下：1）数据分析：对执行阶段收集的数据进行分析和比较，确定数据相关性。
2）检查目标：将执行结果与目标进行比较，确定是否达到预期目标。
3）修正计划：根据执行阶段分析结果，进行计划修正，制定改进措施。
4. 行动（Action）在护理不良事件管理行动阶段，主要工作是根据检查结果执行修正措施，并完善改进计划。
具体步骤如下：1）审查计划：根据检查阶段的结果进行计划审查，进行总结和反思。
2）调整流程：通过修正计划，并优化流程改进方案，提高改进计划的执行质量和效率。
3）尽可能持续改进：重复PDCA的循环，不断验证、优化和改进的过程，建立持续改进的流程，实现最佳业绩。
运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率
5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上厕所分类大小清欠正无10其厕病病有无正不是不于等于65岁于65岁楚清常耐力5:~21::~7:他时间段所房和走廊房外常佳是人数 3 4 7 0 6 1 1 1 5 2 3 2 0 7 4 3 2 5经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
2014年12月不良事件汇总分析
菏泽市第二人民医院2014年12月不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，现将2014年各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
2014年12月我院共上报不良事件9件，其中医疗不良事件5件，护理不良事件4件。
按照科室分类，其中骨一科1件，产一科3件，外四科1件，神经外科1件，骨二科2件，神经内科1件。
如下图所示护理不良事件按等级分类，其中I 级0件，II 级1件，III 级2件，IV 级1件，如下图所示：00.511.522.532014年12月不良事件总数不良事件总数I 级0%II 级25%III 级50%IV 级25%护理不良事件按等级分类汇总分析图医疗不良事件根据内容不同划分，其中医疗安全（不良）事件1件，药品安全（不良）事件4件，感染安全（不良）事件0件，器械安全（不良）事件0件，护理安全（不良）事件0件。
如下图所示原因分析：1、针对于护理不良事件的发生原因有：护士交班不严谨，护士巡视病房不到位，三查七对执行不到位。
2、护理不良事件以白班居多，根据护士长夜查情况及护理质量检查情况，反映夜班、中班护士对不良事件上报欠缺主动性。
3、针对于医疗不良事件的发生原因有：药物相关事件4例，系用药前未做皮试或患者敏感体质造成。
医疗相关事件1件，系因医师基础操作培训不到位，未严格执行交接班制度。
整改措施：1、针对于护理不良事件的发生：应严格执行交接班制度、查对制度。
对带管患者、压疮高风险因素患者应加强病房巡视，并做到巡视到位、告知到位。
对于烦躁病人可采取适当约束，但需严密观察约束部位皮肤情况。
护理部及科室加强对N1、N2级护士的考核与培训，对于培训不合格者，进行二次培训，直至通过考核。
PDCA案例
“PDCA”案例三:提高某医院妇产科的尿管照护品质一、计划阶段分析现状，定义问题2013年12月一个月中，从科室里的不良事件统计中，有10件不良事件，与尿管相关的问题就有4例。
12月15-28日（培训前）对36名护士进行问卷和操作考核，发现护士关于长期留置尿管患者的照护认知、行为的合格率仅为40.75%。
患者对尿管护理健康教育的满意度调查为55%。
拟定提高妇产科尿管照护品质合格率为主题。
分析产生问题的各种原因或影响因素（收集数据，明确重点，设定目标）护士防范尿路感染认知、行为调查出错率查检表（问卷）不良项目不良数累计百分比护理措施不规范35 27.34%尿路感染认知不到位34 53.9%健康宣教不到位30 77.34%尿路感染预防措施不到位12 86.72%留取尿标本不规范9 93.75%膀胱训练认知不统一8 100%合计128明确改善的重点：护理措施不规范，尿路感染认知不到位，健康宣教不到位。
