昏迷患者的护理常规

昏迷患者的护理常规
一、护理评估
1、健康史：有无外伤、感染、中毒、脑血管疾病及休克等。

有无外伤史。

有无农药、一氧化碳、安眠镇静药、有毒植物等中毒。

有无可引起昏迷的内科病，如糖尿病、肾病、肝病、严重心肺疾病等。

2、症状和体征：意识状态及生命体征的变化。

3、辅助检查：心电图、腰椎穿刺、头颅CT及MRI检查的结果。

4、实验室检查：血检测碳氧血红蛋白有助于一氧化碳中毒的诊断。

尿常规异常常见于尿毒症、糖尿病、急性尿崩症。

疑似肝性脑病患者査血氨及肝功能。

血糖及肾功能检测有助于糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷及尿毒症昏迷诊断。

5、社会心理评估：患者的情绪及心理反应。

二、护理措施
1、保持呼吸道通畅：（1）环境要求：清洁舒适，保持室内空气流通，温度、湿度适宜。

（2）体位要求：取出义齿，去枕平卧，头偏向一侧。

（3）促进排痰、呼吸支持：舌根后坠放置口咽通气管；配合气道湿化、超声雾化吸入稀释痰液，加强翻身、叩背，促进体位排痰；急性期避免过多搬动患者，短期不能清醒者
宜行气管插管、气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸。

（4）其他：定期做血气分析；使用抗生素防治呼吸道感染。

2、安全护理：（1）加强安全防护措施，24小时专人守护、加床档、使用约束带，遵医嘱使用镇静剂。

（2）禁止使用热水袋，以防烫伤。

3、饮食护理：供给足够的营养。

（1）禁食期间给予静脉营养治疗，准确记录液体出入量。

（2）昏迷超过3-5天给予鼻饲饮食，成人鼻饲量2000-2500ml/d（也可根据患者消化情况决定鼻饲量）。

①确定胃管在胃内，喂食前检查有无胃出血或胃潴留。

②有胃潴留者，延长鼻饲间隔时间或中止一次。

③胃出血者禁止喂食，抽尽胃内容物后按医嘱注入止血药。

④每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间大于2
小时，根据患者病情夜间停饲8小时。

（3）如患者意识好转，出现吞咽、咳嗽反射，应争取尽早经口进食。

①从半流质饮食开始，逐渐过渡到普通饮食。

②抬高床头防止呛咳及反流。

③入量不足部分由胃管补充。

4、加强基础护理：（1）保持皮肤完整，床铺平整、清洁、干燥、无渣屑。

（2）注意五官护理（眼、耳、鼻及口腔），保持皮肤清洁。

5、预防并发症
（1）防止压疮，①保持床单清洁干燥、平整。

②保持皮肤
清洁、干燥，及时处理大小便。

③减轻局部受压每1-2小时翻身1次，用50%乙醇按摩受压部位，同时建立床头翻身卡。

（2）肺部感染：加强呼吸道护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。

（3）泌尿系统感染：①留置尿管应严格无菌操作。

②保持尿管引流通畅，防止扭曲、受压、折叠，及时倾倒尿液防逆流。

③每日冲洗膀胱1-2次，洗净会阴及尿道口分泌物。

④定时排尿，训练膀胱舒缩功能。

（4）便秘：①加强翻身，定时按摩下腹部，促进肠蠕动。

②2-3天未解大便应给缓泻剂，必要时人工取便。

（5）暴露性角膜炎：眼睑不能闭合者，给予眼药膏保护，纱布遮盖双眼。

（6）血栓性静脉炎、关节挛缩、肌萎缩：①保持肢体处于功能位，防止足下垂。

②每日进行肌肉按摩，促进局部血液循环，防止血栓性静脉炎。

③尽早行肢体功能锻炼，每日2-3次。

6、其他：（1）尊重患者，维护其自尊及自身形象。

（2）昏迷时间较长者，与家属有效沟通，取得家属的理解和积极配合，指导家属参与部分护理工作，不定期的评估护理效果。

三、健康指导要点
1、患者昏迷无法翻身，由护士协助患者每2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，促进血液循环。

2、每日2次口腔护理，保持口腔清洁。

口唇干裂者可给予
液状石蜡涂擦。

3、眼睑闭合不全者用生理盐水湿纱布覆盖，或涂抗生素眼膏。

4、保持会阴部清洁干燥，保持床单和衣裤的整洁。

5、帮助患者进行四肢及关节的被动运动，保持肢体功能位。

四、护理评价经过治疗和护理，评价患者是否达到：
1、了解昏迷发作的原因。

2、安全、有效地用药。

3、焦虑减轻，感觉平静。

五、注意事项
1、保持呼吸道通畅，防止误吸、窒息。

2、保证充足的营养及水分的摄入，防止水、电解质酸碱平衡失调。

3、加强护理安全管理，防止跌倒、坠床、烫伤等发生。

五、护理服务行为规范
（一）护士道德行为
1.救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，急病人之所急，痛病人之所痛，竭诚以待，尽力赴救，为保障人民健康，贡献自己毕生精力。

