糖尿病与脑卒中

大部分低血糖发生时先有交感神经兴奋症状，但在老年人，特别是糖尿病病史较 长者，常缺乏典型的交感神经兴奋症状，而以脑功能障碍为主要表现，还有 相当部分老年患者均为突然发病，表现为意识障碍或肢体瘫痪。
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25
谷伟军. 药品评价, 2009, 6(1):19-21.
低血糖引起脑损伤的机制
因。而且死亡率呈现升高的趋势。
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标准化死亡率（单位）1/10万）
高复发率
卒中长期复发风险高
中国高达40%的门诊卒中患者是复发病例1
第1年
5年内
我国脑卒中复发率占世界首位
每6个缺血性卒中患者 中有1人卒中复发2*
每3个缺血性卒中患者
中有1人卒中复发1
缺血性卒中病理基础长期存在，长期复发风险高
DWI 3.5h
DWI 5天
T2 83天
上图从左向右，依次为一持续存在高血糖的卒中患者卒中后3.5h、5天、83天的影像。
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19
Baird TA, et al. Stroke 2003, 34:2208–2214.
高血糖加重卒中病情，延缓恢复
奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析， 结果显示：糖尿病导致卒中预后不良。
5年内卒中复发危险比（HR）
2.5
2.1
2
1.5
1 1
0.5
0 糖尿病
血糖正常
17
当前您正浏览第17页，共39页W。ilterdink JL, Easto JD. Arch Neurol, 1992, 49(8):857–863.
卒中合并高血糖增加最终梗死体积
评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25，对72h血糖值、MRI 梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析。 最终梗死体积变化：急性期梗死体积与最终梗死体积的差异
对于无糖代谢异常病史的缺血性卒中/TIA患者，应该做到
尽早筛查血糖，应尽早查FPG和HbA1c，对FPG小于7mmol/L的 患者急性期后应做OGTT试验，保证对糖尿病或糖尿病前期的尽
早发现。
在脑卒中/TIA患者的长期血糖管理中，建议将HbA1c控制 在小于7.0%（平均血浆葡萄糖为8.6mmol/L）水平。
中国广州佛山急性脑血管疾病住院患者糖代谢异常的情况
n=557
13
当前您正浏览第13页，共3章9页成。 国，曾桄伦，张国华等。中华神经科杂志, 2008, 12:824-827.
美国：卒中恢复期合并高血糖比例更高:77%
美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究 n＝216
14
当前您正浏览第14页，共39I页v。ey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368–371.
高致残率
中国卒中的现状
高致残率：我国现存脑血管病中约70%存在残疾，30%存在重度残疾。
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中国脑卒中危险因素
1 3
脑卒中
4
非瓣膜性房颤
心脏 病
2
6 高同型半胱氨酸血症
体力活动不足
睡眠呼吸紊乱、睡眠过多
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膳食与营养
5 不良生活习惯
中国：66%卒中急性期患者合并高血糖
高血糖是卒中的独立危险因素
9项大型临床研究结果
卒中类型
病例数
任何致命性卒中 任何致命性卒中 任何致命性卒中 任何卒中 任何卒中 任何卒中 任何卒中＋TIA 任何缺血性卒中 任何缺血性卒中
16649 347978
16172 1298 3778 2432 5734 1624 7549
糖尿病
相对危险度
相对危险度
2型糖尿病患者80%合并心脑血管高危风险
我国2型糖尿病病人心脑血管危险因素控制不佳，在中国每5个2型糖尿病病人就有4人合 并心脑血管高危风险
合并心脑血管高危风险
80%
2011年3B研究纳入中国25817例2型糖尿病患者交叉、多中心观察研究显示80%的2型糖尿 病患者合并有心脑血管高危风险
Ji L, et al. Am J Med. 2013;126(10):925.e11-22. 当前您正浏览第4页，共39页。
糖尿病与脑卒中
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中国2型糖尿病流行病学
新诊断糖尿病患病率：
6.9% v 男性：7.7% v 女性：6.1%
10.9%
男性：11.7% 女性：10.2%
既往已知糖尿病患病率：
4.0%
v 男性：3.9% v 女性：4.1%
发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%
l 横断面研究，全国抽样170287例 l 采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准
NIHSS评分：评价卒中的严重程度
mRS 评分：评定神经功能恢复情况
P ＜ 0.001
P ＜ 0.001
入院时NIHSS评分 出院时mRS评分0-1分比例（%）
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20
Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.
卒中合并高血糖容易并发感染
9.3
1.4（1.0-2.0） 1.7（1.2-2.4）
13.8
2.6
－
5.9
2.4（1.7-3.5） －
16
当前您正浏览第16页，共39页。 Baird TA, et al. J Clin Neurosci 2002, 9(6):618-626.
高血糖是卒中复发的独立危险因素
回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示： 合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍。
脑组织缺糖早期出现充血、多发性出血性瘀斑；而后，由于脑细胞膜Na-K泵 受损，钠离子大量进入脑细胞，脑组织出现水肿和点状坏死。
严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成 减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡，神经细胞坏死、消失，形成
脑组织软化。
严重、长期的低血糖症还会引起兴奋性氨基酸的释放，进而引起神经的损伤 ，包括大脑皮质、海马、基底节等。
糖尿病患者脑卒中风险增加
MI风险
卒中风险
CV死亡风险
增加4倍
JAMA 2002;287:2570–81
N Engl J Med 2014;371:1972–82
增加2.5倍
增加3.6倍
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提纲
●脑卒中与血糖的关系
●脑卒中血糖管理指导规范
6
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中国卒中的现状
当前您正浏览第2页，共39页。
Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.
