膀胱癌病例报告

讨论
其他方案，多为小样本的II临床研究
吉西他滨+顺铂（GC）方案 22例MIBC术前接受3周期GC，术后病理完全缓解率（pT0）为26.7% 中位随访26个月时无进展生存期及总生存期分别为27个月和36个月 与MVAC方案相比，GC方案NCT具有相似的病理降期作用及更低的毒副反应
多西紫杉醇+顺铂（DC）方案 50例患者术前接受3个周期的DC，中位随访70.2个月，5年生存率为51.9％ 紫杉醇+卡铂+吉西他滨（PCG）方案 74例可评价的MIBC中，术前3周期PCG的2年总生存率为59%
随访： 随访1年时，未见肿瘤复发及转移
病例报告
病例二
男性，50岁，膀胱癌TUR术后10个月，间歇性无痛性肉眼血尿半个月 MRI：膀胱顶壁、前壁不规则肿物，约4.5×3.0cm，病变可能侵透浆膜 层，盆腔未见肿大淋巴结 膀胱镜：膀胱前壁见大片菜花样肿物，呈浸润性生长 活检病理：高级别浸润性尿路上皮癌 临床诊断： 膀胱高级别浸润性尿路上皮癌cT3
讨论
(SWOG)-S8710/INT-0080研究
2003年的新英格兰医学杂志发表了西南肿瘤协作组 (SWOG)主持的一项III期随机对 照研究，307例肌层浸润性膀胱癌（cT2-4aN0M0）患者随机进入研究，中位随访8年余
(SWOG)-S8710/INT-0080研究
入组人数 治疗方案 中位生存期
化疗前
化疗一周期后
化疗二周期后
化疗前
化疗一周期后
化疗二周期后
手术治疗
根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫术
膀胱多发性浸润性乳头状尿路上皮癌，高级别。肿瘤侵达固有层，并累及左 输尿管开口，未累及前列腺。双侧输精管断端、左输尿管末端切缘及尿道切 缘均未见癌 淋巴结未见转移癌（0/12）（右侧髂血管旁淋巴结） 0/5 （左侧髂血管旁淋巴结） 0/7
吉西他滨+顺铂+舒尼替尼（GCS）方案 Memorial Sloan-Kettering癌症中心正在进行一项II期临床研究（NCT00847015） 旨在评估GCS方案作为术前新辅助治疗的安全性和有效性
小结
1.包含顺铂的联合方案新辅助化疗可改善患者的总生存率约5%~6% 2.包含顺铂的联合方案NCT相关的死亡率为0~1.1％ 3.顺铂单药方案NCT不能改善生存 4.延迟手术切除超过12周，可能对预后产生不利影响 5.对于合并肾功能不全的患者，应谨慎使用含铂类的新辅助化疗
术后膀胱灌注治疗：法玛新 50mg+0.9% NS 50ml膀胱灌注化疗
随访9个月，未见肿瘤复发
讨论
新辅助化疗(NCT)潜在的优缺点 优点
①通过对微小转移病灶的早期治疗，提高生存率
②使肿瘤降期，提高手术切除率。随机研究中观察到的病理完全缓解率高达38% ③可在活体中评价肿瘤对药物的反应性，指导后期化疗方案的制定，并判断预后 ④通常患者在手术(或放疗)前化疗比之后接受化疗耐受性更好 ⑤NCT使手术时肿瘤细胞活力降低，不易播散入血，减少手术中转移
③NCT可能增加围手术期并发症及死亡率 EORTC/MRC组报道的CMV方案NCT相关死亡率为1% (SWOG)-S8710/INT-0080报道的MVAC方案NCT未增加化疗相关死亡率或手术并发症
讨论
MVAC/CMV方案的随机对照临床研究
