工伤险肇事故报告表(新2007-1)
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事故类别：Type 报告性质：
Name 受伤者肇事者PC
性别Sex 年龄Age 工龄LOS 工种Type of Work
指派的工作描述：
由谁指派工作：
是否获得过与作业相关安全培训：
是否已提供其他工作Has
负责人完成时间Owner Cosed Date
1、2、3、4、5、主要原因 :Root Cause:环保与健康安
详细事故原因分析（如： ５个为什么，事故根源分析，等）部门Dept.:
事故发生经过描述Describe the course ：
填报日期Date 由谁治疗Treated by:
工程控制： 表OHS06C.25-02 （3/A ）
是否与人机工程有关Refer to ergonomics
填写者Prepared by
填写者岗位Title
部门安全工程师Dept.Safety Engineer
员工编号ID 受到伤害部位Injuries
部门第一责任人 Dept.
1st owner 事故发生日期Date 时间Time 损失工时Lost hours
Detail the contributing factors(e.g: 5 why,Root cause 事故简图Sketch :
改进措施Countermeasure （按五个控制等级进行策划）:消除/取代：事故责任Responsibility distribution
环保与健康安全管理科确认签名 EHS validate
主题Subject ：最近安全接触日期Date of Latest Safety Contact ：Given by 授课人：在哪治疗Treated at:地点Location 个人防护用品：
培训/程序：警告：SGMW 员工非SGMW 员工
设备/工具
行为/意识
场地/环境
PPE
其它
为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？是Yes
否No
是Yes 否No
路径Path：事故发生部门Happened Dept. 环保与健康安全管理科 EHS 根据需要分发Distribute if needed 跟踪 Tracking 存档Document。