医院等级医院评审考核奖惩办法

二甲复评工作将是我院 2022 年工作中心，为进一步提高医院行政
效能，预防和纠正影响医院二甲复评工作的各项消极行为和不作为现象，确保各项评审工作任务顺利推进，最终促使我院顺利通过二甲复
评工作，结合医院工作实际，特制定本考核奖惩办法。

一、工作原则
(一)坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责，权责对等。

对评审工作做出突出贡献或者取得显著成绩的科室及个人予以嘉奖，对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个人予以问责处罚。

(二)坚持以问题为导向，严格实行目标责任管理。

依据《二级
医院评审标准实施细则(2022 年版)》做到目标明确、责任落实、分
级考核、奖惩兑现。

(三)每分必争，失分必罚。

在医院组织的日常督导检查、各阶
段大型自查、邀请院外专家督导检查以及卫生计生行政部门组织的医
院等级评审检查活动中，因主观因素造成的失分，追究科室和当事人
的全部责任；因客观因素造成的失分，根据实际情况追究科室和当事
人的部份责任。

二、考核程序
1、评审工作领导小组组织评审办对照《二级医院评审标准实施细
则 (2022 年版)》完善《任务分解表》，并根据评审工作推进时间节点，制订全院性月进度工作计划表。

2、各部门(科室)对照《任务分解表》和月进度工作计划表，制订本部门(科室)月工作任务计划表，交评审办备案。

3、评审工作领导小组定期(每月至少一次)组织专班根据《任务分解表》，结合月工作任务计划表对各部门(科室)进行现场检查评分 (占比 60%)，评审办每周不定期进行督查(包括评审工作员工参预配
合度、条款推进情况、持续改进结果、科室或者部门的目标管理等等) 并记录(占比 40%)。

4、评审办将各科室(部门)的定期现场检查结果和不定期督查情况汇总进行评价并按百分制进行排序。

三、奖惩措施
1、奖励：分为通报表扬、颁发奖金、评优晋升优先等。

2、惩罚(问责)：分为警告、通报批评、扣罚工资、取销评优评
先资格、降级、免职、撤职等。

各类惩罚兑现到科室层面，由科室根
据相关人员责任大小 (主要责任和管理责任)，在科室内部绩效分配上
执行和体现，分管院领导负管理连带责任。

3、执行程序：每月考核后由二甲办(质控办)将百分比考核结果及奖惩建议报医院“二甲”评审工作领导小组研究后执行。

需要行政问责的由纪检监察室调查核实后，报院两委研究后进行行政问责。

1、对每月综合考核得分 80 分以上的科室(部门)进行排名，第
一位奖励 10000 元，第二名奖励 6000 元，第三名奖励 3000 元。

赋予
分管领导适当奖励。

2、每月经院科两级督导员提名(每人最多提名 1 名)，对表现优
秀的员工 10 名赋予通报表扬，并赋予每人 1000 元的奖励。

获得 3 次
以上奖励的员工，年度评优授予“评审工作先进工作者”荣誉称号。

3、科室奖励由科室(部门)由科室或者部门负责人主持奖励分配，分配依据是员工参预二甲工作的积极性、贡献、加班情况、应知应会
及其它工作完成情况，严格禁止平均分配。

奖励分配结果报二甲办 (质控办)审核备案。

1、有关科室(部门)在评审前发生下述 4 种情况，造成医院阶段
性评审工作任务不能达标完成或者整体评审不能如期通过的：
(1)评审前 33 项核心条款浮现一项不合格(D)或者评审前影响核心条款达不到规定比例的科室(核心条款不能满足 C 级 100%，B
级≥ 70%，A 级≥20%)；
(2) 主体责任落实不力，整改措施不到位或者在限定的时间节点未完成任务造成整体迎评工作延期的；
(3)科内质控组织把关不严，在迎检中浮现严重缺陷的；
(4) 科室浮现以下严重负面影响事件，造成社会评价维度被扣除分值的：
①年度内发生火灾、院感暴发等重大责任事件的；
②发生特大、重大医疗质量安全事件或者一级医疗事故，且医院
负主要以上责任；
③被国家卫生计生委、省市级卫生主管部门、省市级政府、省市
级纪委等通报批评的；
④被中央及国家级媒体、省级媒体报导负面事件，并经核实的。