EORTC/MRC研究 欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）与英国医学研究理事会（MRC）等合作的 BA06 30894研究是目前为止已发表的膀胱癌NCT随访时间最长的国际多中心大 样本前瞻性随机对照III期临床研究 包括20个国家的106个医疗中心参与该项研究 1989～1995年间共入组976例肌层浸润性膀胱癌（T2-T4a，N0-NX，M0） NCT采用3个周期顺铂+甲氨蝶呤+长春新碱（CMV）方案，局部治疗采用根治性 手术或外放射治疗 患者随机进入试验组（CMV+局部治疗491例）和对照组（单纯局部治疗485例） 1999年于LANCET杂志及2002年ASCO年会上分别报道了该研究的初步结果 2011年4月该研究的再次更新结果发表于《临床肿瘤学杂志》：中位随访8年， 试验组获得5%的生存改善，且具有统计学差异（p=0.037）。死亡风险降低 16%，10年生存率从30％提高到36％
膀 胱 癌 病 例 报 告
中国医学科学院肿瘤医院 韩苏军
病例报告
病例一
男性，62岁，右肾盂癌术后13个月，发现膀胱肿瘤1个月
CT：1.右肾术前缺如，术床区未见明确肿物。2.膀胱充盈，膀胱后壁、下壁多 发结节，部分融合，明显均匀强化，局部膀胱壁增厚，大者范围约3.6×2.4cm， 局Fra Baidu bibliotek浆膜面毛糙，周围脂肪间隙内见索条影，未见明确肿大淋巴结。 血BUN及CRE水平位于正常上限
试验组
153 3周期MVAC+根治性膀胱切除 77月
对照组
154 根治性膀胱切除 46月
5年生存率
标本无肿瘤残留（pT0）发生率
57%
38%
43%
15%
2010年对该项研究的后续分析显示，合并有鳞癌或腺癌的混合病理类型的MIBC 患者也可以从MVAC方案NCT中获益 (P=0.02)，并且其在生存改善方面优于单 纯尿路上皮癌患者（p=0.09）
病理： （部分膀胱）（1）（腹膜）（2）（大网膜脂肪）（5）（膀胱外壁脂肪） 膀胱 粘膜层局部见溃疡形成，局部被覆尿路上皮增生及不典型增生，固有层及肌层中 见纤维化、纤维母细胞增生及少许异物巨细胞反应，未见明确肿瘤残存，结合病 史，形态符合重度治疗后改变。切缘1、2、3、4、5均未见癌。腹膜、大网膜脂 肪及膀胱外壁脂肪未见肿瘤。（4）（膀胱粘膜病变）冰1 被覆增生及不典型增 生的尿路上皮的粘膜组织，固有层水肿，未见癌。 淋巴结未见转移癌（0/9） （右侧髂血管旁淋巴结） 0/5 （左侧髂血管旁淋巴结） 0/4
病例报告
治疗： 术前新辅助化疗
GC方案：吉西他滨 1.6g 顺铂 50mg D1，D8 D2，D3，D4
化疗共三周期，出现I度胃肠道反应及II度骨髓抑制 复查CT：膀胱顶壁、前壁不规则肿物较前明显缩小，现膀胱顶壁略增厚， 盆腔未见肿大淋巴结 疗效评估 PR
化疗前
化疗后
手术治疗
膀胱部分切除+盆腔淋巴结清扫术
THANKS！
THANKS！
死亡风险降低1610年生存率从30提高到36swogs8710int0080研究2003年的新英格兰医学杂志发表了西南肿瘤协作组swog主持的一项iii期随机对照研究307例肌层浸润性膀胱癌ct24an0m0患者随机进入研究中位随访8年余2010年对该项研究的后续分析显示合并有鳞癌或腺癌的混合病理类型的mibc患者也可以从mvac方案nct中获益p002并且其在生存改善方面优于单纯尿路上皮癌患者p009swogs8710int0080研究试验组对照组入组人数153154治疗方案3周期mvac根治性膀胱切除根治性膀胱切除中位生存期77月46月5年生存率5743标本无肿瘤残留pt0发生率3815meta分