医学专题实用急诊心电图的识别与处置

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严重心律失常(xīn lǜ shī chánɡ)的急诊处理
--恶性室性心律失常
病因：
➢ 器质性心脏病 冠心病，心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)，非缺血性心肌病 （扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病， 等），心肌炎，瓣膜病，等
➢ 无器质性心脏病 LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心 室扑动或/和心室颤动，等
➢ 病因治疗 ➢ 缺血者可使用β-阻滞剂、利多卡因 ➢ 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、
索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠
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严重心律失常的急诊(jízhěn)处理 --长QT综合征和尖端扭转型室速
临床特征：
–心电图QT间期延长(yáncháng)（QTc>0.45） –多型性室性心动过速 –心脏性晕厥和猝死。 先天遗传性LQTS 后天获得性LQTS
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严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理
--房颤/房扑
控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药 以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到 持续性或永久性房颤心室率控制的目标：
➢ 静止时心率60-80次/分；轻微活动时心率90-115次/ 分；
➢ 动态(dòngtài)心电图：平均心室率≤90次/分；
--窄QRS心动过速
➢ 尽量明确诊断
--12导心电图
--临床资料
--刺激迷走操作
➢ 可能的类型(lèixíng) --异位性房速
--多源性房速
--室上速
➢ 按室上性心律失常治疗
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严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理 --阵发性室上性心动过速
心脏正常、血流动力学稳定：
➢ 维拉帕米：5-10mg+5%GS 10-20ml 10分钟内 缓慢静注，无效者10分钟后可再注射(zh 一 ùshè) 次，总量不超过25mg。
(bìngrén)和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一 步努力来恢复窦律的房颤 。
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严重心律失常的急诊(jízhěn)处理
--房颤/房扑：要则
阵发性房颤
➢ 对新发现的或首次发作 的病 (fāzuò) 例，应用抗心律失 常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤 发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的 症状相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体 化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定
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稳定(wěndìng)的单形或多形室速处理程序
稳定室速
单形室速
注意；可能需直接电转复
多形室速 评价有无QT延长
正常心功能
EF↓
正常QT 病因治疗
长QT 纠正电解质
普鲁卡因胺 索他洛尔
胺碘酮 利多卡因
胺碘酮 利多卡因 同步电转复
β-阻滞剂 利多卡因
胺碘酮 普鲁卡因胺
镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因
❖ 美多洛尔：5mg+5%GS 20ml缓慢静注。
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严重心律失常的急诊(jízhěn)处理 --宽QRS心动过速
室速最常见，约95%； 伴有室内差异性传导的室上速 窦律时存在束支或室内阻滞的室上速
经房室旁道前传的快速室上性心律失常(xīn lǜ shī chánɡ)（如预
激伴房颤/房扑） 血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即
若病人血流动力学情况不稳定：
➢ 一般超过(chāoguò)150次/分心率是症状和体征的 原因
➢ 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备 电转复
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急诊(jízhěn)心律失常处理程序
血流动力学评价
稳定
不稳定
房颤
窄QRS心动过速 宽QRS心动过速 单形或多形室速 准备电转复
进一步评价和治疗 进一步评价和治疗 鉴别诊断
➢ 而对于反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓 栓塞都是适宜的
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严重心律失常 的急诊处理 (xīn lǜ shī chánɡ) --房颤/房扑：要则
持续性房颤
--恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗 凝剂；
--应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗 (zhìliáo)重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。
可以使用电转复
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严重心律失常的急诊(jízhěn)处理 --恶性室性心律失常
恶性室性心律失常即致命性心律失常
➢ 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 ➢ 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心
室颤动的趋势 ➢ 室速伴血液动力学紊乱，出现休克(xiūkè)或左心衰 ➢ 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ➢ 特发性心室扑动或/和心室颤动
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严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理 --阵发性室上性心动过速
伴高血压、心绞痛、交感神经(jiāogǎn-shénjīng) 张力亢进，首选β-受体阻滞剂：
❖ 艾 司 洛 尔 ： 负 荷 量 0.3mg/kg ， 然 后 按 50200ug/kg/min维持量滴注4分钟。
快速性心律失常
➢ 阵发性室上性心动过速
➢ 快速心房扑动、心房颤动
--房颤伴预激综合征
➢ 室性心动过速
--特发性室速（IVT） --长QT综合征与尖端扭转型室速
➢ 心室扑动、心室颤动
缓慢性心律失常
➢ 严重窦性心动过缓 ➢ 窦性静止/窦房阻滞 ➢ II或III度房室传导(chuándǎo)阻滞
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严重心律失常的急诊(jízhěn)处理 --房颤/房扑：类型
阵发性房颤( Paraxysmal Af ) 指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。
持续性房颤( Persistent Af ) 发作时间常 >48h 并且难以自动转复到窦律。
永久性房颤(Permanent Af) 指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人
室上速
诊断不清
室速
进一步评价和治疗
心功能好
电转复
普鲁卡因胺、胺碘酮
心功能不好 电转复
胺酮
进一步评价和治疗
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严重心律失常的急诊(jízhěn)处理 --房颤/房扑
评价
➢ 病人临床是否稳定 ➢ 心功能是否受损 ➢ 有无(yǒu wú)WPW ➢ 持续是否＞48小时
治疗
