第三讲 心身医学各论

变后
• 症状呈多样化，繁杂、弥散，难以定位，腹胀，胃口 不好；
• 一般性症状：头晕、头痛、失眠、健忘、神经过敏； 常有阵发性面部潮红、手掌多汗、手足发冷、手指震 颤、易紧张等。
治疗：
①心理 ②疏导 ③暗示 ④中药 ⑤催眠 ⑥生物反馈
（2）肠易激综合征
男：女＝1：2，占胃肠道疾病门诊的30－50％
2 心血管心身病
直接所致，心理因素为中介所致。 （1）急性心肌梗塞（直接所致） 情绪应激→冠脉痉挛（持续）缺血，粥样斑块溃破，
激活血小板→梗塞。
病案：稳定后，子女当面吵架→心口痛→复发→死。 （2）心源性猝死 屡遭挫折（拼搏后），沮丧、压抑。 A型行为→情绪应激时，A型去甲肾上腺素分泌多，B
痛泻：临床分三型： • ①痉挛性便秘：便秘或秘泻交替、腹痛、腹胀等 • ②慢性腹泻型：可有长期持续或间歇腹泻。 • ③分泌型：较强腹痛后，排出大量非炎性粘液。 治疗： • ①心理（认知疗法） • ②放松综合疗法 渐进性放松法，配合音乐 • ③催眠 • ④生物反馈 • ⑤饮食调整 • ⑥中医西医 • ⑦针灸 紧张→松弛，抑郁→激发、培养兴趣 （神经性呕吐、厌食、嗳气、癔病球）
型分泌少。
（3）冠心病（CHD）
发病：多因素
91％的患者长期处于紧张的工作状态
紧 张 在 冠 心 病 发 病 中 比 遗 传 、 高 脂 饮 食 、 吸 烟更重要
1957年Friedman：A型→CHD
1978年，美国心肺研究所确认：具有过分的 抱负、敌意感过强的A型行为是CHD的一个独立 的危险因素，A型行为（39－55岁）10％发病， B型行为3.8％发病。
外科医生（内科）
胃和十二指肠是对紧张刺激最为敏感的脏器之一 “胃是人类情绪的反应板” 独特的遗传素质和个性行为特征，加长期剧烈精神刺激
→心理应激→大脑皮层失调→植物神经、内分泌系统紊 乱→①胃酸、胃蛋白酶↑②胃粘液分泌↓③胃排空障碍， 食物潴留，泌酸增多④胃与十二指肠肠壁血管痉挛，血 循环障碍→粘膜屏障破坏→胃壁自我消化→溃疡。
（2）针对“好胜心过强”的自我训练 ①理解别人，减少对他人“冒犯” 自己的敏感
性 ②学会感激别人，说话时看着别人 ③学会向所有认识的人微笑
④出现分歧时，不能肯定自己是对的，不妨先 检讨自己
⑤经常与孩子下棋或做游戏 ⑥埋怨、敌对、教训别人是，从头开始训练
4放松疗法（松弛疗法） 内容：各式各样的气功，松弛功：瑜珈等
（1）针对“匆忙症”的自我训练 ①记录下匆忙事例，找出原因，每周一检讨 ②听别人讲话时，学会保持安静，不打断 ③放弃同时做几件事的习惯，记住即使是爱 因斯坦，系鞋带只能想怎样打结 ④要等（排队）不妨带上几本书 ⑤不要强行超车 ⑥为避免匆忙反应，可让舌头在嘴里转多周 后再说话 ⑦长时间活动中稍作停顿 ⑧闯黄灯之后开回去，重新过路口
（5）雷诺氏病
多与情绪应激、寒冷刺激有关，（女性多见）， 75％发作与心因有关。
3 A型行为纠治
75％的A型行为是可以完成转变的。 行为纠治（A型）冠心病：心理咨询 纠治其恼火、激动、发怒、急躁（AIAI） 而保留其高效率、快节奏、富有竞争性的社
会必需性格。
纠治方法： （见下页）
去甲肾上腺素）、甲状腺素、生长激素、雄 激素、胰岛素均对能够激发情绪反应的特殊 刺激十分敏感，并具有相对特异性的波动。
• 应激性境遇→儿茶酚胺→紧张反应 • 内分泌系统患者中，50.77％为心身性的
• 循环→55.81％，消化→34.28％、
1 单纯性肥胖 心宽体胖
• 太平洋、孟加拉、斯里兰卡
2 糖尿病
（1）生理、躯体、营养、饮食、民族（欧洲3－5％），中国1 ％（90年代末），现在9.7％
（2）个性：比较拘谨，情绪不稳，固执，自卑、神经质、抑郁 质、攻击性、内倾、缺乏理智、对外界刺激反应强烈。
Ⅱ型发病常有心理诱因 战斗――逃跑反应→糖尿 （情绪性糖尿） 经历了一场剧烈的足球赛之后球员→一过性血糖↑↑