析一晚期膀胱癌荟萃分析协作组abcmc分别于1995年2003年及2005年先后对膀胱癌nct的研究进行了三次的系统回顾及荟萃分析发表年研究数病例数结果1995年5804顺铂单药方案nct使患者死亡风险相对增加了2顺铂联合方案使患者死亡风险相对降低了9均未产生统计学差异2003年102688顺铂单药方案nct没有明显改善患者生存包含顺铂的联合方案nct显著改善了患者的总生存p00165年生存率改善了545提高到50患者死亡风险降低132005年113005包含顺铂的联合方案nct显著改善了患者的总生存0003及无病生存率p000015年总生存率提高545提高到505年无病生存率提高9死亡风险降低了14meta分析二2004年美国泌尿外科杂志发表了一项荟萃分析涉及11个临床试验2605例患者结果
2003年
10（2688）
2005年
11（3005）
讨论
Meta分析二
2004年美国泌尿外科杂志发表了一项荟萃分析，涉及11个临床试验（2605例患者）
结果：
1.包含顺铂的联合方案NCT使死亡风险降低14%，总生存率提高6.5%（50%提高到 56.5%），具有显著统计学差异（p=0.006) 2.包含顺铂的联合方案NCT相关的死亡率为1.1％ 3.顺铂单药方案NCT没有改善生存(p=0.41)
膀胱镜：膀胱三角区、右侧壁可见多个菜花样肿物，大者约3cm 取活检病理：高级别浸润性尿路上皮癌 临床诊断： 膀胱高级别浸润性尿路上皮癌cT3，右肾盂癌术后
病例报告
治疗： 术前新辅助化疗，因肾功能因素，未用铂类化疗药 方案：多柔比星 60mg D1 吉西他滨 1.6g D3，D8 化疗第一周期后，出现I度骨髓抑制 复查CT：膀胱壁多发高强化肿瘤结节，部分略显缩小，大者直径约 3.1cm，膀胱浆膜面尚光滑 疗效评估 PR 化疗第二周期后，出现III度骨髓抑制 复查CT膀胱壁多发高强化肿瘤结节，部分融合，大者约3.0×1.7cm，大 部分同前相仿，部分略缩小；膀胱浆膜面尚光滑 疗效评估 SD
⑥对NCT具有良好反应的高度选择的病人可选择施行保留膀胱治疗
讨论
缺点 NCT主要的缺点为治疗前无法准确预测哪些患者将会从NCT中受益 ①NCT及其毒副反应将延迟膀胱切除或放疗的实施，对化疗无反应者可能对生存产 生不利影响 Fahmy等通过对13项研究（7700例患者）的系统回顾对膀胱癌延迟膀胱切除与预 后的关系进行了总结。结果显示从诊断膀胱癌后，延迟根治性膀胱切除超过12 周，将对预后产生不利影响。 ②接受NCT的患者均为临床分期，而非病理分期 约30％的患者临床分期和病理分期不符。发生临床分期高估或低估时，相应的 患者将存在治疗过度或治疗不足的可能
讨论
Meta分析一
晚期膀胱癌荟萃分析协作组（ABCMC）分别于1995年、2003年及2005年先后对膀 胱癌NCT的研究进行了三次的系统回顾及荟萃分析 发表年 1995年 研究数（病例数）结果 5（804） 顺铂单药方案NCT使患者死亡风险相对增加了2% 顺铂联合方案使患者死亡风险相对降低了9% 均未产生统计学差异 顺铂单药方案NCT没有明显改善患者生存 包含顺铂的联合方案NCT显著改善了患者的总生存 (p=0.016)，5年生存率改善了5%（45%提高到50%） 患者死亡风险降低13% 包含顺铂的联合方案NCT显著改善了患者的总生存 率（p= 0.003）及无病生存率（p<0.0001） 5年总生存率提高5%（45％提高到50%），5年无病 生存率提高9％，死亡风险降低了14％