护理记录单书写(5)

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

护理记录单书写范文

护理记录单书写范文
护理记录单是医疗保健机构收集、保存、记录病人的主要信息的书写工具，可帮助护士更好地了解病人的病史、健康状况以及症状，从而为病人提供更优质的护理。

为了有效地编写护理记录单，可以参照以下步骤：
一、定期收集更新病人的基本信息
护士需要定期收集病人的基本信息，主要包括身份信息、基本体征及现病史和家族史等。

收集到的信息应该详细记录在护理记录单中，以便日后准确反映病情。

二、评估病人的病情变化
护士需要定期对病人的病情变化进行评估，着重观察病人的症状变化情况，这一部分也需记录在护理记录单中，以便随时跟踪病人的病情变化。

三、记录护理措施和护理结果
护士在实施护理措施后，应详细记录实施的护理措施，以及护理措施的效果，以及是否发生不良反应，及时调整护理措施。

四、记录药物用量
护士需要记录给予病人的药物的剂量、用药时间、每日服药次数等，以及病人的疗效及不良反应情况，以便更好地控制病情。

五、定期评估护理效果
护士通过定期评估护理效果，了解病情及护理进展情况，能够及时发现病情变化，做出应对措施，有效控制病情，提高护理效
果。

以上就是护理记录单书写范文，护士了解了编写护理记录单的具体流程后，就可以开始按照上述步骤，逐项书写护理记录单，更好地把握病情，为病人提供更优质的护理服务。

死亡护理记录单书写模板

死亡护理记录单书写模板
死亡护理记录单是对患者生命终结过程中的护理活动、病情变化以及最终确认死亡的详细记录，是医疗文书的重要组成部分。

以下是一个基本的死亡护理记录单书写模板：标题：患者姓名：性别：年龄：住院号/病案号：科室：床位号：入院日期：死亡日期及时间：
病情变化记录：
最后生命体征记录：
心率：
呼吸：
血压：
体温：
SpO2（血氧饱和度）：
其他重要体征（如有）：
病情恶化与终末期症状观察：
病情恶化的时间点及表现：
终末期症状和体征描述（如呼吸困难加重、意识改变等）：
临终关怀措施记录：
疼痛控制情况：
情绪安抚与心理支持：
生活护理（如翻身、清洁、舒适护理等）：家属沟通与指导：
抢救经过记录：
抢救开始时间：
实施的抢救措施与用药情况：
抢救无效宣告死亡时间：
死亡诊断：
主要死因：
直接死因：
可能相关的间接死因或并发症：
尸体处理：
死亡后身体状况描述：
尸体清洁与整理情况：
尸体交接时间及接收人签名：
护士签名及日期：
记录护士姓名：
记录完成日期与时间：
注：以上内容需依据实际情况客观详实地填写，并经当班护士核实签字，必要时还需医生复核签字确认。

实际的死亡护理记录单应根据所在医疗机构的规定格式和要求进行书写，并遵循当地法律法规对医疗记录的相关规定。

护理记录单书写—护理记录

护理记录单书写—护理记录一、护理文书书写对象凡是诊断尚未明确的患者（如：腹痛查因）、高热患者（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷患者、头部重度损伤有可能引起颅内出血的患者、中毒患者、中重度输液反应等。

二、护理文书书写要求①一般患者每小时记录“巡视患者”一次，生命体征正常者每4小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病患者使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。

②护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧患者请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。

何时给患者做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症患者应有生命体征。

③护理文书书写遇房颤患者时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括其他心律失常患者）都要交待处理后心律情况。

三、急诊科护理记录书写样例（1）头部外伤患者观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。

（2）脑血管意外、脑梗患者记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。

（3）肌力及肌张力的区别肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。

肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。

肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。

肌张力高的时候肢体发僵，很紧，肌张力低的时候，肢体很松，检查时无任何抵抗。

肌力的分级：0级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力。

Ⅰ级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动，可见肌肉轻微收缩。

Ⅱ级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力。

肢体能在床上平行移动。

Ⅲ级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力。

肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。

Ⅳ级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱。

肢体能做对抗外界阻力的运动。

Ⅴ级：正常肌力。

肌力正常，运动自如。

（4）留观患者八知道①姓名；②诊断；③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）；④心理状况；⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）；⑥饮食；⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）；⑧潜在危险及预防措施。

护理记录单模板

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

妇科护理记录单书写范文

妇科护理记录单书写范文
《妇科护理记录单》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁日期：XXXX年XX月XX日
1. 病史资料：患者由XX部门转入，详细病史为XXXXX。