绘制柏拉图，详见下图。
设定目标目标值=现况值+（1-现况值）x改善重点x小组能力（目标值>现况值）目标值=现况值-现况值x改善重点x小组能力（目标值<现况值）目标值=40.75%+（1-40.75%）x77.34%x63%）=69.61%找出主要的影响因素鱼骨图中有10项终端原因，经验圈选或票选或打分等方式，分析验证，最终确定以下三条为主要原因：1、缺乏防范尿路感染标准流程。
2、未进行规范化知识培训。
3、缺乏健康教育宣传资料。
制定措施，提出行动计划(针对要因)拟定计划（5WIH ）What WhyHow 决策判定Who WhenWhere 对策拟定可行性效益性经济性总分结果护理措施不规范(尿管护理品质低) 缺乏防范尿路感染标准流程制定防范尿路感染标准流程48 50 48 146 √王X 2014年1月妇科制订防范尿路感染的标准干预措施47 50 48 145 √王X 2014年1月妇科尿路感染认知不到位(尿管护理品质低) 未进行规范化知识培训有计划进行理论和操作培训48 48 44 144 √罗X 2014年1月妇科示教室分批次进行理论和操作考核。
应用PDCA提高护理质量安全不良事件报告率
应用PDCA提高护理质量安全不良事件报告率【摘要】目的：综合分析我院护理部在2020年将PDCA循环法应用至本院护理质量安全不良事件报告率中的作用和效果。
方法：选择2018年1月-2019年12月为改善前，2020年1月-2020年12月为改善后，使用PDCA循环法对我院护理不良事件报告情况进行现状分析，再制定改进措施，持续进行监测，通过对比改进前后的不良事件报告情况来验证PDCA循环法的作用和效果。
结果：使用PDCA循环法改进之后，我院护理不良事件报告率由0.58%上升至0.87%，Ⅳ级隐患事件占比由29.47%上升至66.44%。
结论：应用PDCA循环法可显著提高护理质量安全不良事件报告率。
【关键词】护理质量安全；不良事件报告率；PDCA循环法世界卫生组织指出，确保患者安全是医院开展医疗和护理服务的共识[1]。
护理质量安全工作直接体现出医院管理服务水平，与此同时直接影响到患者的生命健康安全。
护理质量安全不良事件的发生会直接降低患者的治疗效果，引发护患纠纷或医患纠纷，不利于提高医院的整体形象。
PDCA循环法在国外被认为是最为先进的管理方法，可有效用于医院医疗和护理服务质量管理之中[2]。
本文将对其进行有关分析。
1.资料和方法1.1一般资料选择2018年1月-2019年12月为改善前，2020年1月-2020年12月为改善后。
所收治的患者共42110例，其中有22000例男性患者、20110例女性患者，年龄均值经过统计为（35.63±10.24）岁。
护理部护士共200人，均为女护士，年龄均值以及护龄均值经过统计，分别为（33.11±6.29）岁、（9.18±3.37）年。
1.2方法改善前未实施PDCA循环法。
改善后实施PDCA循环法：（1）组建护理不良事件管理小组。
小组组长由护理部主任所担任，其余组员为大科护士长和26名科室安全质控员，实施开展监测，定期反馈各个科室所上班的护理不良事件。
提高护理不良事件上报率
护长因素
管理因素
患者因素
奖惩措施欠缺或不及时 重视程度不足 网络上报系统未完善 宣传和教育工作不到位 人员培训不到位 督查力度不够，管理较松懈 未造成后果 担心得罪医生、护士 不了解不良事件的概念 不了解投诉途径 希望私下解决 语言交流不畅
重要性(1-5 迫切性(1-5 短期改善(1-5分) 分) 分) 分) 分) 分) 2 2 4 5 5 5 2 1 3 5 5 5 5 5 5 3 3 4 5 5 4 1 2 1 5 5 5 5 4 4 5 5 5 5 4 5 5 5 5 3 4 4 2 1 3 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 5 4 3 5 5 4 5 5 5 3 2 2 1 2 3 2 2 4 4 5 2 2 2 1 2 1
