(重症胰腺炎)疑难病例讨论 ppt课件

生化(08.10)
急性重症胰腺炎（血脂性胰
腺炎）；
糖尿病； 严重电解质紊乱：高钾血症， 初步诊 断
低钙血症；
代谢性酸中毒； 右肾结石并右肾积水；
脂肪肝可能；
心律失常：阵发性室上性心 动过速
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治疗经过
08.10 22：10 患者出现嗜睡，全身紫花纹，全腹膨隆，腹肌稍 紧张，肠鸣音听不清，予镇静后经鼻气管插管接呼吸机辅助呼 吸， 禁食、灌肠通便，胃肠减压、清胰汤口服，大黄芒硝等促进胃 肠功能恢复，抑酸、抑制胰酶分泌、改善循环、补液支持、纠 正内环境紊乱等治疗 膀胱测压，避免腹腔高压 血浆置换滤出血脂及CRRT治疗清除炎症介质 予“比阿培南+万古霉素”联合抗感染 08.16 生命征相对平稳，予拔除气管插管、停呼吸机，改鼻导 管氧气吸入 08.18 淀 粉 酶 34.9U/L,PT:14.7s,APTT ： 49.8s ， 甘 油 三 酯 3.36mmol/L, 总胆固醇 3.56mmol/L, 低密度脂蛋白 1.94mmol/L ， ppt课件 2.19mmol/L ，转消化内科 血糖7.8mm/L、血钾4.4mmol/L,及血钙
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讨论要点
如何正确测量膀胱压
监测膀胱压的目的
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如何正确测量膀 胱压
测量腹内压的几 种方法
直接测量法：
通过腹腔引流管或穿刺针连接 传感器进行测压。
间接测量法：
指通过测量胃、膀胱、直肠内 的压力来反映腹内压。
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如何正确测量膀胱 压
膀胱属腹膜间位器官，膀胱壁良好
的顺应性能较好的反映腹内压。
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现
病
史
转诊我院
肝可能，右肾结石
并右肾积水，血糖 34.47mmol/L，酮体 阴性”，予“补液、
胰岛素”等应用后
拟“急性胰腺炎” 收住院。自发病以2
炎
病例介绍
8年前发现血糖高， 具体不详，于我院 诊断“糖尿病”,未规则 监测血糖及治疗
既往史
个人史及 月经史
婚育史及
家族史
生长于原籍，未到过疟疾、肺 吸虫等流行区，无烟酒嗜好， 否认性病及冶游史。 初潮12岁，3~4/28，末次月经 2016.07.21，无痛经、经期规 则。
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24岁结婚，2女， 女儿及配偶体健。 父亲健在，母亲死 于车祸，母亲生前 及外婆均有糖尿病 史。
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入院查体
T: 36.5℃脉搏:170次/分 呼吸:28次/分， 血压:109/66mmHg。
神志清楚，腹部膨隆，未见胃、 肠型及异常蠕动波。中上腹压痛， 无明显反跳痛。
未扪及包块。肝脾肋下未触及。 Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肝 肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下 肢无浮肿。
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辅助检查
A B C D
彩超
心电图
血气分析
胰腺稍肿大并 实质回声增强、 胰周积液：胰 腺炎症可能， 肝实质回声增 强增多：脂肪 肝可能，右肾 结石并右肾积 水
阵发性室上性 心动过速， T 波 高尖。
pH值 7.31 ，二 氧化碳分 压 12mmHg ,氧分 压 144mmHg ，实际碳酸氢 根浓 度 7.50 mmol/L， 剩余碱 17.10 mmol/L，
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当膀胱 灌注量 为10ml 并取腋 中线髂 嵴水平 为零点 时，膀 胱压能 准确反 张淑香、王淑玲.膀胱灌注量对重症患者经膀胱腹内压测量的影响.中华护理杂 志2012年9月第47卷第9期Chin J Nurs，September 2012，Vol 47，No．9
映腹内
压。 宋洁、刘峰.膀胱灌注量对膀胱压和腹内压影响的临床研究 .国际护理学杂志 ppt课件 2013年10月第32卷第1O期Int JNurs，October2013，Vo1．32．N9．10

腹内压升高，导致下腔静脉和门静脉直接受 压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致 上、下腔静脉血流进一步减少所致。

胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容 积下降。
IAH可以明显增加心脏后负荷。 导致心搏出量减少及代偿性心率增加。表 现为心率加快，严重的先出现血压升高后期 出现血压下降等循环功能不全的表现。
腹，呈持续性刺痛，无向
他出放射，改变体位不能 缓解，伴有呕吐数次胃内 容物，非咖啡色，呕吐后 腹痛无明显减轻，无呕血、 黑便，无肛门停止排气排 便，急诊当地诊所考虑 “急性胃炎”予止痛等处 理（具体不详）后腹痛无 明显改善，且渐进性加剧， 呕吐次数增多，查彩超示
输尿管上段
结石伴右肾 积水，右肾 结石，胰腺 炎，肝胆脾、 转诊仰德医院 左肾、左侧 输尿管、膀 胱未见异常 声像”，考 虑存在胰腺
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血 淀 粉 酶 908.40 U/L、 尿 淀 粉 酶 ： 11040.0U/L, 酮体阴性、 乳酸 12.80 mmol/L， 血糖 28.69 mmol/L， 糖化血红蛋白： 13.1% 钾 6.10 mmol/L， 钙 1.01 mmol/L， PT:15.8S,APTT:42. 4S， 甘 油 三 酯 ： 279mmol/L ，总胆固 醇 ： 9.04mmol/L ，5 低密度脂蛋白：
重症监护病房(ICU)病人常规进行膀 胱压监测，被认为是早期发现腹腔高压及 腹腔间隔室综合征的“金标准”，以便及 时采取减压治疗措施，减少并发症的发生 ，在危重症监护中具有重要意义。
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如何正确测量膀胱 压
膀胱测压法是临床最常采用的测量腹腔内 压的方法，但是对测量压力的调零点的认识 并不统一。有的以腋中线为调零点，有的以 耻骨联合处为调零点。 在2004年以前，耻骨联合曾经被推荐为 参考位置，但临床发现该位置受体型影 响，可能造成观察偏倚。因此，WSACS 建议采取髂嵴腋中线位置。 国外传统方法认为，向膀胱内注入50— 100ml生理盐水，以耻骨联合为零点监测 IVP与直接腹腔测压有较好的相关性。但 近年来其准确性受到质疑，尤其盐水注 入量和零点位置对结果的影响引起了广 泛探讨。
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膀胱压监测
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谢谢您的聆 听
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总结
膀胱压
膀 胱 压
≈
腹 腔 间 隔 室 腹 综 内 合 压 征
死 亡 率
预防ACS ,使死 腹腔间隔室综合征会引发一系列症状， 从而导致多器官功能障碍综合征 . 亡
率 腹腔间隔室综合征 （abdominal compartment 降 低 syndrome,ACS）
膀胱压与腹内压存在良好的直线相关性, 能 准确估计腹内压.
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如何正确测量膀胱 压
总结
2007年，世界腹腔间隔室综合征协会 (WSACS)综合医学依据和专家观点，建立了IAP 标准化监测方法和具有循证医学依据的临床诊 治指南，推荐IAP测定的操作标准为： 仰卧位，保持腹肌松弛， 排空膀胱内尿液后注入最大量为25m1无菌生理 盐水， 以腋中线为“0”点， 在呼气末测定膀胱内压力。 并建议对具有高危因素的ICU患者常规行IAP监 测。
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病理生理改变— 肠道

肠道对腹内压升高最为敏感
腹内压升高除了减少动脉血流之外，还直接压迫 肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道 水肿，内脏水肿进一步升高腹内压，因而导致恶 性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠 黏膜屏障受损，发生细菌易位。 腹内压继续升高还可导致肠坏死，坏死部位常在 病理生理改变—中枢神 回肠和右半结肠
压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征 。
腹腔间室综 合征（ACS）
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常见病 因

腹腔内出血 肠梗阻 肠系膜静脉梗阻 腹腔填塞 大量腹水 腹膜炎 腹腔脏器移植 肿瘤 胰腺炎 腹膜后出血、水肿
腹内压急性升高
脏器功能障 碍
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病理生理改变—心输 出量下降
疑难病例讨论
重症胰腺炎
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病例介绍

患者吴丽萍，女，27岁，以“中上腹痛1天。”为主诉入院。
入院一天前
进食肉类食物（不详）后 出现腹部疼痛，位于中上 转院后复查 彩超示“右
入院当天 （08.10）
查淀粉酶908.40 U/L， 彩超示：胰腺稍肿 大并实质回声增强、 胰周积液：胰腺炎 症可能，肝实质回 声增强增多：脂肪
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监测膀胱压的目的
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膀胱压（IAP）与腹内压 (IAH)
腹腔是一个密闭的有限可变的腔室， 腹内压主要是由于腹腔内脏器的静 水压产生，正常情况下应该为 0KPa，与大气压相近，但存在明 显的个体差异，正常情况下平均压 力都小于10cmH2O
膀胱压（IAP）与腹内压有较 好的相关性，能够有效反映腹 腔内压力的状况，且具有无创、
经系统
增高颅内压，降低脑灌 流压。
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病理生理改变— 肾脏

少尿进展至无尿及对扩容无反应的肾前氮质血症是 ACS 造 成肾功不全的特征 腹内压处于15～20mmHg，可以出现少尿 腹内压增加至30mmHg或更高时则导致无尿，且扩容髓袢利 尿剂治疗无效
病理生理改变— 呼吸

腹内压升高可导致肺总通气量、功能残气量及残气量下降 ，通气血流比例失调和通气不足，分别引起低氧血症和高 碳酸血症。 胸内压增加可导致肺血管阻力增加。
简单易行的优点，因此临床多
采用膀胱压监测间接反映腹内 压水平
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IAH与ACS
腹腔内高 压（IAH）
IAH 腹内压病理性持续或反复增高 ＞12mmHg
腹内高压根据腹腔内压力可分为四级： Ⅰ级12～15mmHg；Ⅱ级16～20mmHg； Ⅲ级 21～25mmHg；Ⅳ级＞25mmHg。 ACS 持续的腹内压＞ 20mmHg （有 / 无腹腔灌 注压＜ 60mmHg ），同时伴有 IAH 相关的 新的器官功能障碍/衰竭。ACS以腹内高
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如何正确测量膀胱 压
腹腔高 压症 IAP增 高 IA H
腹腔间室综 合征 AC S
多器官功能 障碍 MOD S
临床上许多疾病能引起腹内压增高，腹 内压增高可引起循环系统、呼吸系统、泌尿 系统、消化系统等脏器功不全，甚至多器 官功能衰竭[1]。
ppt[J] 课件．中国实用外科杂志，2005， [1]吴伟，朱维铭，李宁．腹腔间室综合征 25(7)：445—448． 21