2. 体格检查：心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，体温XXX℃，呼吸频率XX次/分。

3. 妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物清洁，宫颈光滑，无异常分泌物，子宫大小X周，质地X。

4. 实验室检查：血常规、尿常规、乙肝表面抗原等相关检查结果待出。

5. 诊疗计划：1）给予抗感染治疗，如头孢类抗生素等。

2）随访复查子宫大小及相关实验室检查结果。

6. 注意事项：1）禁止性生活。

2）避免用力劳动。

3）保持室内清洁。

7. 医生签名：XXX
护士签名：XXX
此记录单由医生和护士共同完成，供医护人员参考，重要信息需及时记录并传达。

临床护理记录单书写范文(必备7篇)

临床护理记录单书写范文(必备7篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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护理记录单书写范例

护理记录单书写范例(总5页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

一般护理记录单书写范文

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。

主治医生，XXX 责任护士，XXX。

病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。

日期/时间项目护理记录责任护士签名。

XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。

XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。

XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。

XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。

XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。

XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。

XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。

备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。

患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。

责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。

责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。

感谢您的配合与理解。

入院护理记录单书写范文

入院护理记录单书写范文入院护理记录单是医疗机构在患者入院后，由护士填写的一种重要文书，用于记录患者的入院情况、护理措施和观察结果等信息。

以下是一个入院护理记录单的书写范文，供参考：入院护理记录单。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者自述近期出现胸闷、气短症状。

入院情况：患者由120急救车送至我院急诊科，入院时神志清楚，自主呼吸，血压XXX/XXX mmHg，心率XX次/分，体温XX℃。

入院前患者有XX年高血压病史，无其他明显疾病。

体格检查：一般情况，患者面色苍白，呼吸平稳，无明显疼痛。

心肺听诊，心率正常，心音有力，无杂音。

肺部呼吸音清晰，无干湿啰音。

腹部触诊，腹软，无压痛，肝、脾未触及。

四肢活动自如，无水肿。

护理措施：1. 定期测量患者的体温、血压、心率，并记录在护理单上。

2. 监测患者的呼吸情况，观察是否有气短、呼吸困难等症状。

3. 给予患者低盐、低脂、低胆固醇的饮食，控制体重。

4. 患者需卧床休息，避免剧烈活动。

5. 提供心理支持，与患者进行交流，缓解其紧张情绪。

观察结果：1. 患者体温正常，血压稳定在正常范围，心率正常。

2. 患者无明显呼吸困难，气短症状有所缓解。

3. 患者情绪较为稳定，与护士进行交流积极。

其他注意事项：1. 患者需继续接受相关检查，如心电图、血常规等，以明确诊断。

2. 患者需按时服用医生开具的药物，并注意药物的剂量和时间。

3. 饮食方面需遵守医生和营养师的建议，避免食用高盐、高脂肪食物。

以上为入院护理记录单的范文，希望能对您有所帮助。

请注意，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并遵循医疗机构的规范和要求。

一般护理记录单书写

一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。

保持书面美观、赏心悦目。

上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。

（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。

（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。

（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。

二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。

护理记录单书写模板

护理记录单书写模板
日期：__________ 时间：__________
1. 患者基本信息：
姓名：__________ 年龄：__________ 性别：__________
住院号：__________ 病历号：__________ 所在科室：
__________
2. 护理记录：
时间护理措施护理效果
护士签名
08:00 AM 患者测体温，记录体温变化体温正常，无异常护士姓名
09:30 AM 给予患者药物，记录服药效果症状缓解，无明显不良反应护士姓名
11:00 AM 患者更换病床单，保持整洁病床整洁，患者舒适护士姓名
12:30 PM 协助患者进食，记录饮食量饮食正常，无进食困难护士姓名
......
3. 护理注意事项：
- 患者在尿量超过300ml时，进行尿袋更换
- 定时检查患者皮肤状况，特别是长时间卧床患者
- 擦拭患者口腔，保持口腔清洁和湿润
- 患者有特殊饮食需求时，提前与营养科沟通
4. 护理评估及建议：
- 患者情绪稳定，与家属关系融洽
- 患者病情稳定，生命体征正常
- 建议患者配合康复护理，积极参与康复训练
5. 护理总结：
根据以上记录，患者在本次护理过程中，得到了专业细致的护理，疾病得到了有效控制。