对科室(部门)全体员工予以通报批评；科室(部门)负责人作降职或者撤销职务处理。

涉及临床医技科室的，赋予对口联系职能科室负责人全院通报批评，赋予扣罚 3000 元工资处理；责任领导负连带责任，赋予扣罚 3000 元工资处理；涉及职能部门的，由分管领导负连带责任，赋予扣罚 3000 元工资处理。

2、临床、医技科室在评审前发生下述 2 种情况者：
(1)科室负责人对本部门标准不熟悉、不理解，不落实条款准备，造成迎检资料浮现空白的；
(2)科室不重视质量与安全管理，不定期监测、分析科内质量与安全指标，发现问题后不做持续改进，造成本科室质量与安全指标连续二个月持续滑坡，在迎检前仍不达标者。

取销科室年度评先评优资格，处罚科室 10000 元；对科室负责人通报批评，科室负责人扣罚 3000 元工资处理；对口联系职能科室负责人全院通报批评，赋予扣罚 2000 元工资处理；分管领导负连带责任，赋予扣罚 2000 元工资处理。

2、各科室(部门)在评审前发生下述 2 种情况者：
(1)牵头部门或者责任部门承担的条款在院内自查期间有提升
空间，已通知其限期整改，但在评审前仍未推进档次的；
(2) 牵头部门不认真履行部门监管职能，不认真核实责任部门整改情况，掩盖责任部门存在问题的。

取销科室(部门)年度评先评优资格，处罚科室(部门) 5000 元；对科室(部门)负责人通报批评，科室负责人扣罚 2000 元工资处理。

涉及临床医技科室的，赋予对口联系职能科室负责人全院通报批评，赋予扣罚 1500 元工资处理；分片督导领导负连带责任，赋予扣罚 1500 元工资处理；涉及职能部门的，由分管领导负连带责任，赋予扣罚 1500 元工资处理。

3、在评审前发生下述 5 种情况者：
(1)科室不认真对照条款梳理、整理科室迎检目录，造成科内迎检目录不全的；
(2)对于发出的整改通知或者配合事项，不积极配合，不按时完成整改或者配合任务的；
(3)职能部门每月未能完成职能管辖区域督查任务的；
(4)超出授权范围越级手术的；
(5) 不认真执行手术安全核查和手术风险评估制度或者病历检查
中
发现三方签字有缺失的。

对科室(部门)负责人通报批评并扣除科室(部门) 2000 元。

涉及临床医技科室的，对口联系职能科室负责人赋予扣罚 1000 元工资处理；分管领导负连带责任，赋予扣罚1000 元工资处理；涉及职能部门的，由分管领导负连带责任，赋予扣罚 1000 元工资处理。

4、在评审前发生下述 7 种情况者：
(1)责任科室不对照条款认真梳理，造成本科室制度、流程缺失的；
(2)经培训仍不熟知应知应会内容，不在迎检状态之中的；
(3)科室不按照医院有关时限要求完成报表和资料的上报，迟报、漏报、行动迟缓的；
(4)责任科室未定期采集监测数据、未按时完成医院下达的PDCA 案例数的；
(5)科室负责人(含护士长)在非歇息日、非手术、上门诊或者外出会诊时间，未浮现在病房(科室)且无正当理由说明去向的(
在医院评审推进阶段，无特殊情况，临床、医技科室负责人原则上
不批准公差外出)；
(6)医疗、护理、院感、药事、输血等管理职能部门在评审前督导中，发现基础质量不合格或者违规的(病历书写不规范，处方、报告单、登记本等填写不规范)；
(7)无故不参加等级医院评审相关培训、会议、考试的。

对科室(部门)通报批评并扣除科室(部门) 1000 元。

6、对累计浮现惩罚中第 2 条情况两次，第3、4、5 条情况三次的科室(部门)负责人，严格问责，赋予降职或者免职处理。

四、附则
(一)本办法未尽事宜，参照医院相关管理规定执行。

(二)本办法自下发之日起实施，由医院二甲办(质控办)负责解释。

武穴市第一人民医院
附件 1
签名：年月日
签名：年月日附件 2
注： 1、院领导主要负责对口联系分管的职能部门和临床医技科室各项任务的有效执行，按照像关方案落实周督导、月督导并及时通报。

2、职能科室干部主要负责对口联系临床医技科室复评过程中各项事宜的具体落实，如每周下科室不少于 2 次并有明确的督查记录和其它资料。

3、评审联络员主要负责本组院领导及职能科室干部的评审联络工作，如相关通知、资料回收、信息传达等。