新生儿溶血病实验室诊断及换血治疗

疑问
• 母亲D？ • 患儿母亲为弱D， • 误检为D阳性
• 治疗
D抗原分类
• D：常见的D抗原，普通抗-D血清、盐水法即可检出
• 弱D：D抗原数量减少或D抗原部分抗原表位缺失， 需用不同厂家的抗D血清，用盐水法和抗人球蛋白 法确认
• Ddel:需用吸收放散的方法确认
• 增强D
弱D检测
• 人类红细胞血型系统：30种不同的血型抗原 系统，240个以上的血型抗原
•
效价上升且>1:32
• 羊水胆红素测定：
•
妊娠28-30周抽羊水测定胆红素，在450nm处OD >0.15
• B超：胎儿及胎盘有无水肿
新生儿期诊断
• 临床表现：贫血、黄疸、水肿、肝脾肿大、
•
胆红素脑病等
• 外周血检测： • Hb、Ret、Hct、TBIL\DBIL、血型、Rh因子
• 脐血/新生儿血型抗体检测
谢谢 聆听
AB型(Rh+/-)血浆
ABO+Rh溶血 Rh血型同母亲的O型洗涤RBC
AB型(Rh+/-)血浆
* 情况紧急或血源困难时，也可采用ABO血型同患儿的Rh阳性血
HDN换血者用血质量要求
• 供血者两年内所有病原微生物检查阴性 • 要求用CMV（-）血
• 除粒细胞制剂外，所有成分血都应去除白细 胞
病例
Hb(g/L)
119
108
195
TB(mmol/L)
372
314
238
DB(mmol/L)
354
289
232
治疗
• 光疗、白蛋白、丙种球蛋白
• 换血： • O型RhD阴性洗涤红细胞 4U • +AB型RhD阴性冰冻血浆 250ml
结局
• 经上述临床综合治疗，Hb上升至197g/L ，胆红素恢复正常，7天后患儿治愈出 院。
•
新生儿期贫血：黄疸；核黄疸
•
严重时胎死宫内或新生儿死亡。
诊断
• 妊娠期无明显临床表现，少数可羊水过多 • 最终确诊需新生儿期检查
妊娠期诊断
• 产妇既往分娩史
• 夫妇血型检查
• ABO溶血病：
•
母亲血清中IgGA(B)效价>1:64
• Rh溶血病：
•
Rh（D)阴性孕母在妊娠28、32、36周测Rh（D)抗体，
• 抗凝静脉血/脐血3ml(紫头管）
• 2-8℃保存
• 两次血型鉴定
•
离心
洗3次
初次血型 NS 再次血型复查
直接抗人球蛋白（Coobs)试验
• 试剂：IgG, IgG+C3均可
• 试管法：三洗RBC配3-5%1D 离心15’’
• 观察结果
抗人球蛋白试剂2D
• 微柱凝胶法：0.8%RBC50ul, 配套离心机离心。
新生儿溶血病实验室诊断及 换血治疗
湖南电视台新闻报道：
• 湖南省邵阳市隆回县某乡村一孕产妇、孕产 7胎，均发生新生儿出生后2-5天黄疸死亡或 流产。孕产第8胎，经过湖南
• 省儿童医院全力救治，孩子 • 转危为安。
定义
• 新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn HDN）系指母、子血型不合引起的同种
HDN换血治疗
• 换出85%的致敏红细胞和60%胆红素及抗体 • 红细胞：血浆=2:1 • 换血量：150-180ml/Kg • 输血及换血指征：实验室检测及临床表现
新生儿用血推荐
红细胞
血浆
常规
O型洗涤/同型去白
AB型血浆
ABO-HDN
O型洗涤
AB型血浆
Rh-HDN*
ABO血型同患儿、Rh血型同 母亲的洗涤RBC
血清游离抗体检测
• ABO抗体：抗A、抗B • ABO外抗体：抗体筛查实验 • 试管法 • 微柱凝胶法