护理团队将继续努力，提供优质的护理服务。

备注：若患者病情发生变化或需要特殊照顾，请及时通知负责医护人员。

在记录中可适当补充相关护理措施和效果以及其他护理需求。

以上是护理记录单的模板，根据实际需求进行填写。

希望本模板能够帮助您规范书写护理记录，并确保护理工作的准确性和连续性。

护理记录单书写范例

2020/3/27护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

护理_记录单标准书写

护理记录单标准书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。

保持书面美观、赏心悦目。

上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。

（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。

（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。

（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。

二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。

《护理记录单》样式及填写说明【范本模板】

护理记录单第页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态.(二）体温。

单位为℃，直接在“体温"栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

(三）脉搏.单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

（四)呼吸.单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(五）血压。

单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度.根据实际填写数值.（七）吸氧.单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量：单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时,写明颜色、性状。

（九)皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

(十)管路护理.根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。

（十一）病情观察及措施.简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施.四、书写护理记录相关的注意事项(1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

护理记录单输液书写范文

护理记录单输液书写范文
一、病人基本信息
姓名: 性别:男年龄:45岁
二、诊断及输液情况
1. 诊断:急性胰脏炎
2. 输液药品:肉鹅乳糜液 500
3. 输液时间:2020年5月18日 18:00-19:00
4. 输液速度:滴速100滴/分钟
三、输液过程监护
18:00 剥离肉鹅乳糜液瓶盖并连接输液线
18:05 对接输液瓶和输液泵开始输液
18:10 检查输液瓶液量,评估输液速度,监测病人各种生命体征
18:30 检查输液情况,畅通无阻,病人神志清楚,各生命体征稳定
18:50 输液量进入最后100,提醒医生并等待医嘱
18:58 输液结束,拔除针头并贴创口贴
四、输液后护理
19:00 留置注射点压迫10分钟以止血
19:10 检查输液部位无出血情况,贴创口贴加保护
19:20 记录输液情况,通知医生输液顺利结束。

以上就是一个护理记录单输液书写范文,记录了输液的病人信息、诊
断、药物情况、输液过程监护以及输液后护理情况。

（）患者护理记录单姓名性别年龄住院号诊断病室床号日期时间入量（ml）出量（ml)大便病情记录签名项目备用量实用量途径ivgtt小便体温℃脉搏呼吸血压护理措施、效果及判断10. 20 2 x x x x 患者女性，41岁，因宫外孕于17:00入院，患者精神好，偶感腹痛，已做入院宣教。

xxx10.50 医嘱定于明晨08.00在持续性硬膜外麻醉下行宫腹腔镜术，术前宣教已做xxx14.x x x x 患者未诉不适xxx06.00x x x x xxx07.30术前准备完毕08.00患者进手术室11.00 x x x x 患者术毕，安返病房，神志清，腹部伤口敷料外观清洁，干燥，保留尿管通畅，尿液清晰，呈淡黄色，医嘱给予去枕平卧，持续地流量吸氧，2升/分，心电监测，血氧饱和度监测。

静脉输液通畅。

xxx11.x x x 血氧饱和度：99% xxx12.00x x x 血氧饱和度：99% xxx12.30x x x 血氧饱和度：99% xxx13.00x x x 血氧饱和度：99% xxx13.30x x x 血氧饱和度：99% xxx14.00 x x x 血氧饱和度：99%,腹部伤口xxx敷料外观清洁干燥，保留尿管通畅，引道流血少量，患者未诉不适，xxx15.00 x x x 血氧饱和度：99%患者未诉不适。

xxx18.00 x x x x 患者未诉不适，停心电监测血氧饱和度监测，xxx22.00x x x x xxx06.00 x x x x 患者术后第一天，夜间睡眠可，腹部伤口敷料外观清洁干燥，保留尿管通畅，尿色清呈淡黄色，阴道出血少量。

xxx09.00尿管已拔xxx10.00x x x x 患者可自行解小便xxx。

护理记录单书写规范

护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。

日间、夜间均用黑色水性笔记录。

(一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。

ICU患者填写“ICU护理记录单”。

产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。

新生儿使用《新生儿护理记录单》。

(二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。

也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。

护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。

记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。

记录时间应当具体到分钟。

(三)记录时限与频率要求1.病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。

2.非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。

3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。

护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。

4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上。

QD: 06:00BID： 06:00 14:00TID： 06:00 10:00 14:00QID: 06:00 10:00 14:00 20：00Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00Q8H: 06:00 14:00 22:00Q12H: 06:00 18:00QN: 22:00(四)记录内容与要求1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。