第三讲 心身疾病的分类与诊断
何裕民
分类（课本P24） 诊断： 一、躯体诊断（见于各科） 二、精神状态及个性诊断 三、躯体与精神状态相关性诊断
制订依据 1 心因起主导作用，在时间上→因果，在强度上，
正相关。
2 躯体症状——植物神经支配下（也包括内分泌） 的器官表现而出。
3 有躯体改善（→病） 4 生理机能障碍以特殊的固定的形式出现。 5 心身综合治疗有效。
这类患者常存在（合并）偏头痛和雷诺氏症（全身动 脉痉挛趋势）
A型行为→易发
（2）“情绪性”心律失常
Lown肯定情绪应激与心律失常有关，诱发心 理紧张→早搏发作（各种）窦速，阵发性室上速， 心房颤动，房室阻滞。
心神经官能症很常见：心悸、胸闷、呼吸困难、 心前区隐痛、多汗、失眠等（神经质倾向、不稳 定）。
治疗：面罩、纸口袋法
针对性：精神心理疗法
（2）神经性咳嗽
临床非常常见，表现必须细加区分 区分后，辅助暗示等往往疗效大增 查体无异常发现；使用抗生素无效；睡眠
中咳嗽很少；专心致志做事时不咳；中西 医镇咳药往往初起有效，五六天后复旧
以中医药为主，善于语言暗示，可加用抗 抑郁剂。自尊心较强，解释不当会引起反 感。
与免疫异常、遗传、病毒、梭状芽孢杆菌感染有关， 过敏体质、溶菌酶的过度分泌
精神紧张、焦虑、愤怒、恐惧等情绪障碍→发生、复 发。1/3有直接的精神创伤史。
忧悲、沮丧时，十二指肠→结肠反射受到抑制，肠集 团蠕动↓↓，便秘；失望、恐惧、不满时→乙状结肠 非推进性收缩减弱，大肠推进性运动增强→腹泻。
2 心身病
（1）消化性溃疡 生物因素＋社会心理因素（属七大经典心身病） 生物学：粘膜的局部损伤与防护因素之间不平衡
调查发现：发病前各种负性生活事件明显高于对照 组
• ①社会生活事件 • ②性格缺陷 患者多偏于焦虑、紧张、抑郁、烦恼、
情绪不稳
• ③情绪障碍 • ④不良生活饮食习惯 • ⑤职业及环境因素Байду номын сангаас精神高度紧张、责任过度、司机、
④精神药物
统计表明：纯生物治疗与综合治疗，六周内治愈率 差别不大，但防止复发，减少并发症却优势明显。 纯生物治疗，一年复发率为70％，二年90％，三年 接近100％，但佐以心理治疗，辅以中药，一年复 发率8.95％，二年复发率16.07％，三年复发率25％。
（2）急性胃粘膜病变（应激性溃疡）
2 心身病
（1）支气管哮喘
30 ％ 有 突 出 的 心 理 因 素 ， 50 － 90 ％ 与 社 会 心理因素有关。
亲人死亡、母子冲突、家庭不和、弟妹出生 而失宠、意外事件、个人欲望受挫、依赖感 的表现，希望有人给予照顾。
此外，发作：社会心理因素，如身边未带平 喘药、考试前、母亲外出、出院。
诊断方法： 全面法 精神状态诊断，个性诊断，精神动
力学诊断
心理测验方法（问卷法） 实验检查（精神生理学）测谎、植物神经、
心理负荷
鉴别诊断：躯体、精神、心理反应、神经 症、躯体化障碍
第四讲 心身医学各论 何裕民
一、循环系统心身病
特殊性：情绪器官、心－肾上腺－植物神经 －血管
1 功能性心身疾病－心身症
有心血管症状和依据，起因与心理应激、 情绪激惹、遗传素质与行为特征有关的疾病， 心因占主导。包括：冠脉痉挛，原发性循环 动力过度征，β－受体高敏症，“情绪性”心 率失常，心脏神经症，心脏性偏头痛，神经 性心绞痛，神经性低血压，早期负极综合征。
（1）冠状动脉痉挛（CSA） 冠心病之一，冠脉功能性改变。
交感神经→参与紧张机制→溃疡、出血、胃酸↑
抑郁性退缩→胃运动减弱、分泌减少→粘膜苍白→纳 差、便秘、腹胀。
紧张→溃疡
1 心身症 （1）胃肠神经症 • 20多岁，女：男＝10：1
• ①神经系统欠稳定，（个性）易紧张 • ②暗示和自我暗示性强，自我猜疑、焦虑、强迫 • ③工作与职业紧张 （飞行员、驾驶员） • 常用泻剂或钡剂灌肠后；饮食失调；胃肠道器质性病
