高血压危象

17Biblioteka • 五、各种高血压急症的处理
18
• 高血压脑病 • 〃给药开始一小时内将收缩压降低20-25%，不能大于50%，降压以 防止脑出血。 • 〃首选药物：硝普钠。 • 〃备用药物：拉贝洛尔、二氮嗪、硝酸甘油、利血平，加用强效利尿 剂。 • 〃避免使用有中枢神经系统副作用的药物，如可乐定、甲基多巴，以 及镇定剂。因可能影响临床判断。 • 脑出血 • 在脑出血急性期，收缩压>210 mm Hg，舒张压>110 rnrn Hg时方 可考虑应用降压药物，首选：① α-受体阻滞剂+ β受体阻滞剂：拉贝 洛尔(柳胺苄心定)；②ACEI类：卡托普利等。但要避免血压下降幅度 过大，一般降低至用药前血压20％～30%为宜。 • 脑梗死 • 因为这些患者的颅内压增高、小动脉收缩、脑血流量减少，此时降压 治疗、特别是降压过度时，可导致脑灌注不足，加重脑梗死，因此一 般不主张采用积极的降压治疗，当舒张压>130 mm Hg时，方可小心 地将血压降至110mm Hg 。一般选用：静脉滴注硝普钠、尼卡地平、 酚妥拉明等。通常选择硝普钠。
10
• 血管扩张剂
• • • • • • • • • • • • • • •
〃硝普钠：直接扩张血管，对动、静脉作用均强，同时降低心脏的前、后负 荷。 -适用于大多数的高血压急症，尤其是合并心衰的患者。 -作用时间很短，起效很快，停止滴注1—2分钟后，血压即回升。 -连续使用24—48小时应做些氰化物测定。 -颅内压增高或氮质血症，伴肾功能不全的患者慎用。 〃硝酸甘油：兼有抗心绞痛及降压作用，适用于合并心肌缺血的患者。 -剂量敏感性的个体差异大。 -一般小剂量扩张静脉，大剂量扩张动脉。 -有时会发生耐受。 -颅内压增高、青光眼患者禁用。 -未纠正的血容量过低者，尤其与扩血管药同用时需防体位性低血压的发生。 -可能因减低前负荷和心输出量而影响患者代偿性的肾、脑血流灌注。 〃肼苯哒嗪： -惊厥和子痫患者首选。 -避免用于其他情况的高血压危象，因可导致连续12小时的进行性血压下降， 增加脑血流量。
• 二、临床表现 • 高血压急症患者伴有靶器官损害，包括： • 高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心衰竭伴肺水肿、 不稳定性心绞痛、主动脉夹层。 • 高血压脑病的表现：头痛，不同程度的中枢神经系统抑制表 现，甚至意识改变。 • 心功能不全表现：气短或呼吸困难，咳嗽，端坐呼吸，心率 增快等。 • 肾功能衰竭的表现：少尿，无尿,水肿等。
6
三、高血压危象的治疗原则
• -立即控制血压是终止进行性靶器官功能障碍的关键。高血压 急症首选静脉用抗高血压药物，用药期间严密监测血压和心率。静 脉给药要选择作用迅速、可预测、易于控制、不良反应较少的药物， 力求能在短时问内降低血压，达到目标血压值。 • -根据患者的疾病和用药史，选择用药要个体化、小剂量开始， 必要时联合用药。 • -静脉给药时，患者宜取卧位，以预防体位性低血压。
11
• 钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）
• 〃尼卡地平：二氢吡啶类钙拮抗剂，通过抑制钙离子内流而发挥血管 扩张作用。对血管平滑肌的作用比对心肌的作用强3万倍，其血管选 择性明显高于其他钙拮抗剂。 • -扩张外周血管作用与硝苯地平相似，对冠脉的扩张比外周血管更强。 心脏抑制作用是硝苯地平的1∕10，对心肌及传导系统无抑制作用。 • -可用于急性血压升高伴基底动脉供血不足者。 • -对急性心功能不全者，二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中 度升高的低心输出量病人尤其适用。 • -也用于围手术期高血压。 • 〃尼莫地平：二氢吡啶类钙拮抗剂，可通过血脑屏障，但降压作用弱。 • -多用于有明显脑血管痉挛的蛛网膜下腔出血患者。 • 〃地尔硫卓：非二氢吡啶类钙拮抗剂，除扩张血管平滑肌降压外，还 能比较明显的扩张包括侧枝循环在内的大小冠状动脉。 • -对高血压、冠心病并发哮喘患者,肥厚型心肌病、流出道狭窄者为首 选药物。 • -由于对心脏有抑制作用，应进行心电监测，不宜长期静脉用药。
12
