经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎疗效分析

DOI ：10.3969/j.issn.1672-9463.2019.03.006经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎疗效分析赵家锋【摘要】　目的　探讨经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎的临床价值。

方法　回顾性分析我院2010年1月1日~2013年1月30日首发症状超过72h 急性胆囊炎患者接受外科治疗的临床病例资料，41例接受经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除，34例接受急诊腹腔镜胆囊切除，比较两组围手术期并发症发生率、术后住院时间、手术时间、中转开腹率。

结果　经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除组围手术期并发症发生率明显低于急诊腹腔镜胆囊切除组（7.3% vs 26.5％，P =0.024），急诊腹腔镜胆囊切除术组有1例出现围手术期死亡。

在中转开腹率、术后住院时间、手术时间方面，两组差异无统计学意义（P >0.05）。

结论　对于首发症状超过72h 急性胆囊炎患者，特别是高危患者，选择经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除更适合。

【关键词】　急性胆囊炎　经皮胆囊穿刺引流　急诊腹腔镜胆囊切除　并发症　中转开腹Effect analysis of percutaneous cholecystostomy combined with delayed cholecystectomy for patients with acute cholecystitis Zhao Jiafeng. Department of Hepatobiliary Surgery, Yuebei People's Hospital, Shaoguan 512000【Abstract 】　Objective To investigate the clinical value of percutaneous cholecystostomy combined with delayed cholecystectomy for patients with acute cholecystitis. Methods The clinical data of patients with acute cholecystitis as initial symptom more than 72 hours who accepted the surgical treatment were retrospectively analyzed. Percutaneous cholecystostomy combined with delayed cholecystectomy was administered for 41 patients, and emergency laparoscopic cholecystectomy was administered for 34 patients, the complication rate, postoperative hospital time, operative time and conversion to open surgery rate were analyzed and compared between the two groups. Results The percutaneous cholecystostomy combined with delayed cholecystectomy demonstrated had a lower complication rate compared with the emergency laparoscopic cholecystectomy （7.3% vs 26.5％, P =0.024）, and one perioperative death occurred in emergency laparoscopic cholecystectomy group. However, there was no significant difference in the rate of conversion to opensurgery, postoperative hospital time and operative time between the two groups （P >0.05）. Conclusion For patients with acute cholecystitis as initial symptom more than 72 hours, percutaneous cholecystostomy combined with delayed cholecystectomy could be more suitable than emergency laparoscopic cholecystectomy.【Key words 】　Acute cholecystitis Percutaneous cholecystostomy Emergency laparoscopic cholecystectomy Complications Conversion to open surgery作者单位：512000　广东韶关，粤北人民医院肝胆外科急性胆囊炎是普通外科常见疾病，大多数为急性结石性胆囊炎。

腹腔镜胆囊切除（LC ）治疗首发症状不超过72h 的患者在技术上是安全可行的[1]。

然而，首发症状超过72h 的急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除需考虑围手术期并发症、术中出血、手术时间、中转开腹等[2~4]，因为此时胆囊局部炎症以及与周围组织粘连均较重。

另一方面，文献报道低危急性胆囊炎患者行急诊腹腔镜胆囊切除其死亡风险仅为0.8％，但在老年人，特别是危重病患者中可上升至50％[5，6]。

因此，寻找一种创伤小、安全简便的方法使这部分患者度过围手术高风险期则显得尤为重要。

国内外文献报道，经皮胆囊穿刺引流（PC ）是复杂和危重急性胆囊炎患者需要紧急处理的一种微创替代治疗方法，它可使复杂和危重患者从急性发作阶段恢复，从而过渡到后期选择LC[2，7]。

然而，经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除（PC-DLC）在首发症状超过72h或者危重病患者中的应用是否优于急诊腹腔镜胆囊切除（E-LC），相关报道少见。

本研究回顾性分析我院75例首发症状超过72h急性胆囊炎患者的诊治情况，并结合文献对围手术期并发症、中转开腹、手术时间等进行分析比较。

1　材料与方法1.1一般资料　回顾性分析我院2010年1月1日~2013年1月30日急性胆囊炎患者临床资料。

急性胆囊炎诊断的临床标准包括胆囊炎症局部（Murphy's 征阳性，右上腹疼痛和压痛）和系统（发热、CRP和白细胞计数增高）症状及体征，以及影像学表现（胆囊体积增大，胆囊壁水肿增厚）。