1.1 分析现状、找出主要问题
2015年我院护理不良事件上半年上报为 19例，下半年上报为36例(图一)；主要涉及 的17个科室，分别为:妇产科、内二科、内 三科、外二科、儿科、急诊科、供应室、 ICU、内一科、内四科、外三科、五官科、 导诊、外一科、感染科、手术室、血透室。
上半年未上报科室为：内一科、内四科、 外三科、手术室;下半年未上报科室为： 感染科、血透室(图二)，全年各科室均有 上报。
主要问题 个人因素 工作太忙，无时间 上报意识欠缺 担心给科室和自身造成不良影响 不清楚不良事件概念 对不良事件严重程度认识不足 不愿得罪其他同事 无上报激励措施 工作年限短，职称低 接受培训知识不到位 领导重视程度不足 激励措施无吸引力 未形成制度 人员培训不到位 对不良事件认识存误区
担心对自身管理能力造成不良影响
图二2015各科室上半年与下半年不良事件上报情况
7
6
5
4
3
2
1
运用PDCA循环降低护理不良事件发生率
运用PDCA循环降低护理不良事件发生率目的探讨应用PDCA循环降低护理不良事件的管理方法。
方法成立持续改进小组，采用PDCA循环的4个阶段8个步骤，对普外科2012～2013年间发生的16例护理遗漏事件进行分析，通过持续有效改进，提高护理人员自身的职业防护能力及责任心。
结果降低了护理遗漏事件的发生率，从44.4%降低为10%，达到预期效果。
结论通过PDCA循环方法查找护理安全管理中的根本原因，从而制定有针对性的解决方案，通过规定具体的操作流程、方法以及追踪实施持续改进有成效。
标签：PDCA循环；降低；护理不良事件护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
PDCA循环是持续质量改进的有效手段[1]，针对护理不良事件-遗漏发生率高的这一问题，我科把PDCA循环护理模式应用到降低护理不良事件发生率中，取得良好的效果，现报道如下：1 资料与方法1.1 资料：2012年～2013年间普外科共发生护理不良事件36件，其中护理遗漏事件16例，所占百分率为44.4%，对科室的护理安全是极大的安全隐患。
见表1。
表1 2012年～2013年间普外科护理不良事件发生情况1.2 方法成立持续改进小组，设立护士长为辅导员，在组员中选出一名圈长，并进行分工，根据实际情况开展活动，活动形式采用多种多样，有集中讨论、QQ群讨论、小组采用PDCA循环的工作方法进行研、实施及总结，其主要内容是4个阶段8个步骤。
4个阶段为：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act），8个步骤为：（1）分析现状，找出问题；（2）分析各种影响因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定计划；（5）执行制定的措施计划；（6）检查结果；（7）标准化；（8）遗留下来的问题转入下一个PDCA循环[2]。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析(12月)
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室：内二科
日期：2016年12月26日
不良事件患者跌倒鱼骨图原因分析图人人病人的安全意识淡薄家属安全意识淡薄患者本人固执坚决自行上厕所跌倒病病人与疾病有关身体虚弱护护士对病人病情掌握不到位风险意识差护理人员重视不够安全意识差环境预防措施落实不到位路面湿滑防范设施不完善管理风险管理培训落实不到位督导检查不到位对病人安全宣教力度不够安全知识欠缺安全措施未落实到位内二科张瑜20161226患者跌倒apdca循环分析跌倒目标pp
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
不良事件
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
