医疗保险培训讲义PPT课件

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唐山市基本医疗保险待遇明细表
序 号
项目
1 在职职工
2 退休人员
3
有偿解除劳 动合同人员
门诊费用
个人 帐户内
特殊 疾病
住院费用 1-45000元 45000元以上
100% 100% 100%
统筹基 金支付 80%
85% 88% 85%
先由个人现金 支付,治疗终 结后由参保人 或其亲属到太 平洋保险办理 大额补充医疗 保险理赔.
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医疗保险培训 1
公司医疗保险政策
医疗保险基本知识
医疗保险实施范围和对象
医疗保险金的筹集和使用
目
医疗保险待遇
医疗保险的就医程序
医疗保险报销规定
录
家属（子女）医疗费用报销
医疗保险费结算 公司医疗保险总论
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3
医疗保险的概念
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与基本医疗保险不同，补充医疗保险 不是通过国家立法强制实施的，而是由用 人单位和个人自愿参加的。补充医疗保险 一般有两种方式，一种是由某一行业组织 按照保险的原则筹集补充医疗保险基金， 自行管理的自保形式；另一种是由商业保 险公司来操作管理的商保形式。
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名词解释
门诊特殊疾病
是指经相当一段时间治疗、久治不愈，需长期门诊治 疗的一些慢性疾病。
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基本医疗保险－－门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个 人自付 960元后，在此基础上发生的符合基本医 疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付 80%， 参保人自付20%。在一个参保年度内，特殊疾病 门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保 险统筹基金支付的最高限额为45000元。
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基本医疗保险－－统筹基金支付范围
有偿解除劳动合同人员，按唐山市上年度职工 平均工资为缴费基数。
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大额补充医疗医疗保险及意外伤害保险缴费情况
缴费比例
单位缴费
个人缴费
人员类别
在职职工 退休职工 有偿解除劳动合 同人员
大额补充 医疗保险
84元/年 84元/年
意外伤害 保险
12元/年 12元/年
大额补充 医疗保险
0 0
意外伤害 保险
0 0
统筹基金最高支付限额为统筹地区上年度职 工平均工资的四倍。最高支付限额以上的医疗费 用，基本医疗保险统筹基金不予支付，由太平洋 保险公司赔付。
起付标准和最高支付限额由唐山市医保中心 公布。
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基本医疗保险－－住院待遇
一、参保人员每次住院医疗费自费的起付标 准按不同级别医疗机构分别确定。参保人员在三 级、二级、一级和未定级医疗机构住院医疗费自 费的起付标准分别为600元、500元、400元。参 保人员一年内多次住院的，在上述规定的基础上 依次降低100元。转往外地住院的每次起付标准 为1000元。
唐山市门诊特殊疾病，需由参保人本人申请，并按唐 山市要求在指定时间、指定地点，参加统一组织的体检后， 由定点医疗机构专家委员会鉴定、唐山市医保处、医保中 心审核通过的慢性疾病。
油区门诊特殊疾病，需由参保人本人申请，提供相关 资料，并经公司特殊疾病审查小组审查通过的慢性疾病。
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名词解释
大额补充医疗保险
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基本医疗保险－－住院待遇
二、在唐山市定点医院住院发生的医疗费用， 医保范围内超出起付标准额以上部分，职工、解除 劳动合同人员自付15%，退休人员自付12%。
三、在异地居住或外地转院发生的住院医疗费 用先由个人垫付，报销时：医保范围内的医疗费用 参保人先自付20％，再自付起付标准额(1000元) , 余下部分职工、解除劳动合同人员自付15%，退休 人员自付12%。
非城镇户口的农村居民
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医疗保险险种和人员范围
商业保险（平安保险）
有偿解除合同人员补充医疗保险
家属、子女医疗费用报销 公司职工补充医疗保险 企业职工基本医疗保险
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基本医疗和补充医疗保险缴费情况
缴费比例
单位缴费
பைடு நூலகம்
个人缴费
人员类别
在职职工 退休人员 有偿解除劳动 合同人员
基本医疗 保险
按医疗费用发生额的50报销起付标准为700家属按50报销封顶线为1500元年遗属按50报销封顶线为1500元年131企业职工基本医疗保险公司职工补充医疗保险家属子女医疗费用报销有偿解除合同人员补充医疗保险商业保险平安保险基本医疗保险补充医疗保险商业保险133一般疾病只使用个人帐户特殊疾病与住院合并最高支付45万元门诊待遇基本医疗保险门诊特殊疾病与住院费用合并最高支付205万元大额补充医疗保险太平洋保险商业保险平安保险意外伤害医疗门诊与住院费用合并最高支付5000元企业补充医疗保险个人帐户100帐户外起付标准500元5013500元按85支付特殊疾病35017500元按85支付134最高支付45万元住院待遇基本医疗保险大额补充医疗保险最高支付金额205万元意外伤害医疗5000元意外伤害保险15万元大额补充医疗保险意外伤害保险太平洋保险商业保险平安保险住院安心50元天重大疾病40000元意外伤害医疗5000元意外伤害保险3万元一般疾病身故保险3万元企业补充医疗保险企业补充医疗保险按发生额的25补贴大额补充医疗保险搂核定金额的25补贴太保意外伤害保险发生额的25补贴135退休人员有偿解除劳动合同人员门诊待遇一览表一般疾病只使用个人帐户特殊疾病与住院合并最高支付45万元门诊待遇基本医疗保险门诊特殊疾病与住院费用合并最高支付205万元大额补充医疗保险太平洋保险企业补充医疗保险个人帐户100帐户外起付标准500元5013500元按85支付特殊疾病35017500元按85支付136最高支付45万元住院待遇基本医疗保险大额补充医疗保险最高支付金额205万元意外伤害医疗5000元意外伤害保险15万元大额补充医疗保险意外伤害保险太平洋保险退休人员有偿解除劳动合同人员住院待遇一览表补充医疗保险企业补充医疗保险按发生额的25补贴大额补充医疗保险搂核定金额的25补贴太保意外伤害保险发生额的25补贴137一般疾病门诊12000元按50比例报销