• 周围α-受体抑制剂 • 〃酚妥拉明：为选择性α1和α2受体阻滞剂。对嗜铬细胞瘤 引起的高血压危象有特效。 • 由于对抗儿茶酚胺而致周围血管矿长，个别病人可出现心 动过、速容量不足，甚至严重的体位性低血压。 • 〃乌拉地尔：主要阻断突出后α1受体，使外周阻力下降， 扩张血管；同时激活中枢5- 羟色胺1A受体，降低延髓心 血管中枢的交感反馈调节，虽然扩张血管但周围交感张力 下降。 • 可维持心脑肾的血液供应，改善心功能，治疗充血性心衰。 • 适用于除合并妊娠外的大多数高血压危象，如糖尿病、肾 功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人。
7
高血压急症的降压目标：
• -根据患者情况及合并靶器官损害情况，制定降压目标。 • -合并高血压脑病、卒中、肾衰者，1小时内使平均动脉血压下降不超 过25%，2-6小时内，使血压下降到160∕100-110mmHg。 • -合并心梗不稳定性心绞痛、急性左心衰竭伴肺水肿、主动脉夹层者， 尽快使血压下降至130∕80mmHg。 以下患者只有在血压极度升高时才给予立即降压： • -高颅压颅内出血 • -急性蛛网膜下腔出血 • -急性脑梗死 • -不稳定性心绞痛 • -急性心梗 • 降压过快会减少脏器的血流灌注，从而加重或诱发靶器官的功能障碍。 • 高血压亚急症可采用口服短效降压药，在数小时内降压。
14
• • • • • • • • • • • • • •
β受体阻滞剂 适用于心绞痛，心梗后，快速性心律失常，充血性心衰，妊娠或围手术期高血压， 伴交感神经活性增高（如心率增快、焦虑 、紧张）或甲亢。 -首选无内在拟交感活性、对β1-受体选择性较高或兼有α受体阻滞作用的制剂， 如美托洛尔、比索洛尔、卡维他洛。 -β-受体阻滞剂是主动脉夹层的基本用药,除了在急性期使用，存活的患者应长期使 用。 -β-受体阻滞剂可用于高血压急症合并冠脉综合征，即可减慢心率，又可降低血压， 减少心肌需氧量。心肌需氧量。 •拉贝洛尔：是α1受体阻滞剂及非选择性β-受体阻滞剂。 -静注给药时主要作用于α-受体，同时对β-受体的阻滞作用可抵消α-受体阻滞所致的反 射性心动过速。 -适用于除急性心衰外的大多数高血压危象，伴肾功能减退者。 -可口服给药，用于高血压亚急症患者，1—2小时起效。 -有严重支气管哮喘者禁用。 -肝功能异常者，有症状的心动过缓、充血性心衰和心脏传导阻滞者应慎用。 〃艾司洛尔：心脏选择性的β-受体阻滞剂，作用时间短。 -在降低动脉压的同时维持正常脑灌注压，不增加脑血流量，不增加颅内压。 -适用于主动脉夹层、高血压脑病、脑卒中和围手术期患者。
13
• 袢利尿剂-速尿（呋塞米）
• 〃迅速降低心脏前负荷，改善心衰症状，减轻肺 水肿和脑水肿，特别适用于心、肾功能不全和高 血压脑病的患者。 • 〃作用快（在30-60分钟内起效）而强，但超量 应用时，降压作用不加强，不良反应反而加重。 • 〃少数患者可发生低血钾，尤其是老年人在气候 炎热时过量应用强利尿剂易诱发失钾、失钠，造 成血压骤降。
• 高血压亚急症的临床表现：严重头痛、气短、鼻衄或焦虑等。
4
• • • • • • • • • • • • •
三、体格检查 测量双臂血压，对于肥胖患者应注意采用合适尺寸的袖带。检查四肢血管搏动。 听诊是否存在肾血管杂音。 心肺部听诊：注意心率、肺水肿的体征，例如肺部罗音、心音低钝、收缩期杂音或 奔马律。 注意神经系统的体征。检查眼底，以发现视乳头水肿、渗出、出血等异常改变。 四、辅助检查: 血、尿常规、电介质、肝肾功能。 胸部X线：对呼吸困难者尤其重要。 心电图：对胸痛者尤其重要，可见左室电压增高、ST-T改变。 超声心动图：评价左室功能和心肌肥厚、可见左室收缩/舒张功能失调。 其它心脏影像学检查：对于疑似主动脉夹层的患者，首选CT检查,也可行 经胸超声心动图检查或经食道超声心动图检查。 头颅CT：对出现神经系统表现的患者采用此项检查。
2
二：诊断