中国2型糖尿病流行病学
l 与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控 制率均有一定程度的提高
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Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.
奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析。结 果显示：糖尿病导致感染发生率明显增加。
P<0.001
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Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.
高血糖增加卒中死亡风险
UKPDS 66
对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析，结果显示：HbA1c每升高1mmol/L， 心梗死亡风险增加17%，卒中死亡风险升高37%。
P=0.0144
P=0.0071
HbA1c每升高1mmol/L死亡的HR
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22
Diabetes Care,2004, 27:201–207.
对于急性脑卒中/TIA患者，应尽快测量并监测血糖；当血糖高
于10.0mmol/L时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注 意防止低血糖发生，对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该尽快 给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可、避免血糖 过高
28 当前您正浏览第28页，共39页。
缺血性卒中/TIA 二级预防中的血糖管理
从大脑的高级神经系统功能到基本的生理功能，都会由于血糖缺乏的严重程 度及持续时间受到不同程度的影响。
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谷伟军. 药品评价, 2009, 6(1):19-21.
提纲
●脑卒中与血糖的关系
●脑卒中血糖管理指导规范
27
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缺血性卒中/TIA 急性期的血糖管理
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当前您正浏览第A2b4页i-S，a共a39b页W。, et al. J Cereb Blood Flow Metab, 2002, 22(3):271-279.
低血糖引起脑损伤的临床表现
交感神经兴奋症状
中枢神经功能不全症状
饥饿感、心悸、多汗、头晕、眼 花、颤抖、无力等。
多为临床医生所熟悉。
行为异常、烦躁不安、定向力 下降、视力障碍、木僵、昏迷 和癫痫、意识障碍等。
*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%， 即每6个患者中就 有1人复发
1.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6 2. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20
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比例（%） 男性（95％CI） 女性（95％CI）
4.8
3.3（1.9-5.7） 4.8（2.8-8.4）
1.5
2.8（2.0-3.7） －
0.9
7.9（2.5-19.1）－
17.6
1.4（0.4-4.2） 2.2（1.6-3.1）
8.6
1.7（1.0-2.9） 1.3（0.7-2.5）
43.5
2.4（1.2-4.9） 5.5（2.4-12.9）
P≤0.05
P≤0.05
最终梗死体积变化中位数cm3
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Baird TA, et al. Stroke 2003, 34:2208–2214.
卒中合并高血糖患者梗死体积变化
评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25，对72h血糖值、MRI 梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析。
葡萄糖是脑组织最重要的能量来源
脑组织占全身体重的2%，却消耗全身25%的葡萄糖。
葡萄糖是脑部，尤其是大脑最重要的能量来源，但大脑本身不能合成糖原，糖原储备也极 其有限。
血糖过高或过低均会对脑组织产生不良影响。
12.5倍! 25%
2%
脑组织占全身体重2%
脑组织消耗全身25%的葡萄糖 15
当前您正浏览第15页，A共n3th9页on。y L McCall. European Journal of Pharmacology, 2004, 490:147-158.
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缺血性卒中/TIA 二级预防中的血糖管理
对于糖尿病病史短，预期寿命长及无严重心血管疾病的患者，HbA1c 水平控制在6.5%(平均血浆葡萄糠为7.8mmol/L)。
对于有严重低血糖事件发生史，预期寿命短，存在严重的微 血管或大血管并发症，存在其他严重并发症，以及糖尿病病 史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖的患 者，可考虑将目标HbA1c水平提高为8.0%（平均血浆葡萄糖为
糖代谢异常相关
血糖水平百度文库低或过高都会损伤脑组织
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当前您正浏览第23页H，ir共oa39k页i 。Kitano, et al. Diabetes, 2004, 53(Supplement 3): S6-S15.
血糖水平（mmol/L）
发生低血糖时，脑组织最先受损
1. 大脑中血糖水平远远低于循环。 2. 一旦血糖降低，最先受影响的就是大脑和脑细胞。
如果发病率仅增加1%的话，到2030年我国每年将有600万人死于脑卒中
脑卒中280万
2014年
2020年
2010年
2007年
2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果
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8
高死亡率
中国脑卒中的现状
2010年及2013年全球疾病负担研究（GBD）：中国的数据显 示脑卒中是中国第一位的死因，在世界范围内为第二为死
每十万发病率 ＜97 ＜127 ＜143 ＜164 ＜213 ＞213
卒中已成为全世界重大慢性非传染性疾病，卒中作为
中国首要死亡原因，造成了22.45%的死亡
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高发病率
中国卒中的现状
脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加
亚太NO1
脑卒中达370万
世卫组织数据显示，2012年我国脑卒中病人已达700多万 ，发病率每年上升8.7%。 预测：如果发病率维持不变的话，到2030年我国每年将有400万人死于脑卒中，