医疗保险是指社会劳动者因疾病、非因公受 伤或生育需要治疗时，由社会提供必需的医疗 服务和物质保障的制度。
目前,公司实行的是以基本医疗保险为主， 建立企业补充医疗保险和投保商业保险为辅助 的医疗保险制度。
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补充医疗保险概念
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而 言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能 满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保 险范围的医疗需求可以其他形式的医疗保险予 以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险 的一种补充形式，也是我国建立多层次医疗保 障的重要组成部分之一。
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商业保险－－平安团险
2、意外伤害医疗 参保人发生的意外伤害在基本医疗保险定 点医院住院医疗，发生的符合平安保险规定的 医疗费用，100元以下部分不予赔付，100元 以上部分按100%比例赔付。每年累计最多支 付180天、最高赔付金额为5000元。
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商业保险－－平安团险
二、重大疾病 参保人患符合《平安重疾团体疾病保险条 款》规定的重大疾病的，赔付金额为40000元。 三、非重疾、意外伤害身故的，符合平安 保险理赔规定的赔付金额为30000元。
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企业补充医疗保险－－特殊人员
2、异地居住人员 (1)驻外机构和异地生产作业人员 住院医疗费用，在基本医疗保险报销的
基础上，企业补贴40%，补贴额最高不超 过住院费用中个人现金自负金额。门诊费用 与油区内职工待遇相同。
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企业补充医疗保险－－特殊人员
(2)公司政策性安置的退休、退养人员 经有公司关部门一次性审批后，其补 充医疗保险待遇与在油区内居住的退休、 退养人员待遇相同。
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基本医疗保险－－个人帐户支付范围
1、参保人员在定点医疗机构发生的符合规定 的门诊医疗费用，包括唐山市门诊特殊疾病的自负 部分；
2、持定点医疗机构专用处方到定点零售药店 购买符合规定的药品费用；
3、符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
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基本医疗保险－－统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上，最 高支付限额以下的住院费用和唐山市特殊疾病 门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机构发 生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人 支付；起付标准以上最高支付限额以下的费用， 由统筹基金和参保人个人按比例支付。
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医疗保险待遇
－－补充医疗保险
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企业补充医疗保险主要对参保职工、退休 人员在基本医疗保险支付以外由个人负担的 医疗费用进行适当补充，以减轻参保人员的 医疗费负担。基本医疗保险个人帐户使用完 以后，享受补充医疗保险待遇。补充医疗保 险的诊疗项目范围、服务设施收费标准与基 本医疗保险相同。
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职工和退休人员每年按缴费基数的 1% 建 立补充医疗保险个人帐户，其划入金额与原 医疗保险个人帐户结余合并使用,即参加唐山 市基本医疗保险统筹以后，油区原医疗保险 个人帐户结余部分，与企业补充医疗保险划 入个人帐户部分合并使用，仍归职工个人所 有,主要用于对门诊医疗费用的补充。
住院 安心
1 在职职工
90%
身故 100元以 50 或致 上部分 元/天
商业保险－－太平洋意外伤害保险
二、意外伤害身故、伤残 参保人意外伤害身故保险赔付金金额为 15000元。 参保人意外伤害致残，按伤残程度所对应 的给付比例赔付残疾保险金，累计最高赔付金 额15000元。
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商业保险－－平安团险
一、意外伤害保险 1、意外伤害身故、伤残 参保人意外伤害死亡保险赔付金金额为 30000元。 参保人意外伤害致残，按伤残程度所对应 的给付比例赔付残疾保险金，累计最高赔付金 额30000元。
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商业保险－－平安团险