放散试验
准备工作：
热放散：取同体积的压积血（至少洗涤三次）和６％牛血清白蛋白混匀， 置于56℃孵育10分钟，期间不断摇动，然后离心２－３分钟（1000rpm）， 取上清。即放散液。
操作步骤： 1）将准备好的检测卡做好标记；
• Rh阴性率在不同人群、种族存在差异
• 美国白人 15%；黑人5%。
• 我国汉族0.34%；部分少数民族5%以上 • • 母胎Rh不合占0.32%，其中仅5%发病
Rh血型不合
特点一 Rh血型的抗原性决定了溶血病的严重程度
Rh系统抗原性强弱顺序为D>E>C>c>e Rh（+）母亲，其子亦可发生Rh溶血病
病因
诱导母体免疫系统产生相应IgG IgG通过胎盘进入胎儿血液循环 抗原抗体反应致胎儿红细胞破坏 产生胎儿和新生儿溶血性疾病
常见类型
• 母子ABO血型系统不合
•
（母“O”型，患儿”A”或“B”型）
•
• 母子Rh血型系统不合
•
（母“D”阴性，患儿“D”阳型不合
吸附后，部分抗体被处理失效。 胎儿红细胞A或B抗原位点少（只成人1/4）,抗
原性较弱，反应能力差。
ABO血型不合
• 特点三 • ABO血型不合溶血可发生在第一胎
• 原因：
• “O”型血孕妇在妊娠前有可能接触ABO血型 抗原。
• 抗原来源于： 肠道寄生菌
•
某些免疫疫苗
•
自然界中植物、动物
•
Rh血型不合
新生儿期诊断
三项试验---脐血/新生儿血型抗体检测
直接Coombs试验：检测胎儿红细胞是否被致敏 抗体释放试验：同直抗，但更敏感（确诊实验） 游离试验：检测血浆中是否有血型抗体
*直抗和释放试验是检出致敏红细胞最有诊断价值 试验, 任1 项阳性均表明患儿红细胞被IgG 血型 抗体致敏。
标本准备及前处理
• Rh血型系统最具遗传多态性，表达的血型抗 原多达55种，其中与输血和新生儿溶血密切 相关的抗原是D、E、C、c、e
弱D检测
• 患者和供者检测Rh血型的试剂卡不一样 • 患者：弱D检测为Rh阴性，应输Rh阴性血 • 供者：弱D检测为Rh阳性，应作为Rh阳性血供者 • 弱D检测为Rh阳性：试剂问题、人员问题
4、每日试验前，先取出微柱凝胶卡放置至室温。
新生儿溶血病（HDN)三项试验诊断意义
直抗 结论
游离试验
释放试验
—
—
—
不能证实为HDN
+
—
—
可疑为HDN
—
+
—
可疑为HDN
—
—
+
可以证实为HDN
+
—
+
可以证实为HDN
+
+
—
可以证实为HDN
—
+
+
可以证实为HDN
+
+
+
可以证实为HDN
HDN治疗
• 蓝光照射
免疫性溶血性贫血。已发现的人类30个血型系统
中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见
。
• 有报道：
占新生儿溶血比例
•
ABO溶血病
85.3%
•
Rh溶血病
14.6%
•
MN溶血病
0.1%
病因
• 胎儿从父母方各接受一半基因成分 • • 胎儿红细胞可能携带来自父体抗原
• 该抗原恰为母体所缺少
• 胎儿红细胞进入母体血液循环
• 患儿，男，1天1小时，因“发现皮肤黄染 10+小时”于2013.4.17,18:20入院。
现病史
• 患儿系G4P2，孕40+6周产儿，于2013.4.16于外 院行剖宫产娩出，羊水清亮，Apgar评分1、5、10 分钟均为10分，出生体重4170克。出生后15+小时 发现患儿皮肤黄染，呈进行性加重且黄染范围逐 渐扩大，血清TB344.6umol/L, DB325umol/L, 无 尖叫、抽搐、发热等，外院予光疗等对症治疗后 患儿皮肤仍呈中重度黄染，为求进一步诊治入我 院治疗。