5.4.3.1-运用PDCA提高护理不良事件的报告率
5.4.3.1—运用PDCA提高护理不良事件的报告率（眼科）护理作为高风险的行业系统，发生差错缺陷有时难以避免，保障患者安全是护理管理工作的重要目标，护理不良事件管理则是护理安全管理的核心和重点。
将PDCA循环运用到护理不良事件管理中，使各层护理人员能够从已发生的护理不良事件中吸取经验教训，对未发生事件进行有效干预，从而降低不良事件的发生。
本院是一家三级综合性医院，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中的医疗不良事件管理 C条款要求：三级医院不良事件要达到每 100张固定床位上报≥10 件，上报率达到100%。
一、计划阶段 P（一）发现问题我科在2016年全年上报了4例护理不良事件，包括护理安全隐患，上报率为40%，见表1。
表1 2016年7-12月护理不良事件上报率时间发生护理不良事件上报护理不良事件上报率% 2016.7-12月10 4 40%（二）原因分析对护理不良事件上报率低进行具体原因分析，发现原因如下：1.原因之一（人）①护理人员对不良事件上报存在认知上的偏差。
②护理人员害怕惩罚，有意漏报、隐瞒不报。
③护理人员不知道怎样上报。
2.原因之二（料）①没有完善的护理不良事件上报系统。
3.原因之三（环）①病房病人较多，工作繁忙；②床护比未达标；③缺乏安全无责的上报环境。
4.原因之四（法） ①对存在的风险不知晓； ②未进行上报流程的培训； ③相关制度不完善、流程不清晰。
绘制成鱼骨图分析如下：人主班护士责任护士新转科护士不知道上报流程责任心不够害怕惩罚，有意隐瞒、漏报责任心不够对上报存在认知上的偏差科室培训不到位相关制度不完善环境病人较多，工作繁忙流程床护比不达标料上报系统不完善护理不良事件上报率低的原因（三）目标设定2016年的护理不良事件上报率为40%，未达到合格率100%，目标设定为2017年护理不良事件上报率为100%。
（四）改进计划：1、改变护理人员对不良事件上报认知上存在的偏差；2、在管理上改进制度，优化上报流程；3、建立完善的护理不良事件上报系统；4、在全院营造积极、安全、无责的上报环境；5、加强相关制度和流程的培训，人人知晓。
PDCA管理模式联合关怀技术对护理不良事件发生的影响
CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2021年第37卷第8期诊疗护理过程中任何可能会影响患者的诊疗结果、使患者增加痛苦以及可能会引发护理纠纷的事件，均为护理不良事件，包括错误用药、跌倒、走失、窒息等。
防范护理不良事件的发生非常复杂，与管理因素、人为因素、设备因素等都存在紧密关联[1]。
为进一步提升医院护理质量，以减少护理不良事件的发生，本次研究加大力度进行护理质量管理，旨在有效降低护理不良事件的发生率，现在对其临床资料进行回顾分析。
资料与方法选取2019年6-12月收治的患者29例，设为对照组；男11例，女9例；年龄24～77岁，平均(35.25±6.56)岁；疾病类型：呼吸系统疾病12例，消化系统疾病6例，其他疾病2例。
选取2020年1-5月收治的患者29例，设为观察组；男12例，女8例；年龄25～78岁，平均(35.65±6.48)岁；疾病类型：呼吸系统疾病11例，消化系统疾病6例，其他疾病3例。
两组患者均应用同一批护理人员，共20名。
两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。
方法：⑴对照组实行PDCA 护理质量管理：①汇总分析：护理部将2019年6-12月发生的不良事件会汇总、分析，将发生率高的科室和发生率高的不良事件列为2020年重点改善的对象，护理部根据2019年的护理安全工作情况，制定2020年护理质量改善工作计划，针对性建立护理敏感指标体系，设立敏感指标风险阈值，每季度进行统计、分析，及时发现问题，及时完善护理风险点，提升护士防范护理风险的意识与能力，从而降低不良事件的发生。