所有患者均有肝胆胰脾彩超所测量出的胆囊壁厚度资料。

纳入标准为出现首发症状至我院就诊时间超过72h，或者入院静脉给予抗生素等保守治疗后症状无缓解且急性胆囊炎发作时间超过72h。

符合以上标准最终行腹腔镜胆囊切除的患者共75例，按照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准对患者首次入院时的体质状况和手术危险性进行分类。

1.2方法　按手术方法分为经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除组（41例）和急诊腹腔镜胆囊切除组（34例）。

经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除组中胆囊穿刺置管引流术后患者上腹部疼痛和感染症状均得到缓解（体温和白细胞下降）后带管出院，后期（4~16周）行腹腔镜胆囊切除。

经皮胆囊穿刺引流：患者仰卧位，超声探及胆囊的位置和大小，确定进针点，常规消毒铺巾，局麻成功后，于超声引导下将PTC穿刺针经皮置入胆囊腔，退出针芯，抽取少量内容物确定穿刺针在胆囊腔内后，置入泥鳅导丝，退出PTC穿刺针，循导丝置入8.5Fr 25cm超滑多孔引流管，拔出导丝，固定引流管后外接引流袋，术中留取胆囊胆汁做细菌培养。

腹腔镜胆囊切除：所有患者采用三孔或四孔腹腔镜胆囊切除，依据术中出血量、胆囊三角粘连程度以及胆囊周围粘连程度决定是否中转开腹。

1.3观察指标　对两组患者围手术期指标进行比较，包括围手术期并发症（术中出血量大于300ml、胆瘘、术后腹腔积液、切口感染、术后拔气管插管困难和围手术期死亡）、中转开腹、手术时间和术后住院时间等。

1.4统计学方法　采用SPSS 13.0统计软件对所有数据进行统计学分析。

计数资料用率表示，组间比较使用卡方检验；计量资料用均数±标准差表示，组间比较使用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果2.1两组患者临床资料比较　两组间年龄、性别、急性发作时间、体温、胆囊壁厚度差异均无统计学意义（P>0.05），而经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除组白细胞计数和ASA分级均高于急诊腹腔镜胆囊切除组，两组之间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1　两组患者临床资料比较参数E-LC（n=34）PC-DLC（n=41）P年龄（岁）55.9±14.8（19~81）61.6±14.0（31~83）0.093性别（男/女）17/1714/270.165急性发作时间（d）4.5±1.8（3~9）4.9±2.0（3~13）0.366体温（℃）37.9±0.7（36.3~39.0）38.0±0.8（36.2~39.9）0.529胆囊壁厚度（mm）4.5±1.3（3~7）4.7±1.6（3~11）0.412白细胞计数（×109/L）12.4±4.1（4.2~20.2）15.5±5.3（6.6~29.6）0.006 ASA分级（Ⅰ+Ⅱ/Ⅲ）31/328/130.016 2.2两组观察项目比较　共有41例患者行经皮胆囊穿刺引流，其中40例首次置管引流成功，1例置管后出现腹痛，腹部CT显示多孔引流管头端部分位于胆囊腔内，其余部分位于胆囊腔外，考虑为循泥鳅导丝置入引流管时，泥鳅导丝滑出胆囊腔所致，当即循原针道重新置入PTC针以及置入多孔引流管。

41例患者置管成功后腹痛症状均缓解，抽血显示白细胞降低，亦无畏寒、发热后带管出院。

在行腹腔镜胆囊切除之前的随访过程中，所有患者均无胆囊炎复发。

急诊腹腔镜胆囊切除组围手术期并发症明显高于经皮胆囊穿刺引流联合后期腹腔镜胆囊切除组（26.5％ vs 7.3％，P=0.024）；急诊腹腔镜胆囊切除组围手术期死亡1例，为73岁女性患者，有高血压及冠心病史多年，术中突发室颤死亡；另外，急诊腹腔镜胆囊切除组有1例术后出现腹痛、腹胀及发热，腹部CT显示胆囊窝及肝周积液，术后第5天行腹腔穿刺置管引流出200ml胆汁，考虑为胆囊管残端胆瘘，于术后第9天在十二指肠镜下置入胆道塑料支架1枚，之后患者上述症状缓解，腹腔引流渐少，并在3个月后返院取出胆道塑料支架。