实习病历格式及书写规范

三、病历书写内容
• 个人史：
• (1) 患者出生地及经历地区，是否到过自然疫
• 源地及地方病流行区，说明迁徙年月。
• (2) 居住环境和条件。
• (3) 生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特
• 点。
• (4) 职业及工作情况，粉尘、毒物、 放射性物
•
质、传染病接触史等。
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实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容
• 体格检查
• 胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。
• 腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
• 二阴及排泄物：
• 脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。
• 神经系统：感觉、运动、浅反射、深反
•
射、病理反射。
• 经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。
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实习生住院病历格式及书写内容
•
等)、湿啰音，分布及严重程度，是否随深呼吸
•
或咳嗽等动作而改变：有无胸膜摩擦音和语音
•
传导改变，注实意习上病历下格式、及左书写右规范的比较。
实习生住院病历格式及书写内容
住院病历内容
• 住院病案首页 • 入院记录 • 病程记录 • 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知
情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、 病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理 资料等
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（实习生）
住院病历格式及
书写内容
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实习生住院习生住院病历格式及书写内容
二、病历书写格式
• 体格检查： • 实验室检查： • 辨病辨证据： • （中医鉴别诊断） • 西诊断依据：
• （西医鉴别诊断）
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二、病历书写格式
• 入院诊断：
•
中医诊断：（疾病诊断）
•
（证候诊断）
•
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三、病历书写内容
既往史： (1)既往健康情况。虚弱还是健康。 (2)患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病 及其他疾病，必要时写系统回顾。 (3)手术、外伤、中毒及输血史等。 (4)患儿预防接种史。
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三、病历书写内容
过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
婚育史：
结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要 记录经带胎产情况。
月经史记录为：
行经天数 未次、闭经时间
行经间隔天数
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三、病历书写内容
• 家族史：
• 记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲 属的健康状况与患病情况。
超过25个字。 ❖ 不能用诊断或检查结果来代替主诉。起病短者，应以小时
记述。
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三、病历书写内容
• 现病史（要点）
❖ 起病情况。围绕主诉书写发病到就诊前疾病发生、发展 变化及诊治的详细经过。包括发病的时间、地点、起病 形势、先兆症状、原因或诱因。
❖主要症状特点及发展变化，伴随症状，有鉴别意义的阴 性症状。
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三、病历书写内容
• 1.心悸、头晕、乏力、面色苍白半年。
• 现病史:
• 主证特点：发病情况、起病缓急及症状演变？心悸与头
•
晕的关系？
• 伴随症状：有无消瘦及慢性胃痛、腹泻等消化道疾病？
•
有无胸骨疼痛、发热及皮肤、牙龈出血？
• 诊治经过：是否到医院诊治？作过那些检查？结果如何？是否治疗？
•
实习医师(签名)
住院医师(签名)
主治医师(签名)
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四、各科病历书写要点
• 呼吸系统疾病病历书写要点： • [病史询问要点]
• 常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。无痰或
•
痰量甚少称干性咳嗽；对伴有痰液者，记录痰
•
的性质(如粘液性、脓性、白色泡沫状、血性和
•
握雪感，特别在前胸壁和颈部)。
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四、各科病历书写要点
• 呼吸系统疾病病历书写要点：
• [体格检查要点]
• 肺部检查：
• 叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、过清音或鼓
•
音) 与部位分布；肺下界及移动度。
• 听诊：呼吸音(强弱、性质) ；有无干(哮鸣音、鼾音
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四、各科病历书写要点
• 呼吸系统疾病病历书写要点： • [病史询问要点]
• 胸痛患者应询问起病缓急、胸痛部位和性质、 胸痛发展及影响因素。
• 呼吸困难应区分吸气性、呼气性和混合性三种 类型。
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四、各科病历书写要点
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四、各科病历书写要点
• 呼吸系统疾病病历书写要点：
• [体格检查要点]
• 肺部检查：
• 视诊：呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否
•
对称；呼吸困难是吸气性或呼气性。
• 触诊：语颤强弱，上下、左右、前后进行比较。
•
有无胸膜摩擦感，有无皮下气肿(捻发感或
•
水样等)和痰量。
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四、各科病历书写要点
• 呼吸系统疾病病历书写要点： • [病史询问要点] • 同时须询问咳嗽出现的时间与规律。 • 咯血分痰中带血及少量、中等量和大量。 • 对咯血患者应记录咯血诱因、咯血量与持续 • 时间，既往咯血情况及有无窒息等。
•
治疗后病情有无变化？
• 现 在 症：结合“十问”了解当前与中医辩证有关的症状及饮食、二
•
便、睡眠情况。有无失眠、多梦、气短？
• 相关病史：有无高血压、心脏病史；有无失血史、手术史、寄生虫史
•
等；有无药物、食物过敏史？饮食是否正常？
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三、病历书写内容
• 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病
•
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三、病历书写内容 如有 修正诊断 确定诊断 补充诊断 应书写在原诊断的左下方，并签
上姓名和诊断时间。