②建立小组：由护理部组织建立护理安全管理小组，下设非计划外拔管小组、跌倒坠床小组、压疮伤口小组等项目小组。
对各科上报的护理不良事件由护理安全管理小组派相关项目组人员到现场调查、进行根本原因分析、整改措施的制定、追踪措施的落实等。
各科同样建立护理质控小组，对发生的不良事件组织相关人员进行讨论、分析、制定整改措施，将完善的工作流程、制度、规范上报护理部备案。
运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率
运用P D C A循环降低病区不良事件的发生率内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起神经内科2015年1至9月不良事件汇总例数0111141060二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上厕所分类大于等于65岁小于65岁清楚欠清正常无耐力15:~21::~7:其他时间段厕所病房和走廊病房外有无正常不佳是不是经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
不良事件PDCA
四、处理阶段（Action）
❖ 1、对上报护理不良事件采取每月总结、分析、评估，加 强管理系统保密性，每季度隐去科室、报告人姓名，选取代 表性案例，运用护理不良反应管理系统流程逐项对照相对护 理规章制度，作出案例分析，查找案例发生的根本原因，同 时提出改进建议，并将以上内容挂于院内护理教育网上，同 时作为科室安全学习案例实行不良事件的不同科室，不同级 别人员护理共享。
结束语
谢谢大家聆听！！！
10
❖ 2、建立专项目标管理系统，责任明确，各项规章制度完 善，确保技术和目标落实到实处，对实施的效果采用科学的 考核办法来检查评价，最终达到护理人员形成以“患者安全 文化”为核心的服务理念主动报告不良事件，使管理者能够 全面，多方位获取不良事情综合信息，并对其进行分析，将 经验广泛传播，使各护理单元各级护理人员能得到预警和借 鉴，从而保障护理安全，更好的为患者服务。
❖ 1、宗旨
❖ 及时为输液病人更换液体，正确排尽空气。
❖ 2、目的
❖ 避免由于输液管内空气未排尽、导管连接不紧、有漏缝、输液时 无人在旁看守等原因导致空气栓塞。
12月PDCA循环在工厂管理中的应用
PDCA循环在工场治理中的应用第一讲 P—D—C—A治理循环（上）如何判断一小我私家是不是快乐？有两个标准：第一个标准就是每天早上醒来，是不是很想去上班，如果很想去，快乐50%；第二个标准是每天下了班以后，是不是很想快点回家，如果也是，100%快乐。
最痛苦的人是谁呢？每天早上醒过来就想：今天不消上班就好了，最后要不要去？要去。
下了班以后说今天不回家就好了，最后要不要回？要回。
所以，首先要快乐事情。
但在工场事情要想快乐不容易，因为在工场事情是比力辛苦的，那么在工场要快乐，除了调心情以外，我们还要学一些要领。
如果问题许多都解决不外来，想快乐也快乐不起来。
PDCA循环就是最简单又很有效的一个要领，做工场的人有个别会，做工场只要把简单的事情做好，就是一件非常不简单的事情，比如5S说起来很简单，但是真正做好5S的企业没有几个，一个企业只要踏踏实实把5S做好，就是一个很优秀的企业了。
PDCA也是一个很简单的东西，一听都懂，但是用起来就比力难，5S跟PDCA一样，都是属于那种知易行难的东西，就是了解很容易，做起来很难，对峙很难。
一．PDCA循环的来源和界说PDCA最早是由美国质量治理专家戴明提出来的，所以又称为“戴明环”。
他是美国的一位质量专家，当年他在美国提出这个质量治理体系以后，没有受到重用，就跑到日本去了，所以日本所有的质量治理都是戴明博士开头的。
PDCA的内容如下：P（Plan ）——筹划；D（Do) ——执行；C（Check) ——查抄；A（Action) ——行动。
