1例胃癌术后吻合口瘘合并多器官功能障碍患者ICU期护理体会

1例胃癌术后吻合口瘘合并多器官功能障碍患者ICU期护理体会
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率居全部恶性肿瘤前列。

胃癌术后影响预后因素很多，现将1例胃癌根治术后吻合口瘘合并多器官功能障碍患者的护理体会报告如下。

1临床资料
患者，男性，62岁，农民。

于2012年6月19日入院，既往体健，于入院前1个月出现上腹部疼痛，当地医院胃镜检查示：贲门与胃底交界处病变。

病理诊断：胃体低分化腺癌。

遂收住我院肿瘤外科，入院后完善各项检查，于2012年6月28日在全麻下行根治性近端胃大部分切除术。

术后给予抗炎、补液、营养支持等对症治疗。

于术后第4d肠功能恢复，从营养管滴注营养液，术后第12d 患者出现发热、心率加快、呼吸困难、腹痛明显，呈持续性加重。

第2次术后第2 d PCTYY提示：全身重度感染，持续床旁血滤96 h。

经过22 d的监护（监护内容包括术后常规护理、呼吸系统监护、循环系统监护、各引流管护理、营养支持、心理护理和与家属的沟通），患者平稳转出ICU，经过70 d住院治疗痊愈出院。

2护理
2.1心理护理吻合口瘘发病急，病情重，且该患者进行了第2次手术，患者易出现紧张、恐惧和绝望心理。

针对这些问题，我们应主动关心患者，向患者介绍本病的相关知识和同种病例的康复情况，多传达良性信息，对其正确积极行为及时给予肯定，让患者感到自己正在康复之中，帮助患者树立战胜疾病的信心。

鼓励家属利用探视时间对患者进行安慰，使患者端正态度，克服失望、急躁的情绪，积极配合治疗。

2.2基础护理因患者长期禁饮食，体质弱，抵抗力下降，细菌易在口腔内生长繁殖引起口腔感染。

因此，要对患者进行口腔护理，4次/d，以保持口腔清洁、舒适、口唇湿润，防止口唇干裂及口腔感染。

口腔感染可用5%葡萄糖500 mL+氟尿嘧啶一支进行漱口。

口腔护理和漱口后，叮嘱患者不要下咽，防止吻合口感染，影响愈合。

睡气垫床，定时翻身叩背预防肺部感染并协助肢体活动，定时按摩防止下肢静脉血栓形成和肌肉萎缩，病情允许尽早床上活动四肢，尽早下床活动。

2.3严密观察病情变化术毕入ICU后，麻醉未清醒时给予去枕平卧位，保持呼吸道通畅。

固定气管插管，接呼吸机辅助呼吸，根据气管插管拔管指证，尽早拔除气管插管，持续心电、血氧、中心静脉压（cvp）及尿量等监测；全面观察引流管，妥善固定胸腔引流管、胃肠减压管、腹腔引流管、空肠造瘘管及尿袋，观察各引流管的引流情况，引流液的颜色、量、性质；注意切口情况，观察有无渗血、感染、裂开等，如有污染，立即更换敷料。

发现异常及时报告，及时处理。

2.4控制感染根据患者的药敏结果、生命体征，血常规及腹腔引流液的性质，应用抗生素。

2.4.1高热的护理该患者全身重度感染，在ICU期间持续高热，体温达到39℃～40℃。

①遵医嘱使用退热药物，同时使用冰块和降温贴物理降温，持续高热时进行温水擦浴。

体温下降，大量出汗后，及时更换衣服，保持床单元清洁、干燥。

②遵医嘱合理选用抗生素，严格消毒隔离、无菌操作，防止交叉感染，保持各引流管周围皮肤的清洁、干燥，每日更换无菌敷料，用碘伏棉球消毒引流管周围皮肤，尽量缩短引流管的留置时间，达到治疗目的后应尽早拔管。

2.4.2肺部感染的护理保持病房空气新鲜，空气净化2次/d。

患者清醒后给予半卧位，使用止痛药减轻患者伤口疼痛，教会患者正确咳痰的方法，鼓励患者深呼吸，协助叩背排痰；对痰液黏稠、咳痰无力者采用鼻导管吸痰，以保证气道畅通，同时给予生理盐水20 mL+沐舒坦30 mg雾化吸入[1]，6次/d。

及时进行痰培养，根据培养结果，应用有效抗生素，控制感染。

鼓励患者吹气球，或将吸管伸进水里吹水泡，锻炼肺功能。

2.4.3 CRRT的护理由于该患者全身重度感染，多器官功能障碍，结合院内相关科室医生会诊意见，经过家属同意，给予患者床旁血滤。

①严密监测生命体征：持续心电监护，密切监测中心静脉压，及时发现和处理各种异常状况。

②监测电解质、凝血和肾功能：治疗过程中，应定期监测患者内环境，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。