➢ 控制室率 ➢ 转复 ➢ 抗凝
❖ 颈动脉窦按压
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严重心律失常的急诊(jízhěn)处理 --宽QRS心动过速
• Brugada四步法： 1。胸前导联没有一个呈RS形者为室速，否则进行下一
步(yī bù)
2。有一个导联R－S间距（R波起点至S波谷底）>100ms
为室速，否则进行下一步
3。有房室分离为室速，否则进行下一步 4。观察V1和V6导联的QRS波形态
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严重心律失常的急诊处理(chǔlǐ) --室性心律失常：分类
以预后分类
➢ 良性(liánɡ xìnɡ)：无器质性心脏病；室性早搏或短 阵室性心动过速
➢ 潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无 症状的短阵室性心动过速
➢ 恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速 或心室颤动
以心脏基础分类
心功能不好： 胺碘酮
利多卡因 电转复
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严重心律失常的急诊处理(chǔlǐ) --血流动力学稳定的单形室速
可首先进行药物治疗
➢ 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、 胺碘酮和β-阻滞剂
➢ 利多卡因终止室速相对(xiāngduì)疗效不好 ➢ 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮
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严重心律失常的急诊处理(chǔlǐ) --恶性室性心律失常：治疗
病因治疗
查找并解除诱因
缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等
终止发作
➢ 血流动力学障碍者立即电复律
➢ 静脉用抗心律失常药物：
胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮
预防(yùfáng)复发
➢ ICD
➢ 无条件ICD者可给予胺碘酮 ➢ 单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+β阻滞剂
明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；血流动力学 稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照 各自的治疗对策处理 有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮
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严重心律失常的急诊(jízhěn)处理
--宽QRS心动过速
用于宽QRS心动过速鉴别诊断的线索：
❖ 房室分离 ❖ 窦性夺获或融合波 ❖ 无人区电轴 ❖ Ashman现象(xiànxiàng)（长－短心动周期现象(xiànxiàng)） ❖ 腺苷或ATP
➢ 心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮
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严重心律失常的急诊(jízhěn)处理 --多形性室速
一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无(yǒu wú)QT延长 伴QT延长的扭转性室速 不伴QT延长的多形性室速
➢ 地尔硫卓：10mg+5%GS 10-20ml 10分钟内缓 慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。
➢ 三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS 2-5ml快速 静注。
➢ 普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢 静注，无效者10-15分钟后可重复一次，总量 不超过210mg。
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严重心律失常的 急诊(jízhěn)处理程序和原则
病人的评价：
➢ 血流动力学是否稳定 ➢ 有无严重的症状和体征，这些(zhèxiē)症状和体征
是否由心律失常所致
--病史 --常规心电图 --食道心电图
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严重心律失常的 急诊(jízhěn)处理程序和原则
若病人情况稳定：
➢ 房颤/房扑 ➢ 窄QRS心动过速 ➢ 稳定的宽QRS心动过速 ➢ 室性心动过速（单形或多形）
(chóngfù)静脉注射75～150mg。之后1～1.5mg/分静脉 维持。如无效，应立即选用同步直流电复律。 ➢ 普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静注， 无效者10～15分钟后可重复，总量不宜超过210mg。 如无效，应立即选用同步直流电复律。
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严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理
实用急诊 心电图 (jízhěn) 识别与处置
第一页，共四十九页。
内容(nèiróng)
• 致命性心律失常的识别(shíbié)与处理
• 特殊心电图的识别与处理
Brugada综合症 早复极综合症
高钾所致窦室传导 左主干病变的心电图特征
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严重心律失常--临床(lín 类型 chuánɡ)
永久性房颤
--控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要
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严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理 --房颤/房扑：心室率的控制
所有房颤的最初治疗(zhìliáo)目标，也是永久性 房颤始终如一的目标之一
➢ 维持适当室率有两个目的：
--改善症状
--预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病
➢ 不合并器质性心脏病 ➢ 合并器质性心脏病
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室性心律失常治疗(zhìliáo)：总则
合并器质性心脏病、特别是合并缺血和/或心 功能不全患者的室性心律失常有预后意义， 应作为临床治疗的依据
抗心律失常药物的应用宜针对(zhēnduì)直接导致明 显临床症状或血液动力学后果及/或有预后意义 的心律失常
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严重心律失常的急诊(jízhěn)处理 --房颤/房扑
急诊状况下控制房颤心室率的药物
药物 负荷剂量
起效 维持量
硫氮卓酮：0.25mg/kg iv 2min
2-7min 5-15mg/h
艾司洛尔：0.5mg/kg iv
美多洛尔：2.5-5mg iv 2min；可重复3次 5min
维拉帕米：2min
3-5min
地高辛： 0.25mg iv 每2h可重复直至
*其它(qítā)类似的-受体阻滞剂以适当剂量也可使用
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房颤伴预激综合征
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严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理 --房颤/房扑
房颤伴预激综合征
➢ 同步直流电复律：首选，终止房颤发作。 ➢ 胺碘酮：150mg静脉注射，必要时30分钟后重复
严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理
--阵发性室上性心动过速
伴明显低血压和严重心功能不全：
➢ 原则上首选直流电复律或食管心房调搏。 ➢ 西地兰：首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，
对正在服用(fú yònɡ)洋地黄患者首剂减半，无效 者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。 -预激综合征伴有房颤史者禁用。