对总结查抄的结果进行处理惩罚，乐成的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教导加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环里。
每一件事情先做筹划，筹划完了以后去实施，实施的历程中进行查抄，查抄结果以后，再把查抄的结果进行改造，进行实施，进行改进，这样把没有改进的问题又放到下一个循环里面去，就形成一个一个的PDCA循环。
图1-1 PDCA循环图PDCA这四个因素里面，对付工场治理干部而言，哪一个最重要？都重要。
PDCA案例
PDCA案例一、计划阶段分析现状，定义问题2013年12月一个月中，从科室里的不良事件统计中，有10件不良事件，与尿管相关的问题就有4例。
12月15-28日（培训前）对36名护士进行问卷和操作考核，发现护士关于长期留置尿管患者的照护认知、行为的合格率仅为40.75%。
患者对尿管护理健康教育的满意度调查为55%。
拟定提高妇产科尿管照护品质合格率为主题。
分析产生问题的各种原因或影响因素（收集数据，明确重点，设定目标）明确改善的重点：护理措施不规范，尿路感染认知不到位，健康宣教不到位。
绘制柏拉图，详见下图。
设定目标目标值=现况值+（1-现况值）x 改善重点x 小组能力（目标值>现况值）目标值=现况值-现况值x 改善重点x 小组能力（目标值<现况值）目标值=40.75%+（1-40.75%）x77.34%x63%）=69.61%找出主要的影响因素制度鱼骨图中有10项终端原因，经验圈选或票选或打分等方式，分析验证，最终确定以下三条为主要原因：1、缺乏防范尿路感染标准流程。
2、未进行规范化知识培训。
3、缺乏健康教育宣传资料。
制定措施，提出行动计划(针对要因)决策判定通过质量改进小组成员10人，分别1,3,5打分，满分合计为150分，总分大于120分（150分的80%）的对策进行选定。
分析上表，拟定以下对策对策一：制订防范尿路感染的标准护理措施。
对策二：有计划对护士进行理论及技能培训。
对策三：制订健康教育宣传册，丰富健康教育形式。
对策四：制订并实施护理尿管的标准流程。
二、执行阶段（根据计划，具体实施）。
三、检查阶段2014年3月5日-15日再次对妇科36名护士进行认知调查、行为考核，结果显示合格率为77%。
比较改善前有了明显的进步，超出了之前我们设定的目标。
改善前、后柏拉图四、处置阶段第一步：总结经验。
标准化、进一步推广。
对检查出来的各种问题进行处理，正确的加以肯定，总结成文，制定标准。
本专案小组对效果进行了分析，有效对策进行了标准化，无效对策剔除，最后确立了标准作业书三份及标准执行流程一份。
应用PDCA提高医疗安全(不良)事件的上报率
应用PDCA循环提高危急值记录的及时率患者安全问题在世界各国不同程度的存在，WHO建议建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。
国外实践证明，医疗差错和不良事件报告系统能促进医疗质量和病人安全。
建立不良事件报告系统对提高不良事件报告率以及控制不良事件的发生具有重要的意义。
《三级综合医院评审标准（2011年版）》提出，要“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程”，并建立有医务人员主动报告的激励机制，同时对上报的流程和数量均提出了要求。
为鼓励全院医护人员及时、主动上报影响患者安全的事故或已发生的不良事件，管理人员及时分析原因，采取相应的措施，最大限度地避免类似事件的发生，达到持续改进，保障患者的安全，我院于2016年7月，新制定了非惩罚性医疗安全（不良）事件上报制度和流程，指定部门统一收集、分类负责、核查医疗安全（不良）事件，并建立不良事件上报信息系统，通过培训、实施及持续改进，建立较为完善的信息化医疗安全（不良）事件上报及处理体系，并在全院推广使用。
（一）现况分析（P阶段）：1、我院从2008年8月下发了《医务人员主动报告不良事件制度》，制度出台后，医院及科室没有执行到位，一方面缺乏相应的激励机制，无指定部门统一进行收集、核查医疗安全不良事件。
