外科病程记录查房

外科病程记录查房
患者的基本信息：
患者姓名：
年龄：
性别：
住院号：
入院日期：
主诉：
患者因胃痛、恶心、呕吐等症状入院治疗。

既往病史：
患者无高血压、糖尿病等慢性病史，手术史。

初步诊断：
患者初步诊断为胃溃疡，需进一步明确。

入院病情：
患者入院时，神志清，全身皮肤黏膜无黄染，体温36.8℃，呼吸15次/分，血压120/80mmHg，心率80次/分。

腹部触诊见压痛及反跳痛。

诊疗经过：
1.辅助检查：
①血常规：白细胞计数正常，血红蛋白水平正常。

②肝功能：转氨酶和胆红素正常。

③腹部超声：提示胃溃疡。

④胃镜：确认胃溃疡，溃疡面可见出血点。

2.治疗措施：
①给予液体支持，保持水电解质平衡。

②抗酸治疗：给予质子泵抑制剂，如奥美拉唑。

③抗生素治疗：根据药敏结果，给予青霉素类或头孢菌素类抗生素。

④给予止血药物，如盐酸硫酸镁、鲁米那酸等。

⑤给予胃黏膜保护剂，如铋剂，制酸剂。

⑥经内镜下止血治疗：将无功手术治疗，考虑经内镜下溃疡止血。

3.病程观察：
根据患者的疼痛程度、恶心呕吐症状的好转情况、血红蛋白水平的恢复等指标进行观察。

4.护理措施：
①安静休息，减少活动。

②非刺激性食物，流质饮食。

③定期更换体位，避免长时间卧床。

④观察尿量、大便情况，避免便秘。

⑤定期观察伤口愈合情况，更换伤口敷料。

5.随访：
患者出院后需定期复诊，根据复查结果和病情变化进行进一步治疗和调整。

总结：
患者因胃溃疡入院治疗，经过相关检查明确诊断，给予了相应的治疗措施，病情得到有效控制。

在治疗过程中，患者配合积极，疼痛症状逐渐减轻，恶心呕吐明显减少，血红蛋白水平恢复正常。

收治期间，患者营养状态良好，伤口恢复满意。

出院后继续随访，观察病情变化，做好疾病管理，预防复发。

经过治疗，患者的疾病得到了良好的控制，预后良好。