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三、病历书写内容
• 治法：
• 方药：（和／或选穴、手法等）
• 呼吸系统疾病病历书写要点： • [病史询问要点]
• 诊疗经过：肺结核应详细记录既往抗结核药物使用 情况，包括用药种类、剂量、投药方法、药物反应、 用药时间及治疗效果等。做过结核菌培养者，应记 录培养及药敏试验结果。
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四、各科病历书写要点
• 呼吸系统疾病病历书写要点： • [病史询问要点] • 怀疑尘肺者，应询问职业史，包括环境
• 2.高热、寒战，伴腰痛、尿痛2天。
• 现病史:
• 主证特点: 体温高度和波动情况？尿痛的性质如何（灼痛、
•
刺痛）？有无诱因？
• 伴随证状：有无尿频、尿急和排尿困难？尿中有无砂石或
•
排尿突然中断？有无恶心、呕吐？有无腹痛、腹泻？
• 诊治经过：做过哪些检查？结果如何？经过何种治疗？
•
治疗后病情有无变化？
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三、病历书写内容
• 西医诊断依据：
• 从病史、症状、体征和实验室检查 • 等方面总结出主要疾病的诊断依据。 • ﹝要逐条写出具体内容﹞ • 包括西医鉴别诊断。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容
• 入院诊断：
• 中医诊断：疾病诊断
•
证候诊断
西医诊断：
• 治法：
• 方药：（和／或选穴、手法等）
•
实习医师：X X X
•
住院医师：X X X
•
主治医师：X X X
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实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容 • 一般情况
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实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容
• 主诉要点：
❖ 主要书写患者感觉最痛苦的主要症状或体征，持续时间 。 ❖ 主述多于一项者，按其发生的先后次序列出。 ❖ 文字要求简明扼要，一般不超过15个字，特殊情况也不宜
• 一、病历书写基本要求 • 二、病历书写格式 • 三、病历书写内容 • 四、各科病历书写要点 • 五、病历书写常见错误
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
一、病历书写基本要求
1．病历是各种临床资料的总和。 2. 由实习生书写的病历是实习病历。 3. 病历应按规范书写。实习病历应按照国家中
中粉尘种类、浓度及其接触时间；肺癌 和慢性支气管炎患者，应记录每日吸烟 量、吸烟年数及戒烟情况。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
四、各科病历书写要点
• 呼吸系统疾病病历书写要点： • [体格检查要点]
❖ 胸壁与胸廓检查：检查胸壁局部有无压痛。 ❖ 胸廓检查则主要观察两侧外形是否对称，肋间隙宽窄，有 • 无桶状胸，胸廓单侧或双侧隆起或凹陷，如扁平胸，脊柱 • 前凸、后凸、侧凸畸形。 ❖ 注意呼吸活动时胸廓活动的情况。
三、病历书写内容
• 体格检查
• 体温(T) 脉搏(P) 呼吸(R) 血压(BP)
• 整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、
•
气味、舌象、脉象、小儿指纹
• 皮肤粘膜及淋巴结：
• 头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。
• 颈 项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
• 盖或去除原来的字迹。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
一、病历书写基本要求 • 6．上级医师有审查修改下级医师的病历的
责任。 • 7. 使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的
资料可用圆珠笔。计算机打印 • 8. 中文，通用的外文缩写和无正式中文译名
的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 实习病历格式及书写规范
三、病历书写内容
• 专科检查 • 实验室检查：
• 采集病史时已获得的本院及外院的重 要检查结果。
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实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容 • 辨病辨证依据：
• 汇集四诊资料， • 运用中医临床辨证思维方法， • 得出中医辨病辨证依据，
• 包括中医鉴别诊断。
实习病历格式及书写规范
性别 年龄 民族 婚姻状况
– 出生地
职业
– 工作单位
邮编
– 家庭住址
邮编
– 病史陈述者
可靠程度
– 联系人
与患者关系
– 联系人地址
电话
– 发病气节
过敏药物
– 入院时间
病史采集时间
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二、病历书写格式
• 主诉： • 现病史： • 既往史： • 个人史： • 过敏史： • 婚育史：（女性患者的经、带、胎、产史） • 家族史：
❖诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与 本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药 物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、 效果。诊断名称应加引号。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
三、病历书写内容
• 现病史
❖现在症
❖ 及发病以来精神、饮食、二便、
❖ 睡眠等情况。（结合中医“十问”， ❖ 记录目前与中医辨证有关的情况）
• 9. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录
• 10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不 具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理 人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权 的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被 授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
一、病历书写基本要求
• 时限规定
• 患者入院后查看患者、询问病史，不得超过 20分钟。
• 住院病历，应在患者入院24小时内完成。 • 上级医师在48小时内用红笔认真修改并签字。
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
二、病历书写格式
姓名
医药管理局医政司2000年颁布的《中医病历 规范》。
实习病历格式及书写规范
实习病历格式及书写规范
实习生住院病历格式及书写内容
一、病历书写基本要求
• 4． 客观、真实、准确、及时、完整、文字 • 工整、字迹清晰，语句通顺，标点正确。 • 5. 错字时，应用双划线在错字上，并在 旁边
• 签名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩
• 现 在 症：结合“十问”了解当前与中医辩证有关的症状、饮
•
食、二便情况？有无口渴、口苦喜饮凉水？有无大便
•
秘结、小便色赤？有无腰膝酸软及劳累后加剧等。
• 相关病史：有无慢性泌尿道感染病史？有无血尿病史？个人饮
•
食习惯、工作环境实习、病特历格殊式嗜及好书写？规有范 无药物过敏史等？
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