另一方面存在多职能部门管理造成管而不全，如发生重大医疗事故多由医务科负责，护理不良事件多由护理部负责，院内感染事件由院感办负责，药品不良反应事件由药学部负责，且医技后勤部门的工作人员对医疗安全（不良）事件的认识不同导致管理上的存在不重视及漏报的现象。
从整体看，医院缺乏对全院医疗安全（不良）事件的总体分析，造成信息得不到共享，不利于医疗质量持续改进。
2、2016年10月份以前全院使用纸质上报，存在填报工作量大，流程繁琐，上报数量欠真实，数据统计不准确的现象。
（1）统计2016年第一季度、第二季度各部门医疗安全（不良）事件上报情况，如下表（图表1）：（2）统计2016年第一季度、第二季度职能科室及临床医技科室医疗安全（不良）事件上报后九位的科室，如下表（图表2）：科室第一季度（例）第二季度（例）合计（例）B超室000放射科000口腔科011疼痛科145综合内科156设备科268信息科000总务科000保卫科033（3）2016年10月份以前医疗安全（不良）事件上报表（图表3）2、目标设定：建立不良事件网上信息直报系统；医疗安全（不良）事件上报例数比上半年上升50%以上。
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室室
院检验结果 度快3倍 不一致
12 月
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
合 计
1
11 1 2 1 1
1
二、发生不良事件科室分布情况 图1
1 12
班次
4日A班12：00：00 13日P班：19：30:34 20日N班：08：30:03
3
备注
产科产妇上午到中医康复科做针灸+烤灯治疗，中午予会阴擦 洗时发现针灸部位皮肤烫伤起水泡。 患者家属呼叫液体滴完，护士去查看时发现输液泵速度比医 嘱开的速度快3倍。 产科产妇产检病历血型为B型，我院血型检验报告为AB型，与 我院检验结果不一致，立即报告刘海燕医生，再次复查血 型，结果为AB型，杜绝不良事件发生。
2018年12月收到护理不良事件3例汇总
一、2018年12月收到主动上报护理不良事件3例统计汇总表：
时 间
发现杜绝 不良事件
发生
不良事件 发生地点
（8）
损伤 认可 （10）
不良事件发生类型 （3）
科室
产房
病护 中 无 烫 烫
其他
儿产房士 医 办治Fra bibliotek伤 害
伤
伤
产妇产检病
输液速度比
一 科
科
公疗
历血型与我 医嘱开的速
三、发生不良事件科类型图2
3
2.5
2
2
1.5
1
产妇产检病历血烫型伤与,我1,院33% 检验结果不一致 倍 3 快度速的开嘱医比度速液输
伤烫
1
0.5 0
00000000
00000
0 妇产产内内内外康急输儿儿新手供儿 科科房一二三一复诊液一二生术应保 科科科科科科室科科儿室室科 科
主要存在问题：1、烫伤1例；2、输液速度比医嘱开的速度快3倍1例；3、其他1例。
重点整改科室：产科、儿一科。
1
1
产妇产检病历
1
血型与我院检
1
验结果不一致,
1, 34%
输液速度比 医嘱开的速度 快3倍, 1, 33%
原因分析： 1、本月收到不良事件共3例，1例发生时间在A班12:00是医护人员下班，只有1-2人值班，且也是患者集中做治疗接瓶换液体的时间，值班人员相对少，此时 工作比较繁忙，沟通及健康宣教不到位；1例发生时间在P班19：34，此时段只有1-2人值班，住院病人多，对输液病人巡视不到位，未发现输液泵速度比医 嘱开的速度快3倍；1例发生在N班时间是8:30产妇来医院产检时接诊医生未询问病史和认真查阅产妇化验结果。 2、工作繁忙时未启动二线班。
C：效果确认 2018年12月与2018年11月上报不良事件比 图3
坐标轴标题
例 ## 7 208年31120月
5
0 系列1
2018年11月 7
208年12月 3
A 对策处理： 从图3看出，经落实整改措施后，12月发生不良事件比11月少4例，整改有成效。
2