③血管通路的管理：治疗期间保证双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、打折、漏血等发生。

置管口敷料保持清洁、干燥。

④冲洗及封管：治疗结束前，准备好封管用的生理盐水和肝素盐水，按不同插管的管腔容量进行封管，并用无菌纱布包裹固定，插管处每日消毒更换敷料。

⑤严格计算出入量：外科术后的患者在血滤治疗过程中，出量应包括：各种引流量、尿量、滤出量、大便量、高热时通过呼吸道和皮肤的蒸发量等，精确计算出量后，才能保证足够的入量，防止患者发生严重脱水。

2.5腹部伤口的处理该患者腹部伤口渗出较多，防止漏出液对伤口腐蚀，放置皮下引流管，及时引流，充分冲洗，保持引流通畅，放置时间依据患者情况和引流量而定。

保护伤口皮肤用氧化锌软膏外涂，密切观察腹部伤口敷料，如有渗出，及时告知医生给予更换，防止漏出液腐蚀伤口周围皮肤。

2.6引流管的护理
2.6.1胃肠减压管的护理有效的胃肠减压有利于吻合口的愈合。

胃肠减压期间，要保持胃肠减压管通畅，使之持续处于负压引流状态，同时观察引流液的颜色、性质和量，一般术后24 h内引流出咖啡色液体100～200 mL，第2个24 h 约300 mL，第3～4 d引流量逐渐减少，如无异常发现及肠功能恢复，即可拔除胃管，如引流出大量鲜血或血性液，应立即报告医生处理，同时降低负压吸引力，并准备好急救药品和物品，积极采取应急措施。

该患者术后7～10 d时胃肠减压管仍有较多引流液引出。

2.6.2腹腔引流管的护理由于该患者术后一段时间内有较多的漏出液经伤口渗出，因此第2次手术后放置六根腹腔引流管，以达到充分引流的目的。

若引流不畅，会导致腹腔积液，引起感染。

所以必须保持引流管通畅并给予适当负压吸引，防止引流管受压、扭曲、堵塞，定时捏挤引流管，同时注意引流液的量、颜色和性质，并做好记录。

2.6.3留置导尿管的护理保持尿管的通畅，定时进行膀胱冲洗和尿道口护理2次/d。

定时夹闭尿管训练膀胱功能。

同时注意尿液的量、性质和颜色，并做好记录。

病情允许时及早拔除。

2.6.4胸腔引流管的护理由于该患者肺部重度感染，胸腔内有少量渗出液，应严格计算出入量，防止肺水肿，防止引流管扭曲、打折，保持胸腔引流装置处于密封状态；定时挤压引流管使之保持通畅，密切观察引流液的量、颜色及性质。

2.7营养支持吻合口瘘时，由于瘘口的存在，消化液大量丢失，严重影响营养物质的消化、吸收，并易引起胸、腹腔严重感染，导致高分解代谢及严重营养不良，因此，加强营养支持格外重要。

静脉营养可使消化道得到充分休息的同时改善营养不良，纠正负氮、电解质平衡，促进吻合口愈合。

遵医嘱给予由葡萄糖、水、电解质、多种微量元素、水溶性和脂溶性维生素及氨基酸、脂肪乳及胰岛素混合在一起配置的营养液[2]，使用输液泵动力泵入。

经空肠造瘘管灌注温开水、米汤、豆浆等流食，每日逐步加量，同时逐步减少静脉营养量，总量视情况可达。

保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥，若有消化液外溢致皮肤潮红、轻度糜烂时，可用氧化锌软膏涂在造瘘口周围，保护皮肤。

2.8出院指导嘱患者出院后注意休息，养成劳逸结合、行为规律的健康生活方式。

做到饮食定时、定量、花样多变的高营养饮食。

食物要软、烂、酥，避免过烫、过辣及油煎炸食物，忌酒、禁烟，禁暴饮暴食。

避免使用对胃黏膜有刺激性的药物，如阿司匹林、消炎痛等。

定期门诊随访，按时化疗。

3体会
讨论吻合口瘘一旦发生，病程长，病死率高，患者多死于全身衰竭。

本例患者经过70 d的治疗和护理，能够痊愈出院是与护理人员在期间密切观察患者病情变化，加强护理密不可分的。

在对病情复杂多变的患者护理过程中，护理人员要有很强的责任心，及时发现患者异常变化和不适，在第一时间报告医生，给治疗抢救赢得时间。

护士还应具备很强的沟通能力，与患者沟通做好心理护理，指导患者配合治疗护理工作。

严格执行无菌技术操作，保证腹部伤口和各种管道的无菌、畅通。

加强基础护理，保持皮肤清洁完好，减少感染的机会，防止肺部、泌尿系继发感染。

在大量输入库存血和复杂药物治疗的护理过程中，依据药物配伍禁忌合理有序地安排输液顺序和速度，密切观察患者可能发生的输液和药物不良反应。

同时，精心地安排静脉营养和饮食护理是纠正该患者营养失调的关键，也是该患者出现多种并发症能够康复的关键所在。

参考文献：
[1]陈名林.应用沐舒坦雾化吸入治疗痰液粘稠[J].医学信息，2005，12.
[2]叶向红.外科危重患者肠内营养支持的观察及护理[J].肠外与肠内营养，2003，10（4）：250-251.编辑/肖慧。