2.尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，一视同仁，对患者的正常欲望和合理要求都应给予尊重，在力所能及和条件允许的情况下，尽力给予满足。

3.文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心、体贴病人，在病人伤痛、伤残、死亡面前，医务人员保持严肃同情，不能笑、打闹、若无其事。

4.廉洁奉公，要求医务人员以人民利益为重，以国家利益为重，自觉维护职业声誉，要自觉遵纪守法，不以权谋私，反对行业不正之风。

5.为病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄漏病人的隐私与秘密，某些严重或目前不能医治的疾病，应对病人严格保密，以减轻病人的思想负担，配合治疗。

6.互尊互学，团结协作，要求护理人员顾全大局，病人、集体利益为重，团结同事，反对自命不凡、孤芳自赏、妒贤嫉能、无事生非的作风。

7.严谨求实，奋发进取，钻研业务，精益求精。

要求护理人员努力学习，并结合护理工作不断吸收新理论、新技术，把握护理学发展动态，在实践上有所创新，同时在护理工作中要有十分严谨的科学态度和高度负责的精神，做到细致周密、一丝不苟、精心操作。

（二）护士职业行为
1.热爱护理工作，并有为护理事业奉献的崇高精神；树立整体的护理概念，热情服务，周到护理：讲文明，懂礼貌；勤奋学习，精通业务；严谨细微，勤快敏捷；谨言谨行，端庄可信；团结协作，密切配合。

2.提高综合素质，尊重、关心、爱护患者，为患者提供专业医学照顾，注重沟通，体现人文关怀。

3.全面履行护理职责，正确执行疾病护理常规和临床护理技术规范，严格落实各项规章制度，为患者提供优质的护理服务。

4.竭诚协助医生诊治，密切观察患者病情。

发现患者病情危急，立即通知医师；紧急情况下为抢救垂危患者生命，应及时实施必要的紧急救护。

5.严格执行医嘱，发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范，应及时与医师沟通。

6.按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整、规范书写护理病历，认真管理，不伪造、隐匿或违规涂改、销毁护理病历。

7.热爱本职、忠于职守，对工作极端负责，对患者极端热忱。

（1）满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状态。

（2）尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。

（3）审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。

（4）求实进取，对技术精益求精。

（5）对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。

（6）举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。

（7）廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。

（8）心灵手巧，爱护公物，勤俭节约。

（9）以奉献为本，自尊自爱，自信自强。

8.患者入院：应站立相迎，态度和蔼、热情，语言亲切，送患者到病床。

详细介绍床位分管护士、医生、病区环境、作息时间及规章制度、安全须知等。

耐心倾听，了解患者的需求满足患者的合理要求，做好疾病健康教育，执行首问负责制。

9.病房巡视：应主动巡视病房，密切观察病情，善于倾听，运用观察技巧，主动了解、识别、预测患者不同的需要，提供及时、有效的护理服务。

树立主动服务、需求服务、满意服务的服务观。

10.护理操作：认真贯彻执行各项护理技术操作规范和疾病护理常规，各种护理服务必须符合护理质量标准、符合护理职业道德、符合患者需求，实现三者统一的优质护理服务。

11.检查护送：检查前做好解释，每次检查有人护送，特殊、危重患者由护士护送，在检查护送中以患者安全、舒适为第一，做好交接班。

12.护理人员在岗期间，要做到语言文明、礼貌待人、举止端庄、言行规范。

应做到：
（1）工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，走路时不准手挽手及勾肩搭背。

（2）衣帽整齐，穿工作鞋、肉色袜，夏季穿长袜。

（31）上岗不戴耳环、戒指、手镯、不着浓妆。

（4）头发不过肩、长发戴发网、不染彩妆、不留长指甲、不染指甲。

（5）上班不迟到、早退，不无故请假。

（6）处置病人时不接打手机、不干私活、不打电脑游戏、不会客。

（7）不扎堆聊天、不看电视及与工作无关的杂志、报刊。

（8）上班时间不脱岗、不睡觉，在护士站不准吃零食。

（9）两人不同时坐一把椅子。

（10）语言文明，不与患者争吵、顶撞，做好保护性医疗。

13.护理工作中要做到“五心”“五及时”：接待病人要热心；护理工作要精心；解释工作要耐心；病人疾苦要关心；巡视病房要细心、及时；执行医嘱要及时；抢救病人要及时；生活护理要及时；护理文件记录要及时。

14.交接班中要求做到三交、三接、三清洁：三交：书面交班、口头交班、床边交班；三接：患者病情交接、治疗护理交接、抢救器械使用交接；三清：口头讲清、书面写清、看清。