四、住院安心补贴 参保人因意外事故或因疾病住院治疗(拓 展既往病史)，符合平安保险规定的自住院第4 天起给付住院医疗津贴50元/日，每年累计最 多给付180天。
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商业保险待遇明细表
太平洋保险 （唐山市医保中心投保）
序 号
人员类别
大额 补充 医疗 保险
意外 伤害 保险
意外伤 害医疗
100%
按85% 比例报 销，起 付标准 500元, 发生额 封顶线 为3000 元/年
按85% 比例报 销，发 生额封 顶线为 4000元 /年
住院补贴
基本医疗 大额补充 保险 医疗保险
太平洋 意外伤 害保险
按发生额 的25%补 贴，补贴 额≤个人 现金自付 部分。
按太保核 定金额的 25%补贴, 按发生 补贴额≤ 额的25% 个人现金 补贴 自付部分。
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企业补充医疗保险－－门诊
一般疾病门诊：个人帐户使用完以后，先由 本人自负起付标准500元，然后按85%比例报 销，发生额的封顶线为3000元，3000元以上 的部分由本人自付。
特殊疾病门诊：对达不到唐山市基本医疗 保险门诊特殊疾病标准，治疗费用较高，符合 油区特殊疾病门诊的医疗费用按85%报销，发 生额的封顶线为4000元。
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企业补充医疗保险－－特殊人员
(3)非政策性安置的退休、退养人员
门诊费用，补充医疗保险的自负金额 为700元；其他门诊费用报销、住院补贴 办法与油区居住人员相同。
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补充医疗保险待遇明细表 （油区居住人员）
序 号
人员类别
1 在职职工
2 退休人员
有偿解除 3 劳动合同
人员
门诊费用
个 人 个 人 特殊 帐户内 帐户外 疾病
6.5% 6.5%
0
补充医疗 保险
4% 0
0
基本医疗 保险
2% 0
8.5%
补充医疗 保险
0.5% 0.5%
4.5%
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职工、子女合同工以其上年工资收入确定缴费基 数，退休人员以其上年河北省拨付的养老金确定缴 费基数。当在职职工、子女合同工和退休人员工资 收入 高 于唐 山 市上 年 度职 工 平均 工 资300% 的,以 300%作为缴费基数；低于唐山市上年度职工平均工 资60%的，以60%作为缴费基数。基本与补充医疗 保险缴费基数相同。
0
0
84元/年 12元/年
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医疗保险待遇
－－基本医疗保险
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基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的制 度，唐山市医保经办机构按规定分别为缴费人员建立 基本医疗保险个人帐户，发放医疗保险IC卡，参保人 凭IC卡就医、购药和结算医疗费用。统筹基金和个人 帐户实行分别核算、分别管理，不能相互挤占。统筹 基金设置起付标准和最高支付限额。有关的医疗费用 应遵守《河北省基本医疗保险药品目录》、《河北省 基本医疗保险诊疗项目范围》和《唐山市基本医疗保 险医疗服务设施标准》，超出规定范围的诊疗、服务 和药品费用，基本医疗保险基金不予支付。
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企业补充医疗保险－－住院
对符合唐山市基本医疗保险、大额补 充医疗保险、太平洋意外伤害保险的住 院医疗费用，企业补充医疗保险按25% 进行补贴，补贴额最高不超过个人现金 支付金额。
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企业补充医疗保险－－特殊人员
1、集团公司、省级以上劳模及享受国家政 府津贴的优秀专家
住院医疗费用，在基本医疗保险报销的 基础上，企业补贴40%，补贴额最高不超 过住院费用中个人现金自负金额。门诊费用 与油区内职工待遇相同。
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医疗保险待遇
－－商业保险
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商业保险－－大额补充医疗保险
参保人发生的住院、门诊特殊疾病医疗 费用，超过基本医疗保险最高支付限额(4.5 万元）以上，唐山市大额补充医疗保险最高 支付限额（20.5万元）以下的符合基本医疗 保险规定的住院费用和特殊疾病门诊医疗费 用，由太平洋保险按90%支付。
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城镇灵活就业人 员基本医疗保险
新农村合作 医疗保险
唐山市企(事)业单位职工和政府机关公务员
1、中、小学生及18周岁以下非在校居民； 2、男60周岁、女55周岁以上无用人单位居民； 3、重残和低保户。
户口在唐山市五区的女18-50周岁、男1860周岁的有劳动能力、无用人单位、以各种形式 就业的人员，与用人单位解除劳动合同关系后退 休人员。
是指参加唐山市城镇职工基本医疗保险的参保 人做为保险人，唐山市医疗保险基金管理中心作 为投保人，统一向中国太平洋保险公司唐山分公 司投保，对被保险人基本医疗保险统筹基金最高 支付限额以上的医疗费用，由太平洋保险唐山公 司负责赔付的商业医疗保险。
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唐山市基本医疗保险现状
企(事)业职工 基本医疗保险
城镇居民基本 医疗保险
商业保险－－太平洋意外伤害保险
一、意外伤害医疗
参保人发生的意外伤害在基本医疗保险定 点医院住院医疗，发生的符合基本医疗保险规 定的直接用于治疗费、检查费、手术费、药费 等医疗费用，100元以下部分不予赔付，100 元以上部分按80%比例赔付。每年累计最多 支付180天、最高赔付金额为5000元。
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