是以肠道功能失调为主的全身性功能性病变。名称： 结肠过敏、痉挛性结肠炎、刺激性肠炎、粘液性结肠 炎等。
肠道没有炎症，但存在着结肠痉挛，80％心因性。
焦虑、愤怒、抑郁、恐惧、对抗→植物神经→结肠运 动紊乱和分泌失调，可以是便秘、肠绞痛，也可以是 粘液分泌增多，粘液性腹泻，后者多见于抑郁、无助、 自责、消沉、失望等低落情绪，前者多见于激动、对 抗、紧张、亢奋。
o Weisscz 大鼠 A B C三组，A、B电刺激，刺激 前有同等亮度的光（提示）。
o A组间隔时间等同，B组不等，C组无刺激。
o P检 B组急性胃粘膜病变比A组严重得多，刺激 相同，差异仅在“B鼠不知什么时候受电击” → 焦虑
（3）溃疡性结肠炎（特发性结肠炎 七大经典心身疾 病之一）中国人发病率不高
放松功 今天，绝大多数心身病均源自压力、紧张 为什么瑜伽、气功受欢迎：松弛---拮抗紧张
5生物反馈疗法
二、呼吸系统心身病
特殊性 自主植物 肺 唯一 可自控
1 心身症
（1） 过度换气综合征
肺泡通气量超过机体代谢需要，→低碳酸血 症 ， 动 脉 血 PaCO2<35mmHg 。 许 多 是 生 物 性的，但也有精神心理性的，以青年女性为 多，以精神紧张，易激动、抑郁、焦虑、神 经性者。发作性的呼吸加深加快，自觉口唇 和手足发麻，肌肉震颤，肢体搐搦。可出现 呼吸困难。
一场有难度的考试→高血糖，其中13.7％出现尿糖阳性，三天 后复查，转阴。
暗示：告诉患者，胰岛素可降低血糖，而后用生理盐水注射 （假称是强力的新制剂），注射前、注射后30＇60＇正常人变 化不明显，糖尿病患者，先血糖升高（情绪反应性强），后再 下降（暗示）。
治疗：常规 解痉 ①书面计划 ②发作变化之日记 ③定期自我作总结，医师进行分析 ④调整环境及人际关系 ⑤抗焦虑 ⑥呼吸功能训练 ⑦生物反馈
三、消化系统心身病症
情绪对胃肠道影响 巴甫洛夫 Engel 胃造瘘 强烈刺激→应激性溃疡
愤怒、激动→副交感神经异常紧张→消化道运动和分 泌亢进→呕吐、恶心、腹痛、腹胀、胃痉挛、胃粘膜苍 白。
（4）高血压
被抑制的敌意情绪可能是导致原发性高血压的重 要心因。
原发性高血压多见于应激与冲突明显的社会，职 业紧张度有正相关（空中调度员5.6倍于领航员）
A型行为：应激时，儿茶酚胺（去甲肾上腺素） ↑↑，交感张力增高。
B型行为：应激时，5－羟色胺↑↑，去甲肾上腺素 ↓↓。
经常抑制愤怒而不发泄的人→内向、“忍”→刺 激自主神经→去甲肾上腺素↑↑→最初→一过性血压 ↑→持续→持久血压↑。
溃疡病性格：多数是紧张、性急、固执、要求严格，有 实干精神、又十分谨慎之人。“是独立与依赖之间的冲 突”
日本胃溃疡发病最高。
治疗：
①生物疗法 ：两个环节：减少攻击性因素药物，对抗 抑制胃酸，抗幽门螺杆菌。增强防御因素的药物， 保护胃粘膜。
②心理治疗：接受、支持、保证三原则
③理性情绪疗法：认知疗法 同一事件，同一情绪，何 以张病李不病？与个体思维方式有关，因此，医生 应帮助患者正确地对待外界刺激，以合理的思维方 式代替不合理的，合理的信念代替不合理的，从而 最大限度地减少因不合理信念造成的情绪障碍。
肠腔痉挛、持续性收缩，溶菌酶↑↑→粘膜出血→血 管脆性增加→糜烂溃疡
久之→肉芽组织增生、炎性息肉→结肠变形→肠腔狭 窄→少数结肠癌变。
症状：顽固性腹泻、腹痛、便血 治疗：控制急性发作，抗感染，中药灌肠。心理治疗。
四、内分泌系统心身病症 • 神经内分泌、精神神经内分泌学 • 研究表明：皮质激素、髓质激素（肾上腺素、
冠脉平滑肌节段或弥漫性可逆的痉挛性收缩，并引起 心肌缺血。
大冠脉丰富的α－肾上腺素能受体、交感副交感过度 兴奋，去甲肾上腺素释放过多→α－受体兴奋→CSA。
静息时血流完全或几近完全闭塞→心绞痛。 静息性心绞痛——变异型心绞痛：冠脉张力在午夜至
凌晨较高，管腔较小，眼球快速运动→交感兴奋。