• 急性重度血压升高患者的初步评估：对于绝大多数患者，下述评估需与治疗 同时进行。 • 一、病史 • 既往高血压急症史 • 目前服用的抗高血压药、其他治疗药物以及滥用药物的 情况，如单胺如单胺 氧化酶抑制剂、可卡因、安非他明等。 • 血压控制情况。 • 查找导致高血压危象的潜在病因。如： • 睡眠呼吸暂停 • 慢性肾脏疾病或肾血管疾病 • 原发性醛固酮增多症 • 库欣综合症 • 嗜铬细胞瘤 • 主动脉狭窄 • 甲状腺或甲状旁腺疾病 • 使用有升压作用的药物，如长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂。 • 大多数高血压亚急症患者患者存在服药依从性差或治疗药物剂量不足等情况。 3
15
• 中枢α-受体抑制剂-可乐定
• 〃是中枢交感抑制剂，具有中枢α2-受体激动及非选择性中枢咪唑啉 Ⅱ受体激动作用。 • 〃静脉注射可乐定后数分钟，血压开始下降。口服给药30-60分钟起 效。 • -通常与α和β-受体阻滞剂合用。 • 〃由于有嗜睡等中枢抑制作用，急性卒中患者慎用，以免影响对神志 的观察。 • -避免用于需要精神状态监测的患者。 • 其他药物 • 〃非诺多泮：多巴胺能拮抗剂，适用于大多数高血压危症。 • -可减低肾血流和钠的排出。
高血压危象
1
一：概念
• 高血压危象是一种心内科急症。通常指血压急剧升高 （180/120mmHg），包括高血压急症和高血压亚急症。 • 高血压急症：伴有急性或亚急性的中枢神经系统、心脏或肾 脏等靶器官损害。 • 高血压亚急症：不伴有靶器官损害。 •
收缩压>220 mm Hg和(或)舒张压>140～150 mm Hg， 无论有无症状亦应视为高血压急症。 • 对于并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管 意外时，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。
8
急诊抢救步骤
1、一般处理：高血压急症病人应立即进入抢救室（或收 ICU）卧床休息，避免过多搬动，室内保持安静，光线 暗淡。 2、病情需要时吸氧，密切注意神志改变。 3、监测生命体征：立即开放静脉通道，定时测量血压 （必要时进行动脉内测压） 、心率和呼吸。 4、评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快速利尿 剂 。 5、迅速将血压降至安全范围（160/100mmHg左右），以 缓解靶器官急性损害。
9
四、药物治疗
• • • • • • • • • • 依据临床情况，选择下列药物单独或联合使用： 1-血管扩张剂：如硝普钠、硝酸甘油、二氮嗪、双肼屈嗪、肼苯哒嗪。 2-钙通道阻滞剂：如尼卡地平、地尔硫卓、硝苯地平、尼莫地平。 3-周围α-受体抑制剂：如酚妥拉明、乌拉地尔。 4-周围α、β―受体抑制剂：如艾司洛尔、拉贝洛尔。 5-速效利尿剂：如呋塞米。 6-血管紧张素转化酶抑制剂：如依那普利、卡托普利。 7-中枢α―受体抑制剂：如可乐定。 8-其他药物：如利血平、非诺多泮。 〃常用降压药物：硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪、肼苯哒嗪、 拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明。
5
• 五：诊断要点：高血压急症和高血压亚急症的主要区别在于是否伴有 靶器官损害，而不是血压的水平。区分高血压急症和高血压亚急症对 有效治疗高血压危象非常重要。 • 高血压急症：急性重度血压升高，伴有急性或进行性靶器官损害。 • 心血管：急性左心衰竭伴肺水肿、急性心梗或不稳定性心绞痛、急性 主动脉夹层。 • 中枢神经系统：高血压脑病、颅内出血、惊厥。 • 其他：急性肾功能衰竭、子痫、嗜铬细胞瘤危象。 • 高血压亚急症：急性、重度血压升高，但不伴有急性终末器官损害。 患者通常无或仅有极轻度的靶器官损害。包括： • 高血压 3级。 • 急进—恶化性高血压 高血压伴视乳头水肿。 • 进行性靶器官并发症 。 • 严重的围手术期高血压。
16
常用静脉注射用降压药的作用时间
降 压 药物 硝普钠 起 效 时 间 立即 持 续 时 间 1—2分钟
硝酸甘油
酚妥拉明 尼卡地平 艾司洛尔 乌拉地尔 二氮嗪 利血平
2—5分钟
1—2分钟 5—10分钟 1—2分钟 5分钟内 1分钟 1—2小时
5—10分钟
10—30分钟 1—4小时 10—20分钟 2—8小时 1—2小时 4—6小时