家族史
• 母亲既往检测血型为“A型Rh阳性”
• 第一胎：女婴，12岁，体健，血型不详，无 类似病史
• 以后2次人流
查体
• T36.6℃,P142次/分,R43次/分,BP68/43mmHg. • 入院体重4170g，反应一般，哭声稍弱，全身皮肤
、巩膜重度黄染，皮肤弹性差，前囟平软张力不高 ，心肺无特殊，肝肋下1cm，质软；脾肋下未及。原 始反射正常。
备好患者血清和放散液
2）将１－３管分别加入50µl新生儿血清，4—6管分别加入50µl新生儿红细胞放
散液；
新生儿血清
新生儿红细胞放散液
50µl 50µl 50µl 50µl 50µl 50µl
3）将0.5％-0.8％A型红细胞悬液各50µl分别加入1号、4号管中；将0.5％-0.8％ B型红细胞悬液各50µl分别加入2号、5号；将0.5-0.8％的O型红细胞悬液各50µl
因Rh血型抗原除D外，还有E、C、c、e
Rh血型不合
• 特点二 • 多见于第二胎以后发病 • 偶有第一胎发病
• 主要原因 • 1)机体初次被抗原致敏时间较长 • 2) 自然界中极少存在Rh抗原 • 3) 孕前曾输注Rh血型不合的血液或血液制品
Rh血型不合
• 特点三
•
•
起病早、病情重、病程长
•
胎儿期贫血：水肿；心衰等
分别加入3号、6号孔中；
0.5-0.8% 红细胞悬液
50µl 50µl 50µl 50µl 50µl 50µl
AB
O
4）37℃孵育15分钟； 5）离心5分钟（900rpm2分钟，1500rpm3分钟）； 6）肉眼观察结果。
结果：游离抗体阳性、放散试验阳性
新生儿溶血病检测实验注意事项
1、红细胞标本一定不能被细菌污染，尽可能应用当日采集的新鲜血做本 实验。如不得不用过夜血或陈旧血，则必须首先用该标本做阴性对照 试验。
2、如在微柱凝胶中出现溶血现象，提示红细胞抗原抗体阳性反应，也不 排除其他原因所致溶血，故对此标本一定认真分析、讨论。
3、放散前红细胞要充分洗涤，至少三次。洗出尽量多红细胞进行放散； 注意放散的温度不可超过56℃，以防溶血；天冷时放散液注意保温； 尽可能多得放散液吸出；注意除去放散液中残留的红细胞；
•
波长425-475nm的蓝光
•
TB＞205umol/L
• 药物治疗
• 白蛋白：减少游离胆红素（1g/Kg）
• 静脉丙球：减轻溶血（2h0.5-1.0/ Kg）
• 换血治疗：符合换血指征
HDN换血指征
• 出生时脐血Hb＜120g/L，伴水肿、肝脾肿大、 充血性心力衰竭等；
• 血清胆红素增加到需换血水平： 足月新生儿 • 生后24h内 ≥ 256.5 Umol/L • 生后24-48h ≥ 342 Umol/L • 生后48h以上 ≥ 472.5 Umol/L
• 特点一
•
• 理论上：只要胎儿存在母体没有的抗体，
•
均有可能发生溶血病。
• 实际上：真正发生溶血病例不多。 • • 母胎ABO不合20-25%，其中仅20%发病
ABO血型不合
特点二 即使发生溶血，症状较轻。 轻、中度贫血，黄疸，极少发生核黄疸和水肿 原因： 进入胎儿体内抗A或抗B的IgG抗体经中和、细胞
新生儿血型抗体检测
• 血型检查： A型Rh阳性
• 新生儿血型血清学实验
• 直接抗人球蛋白试验：
• 1）ABO系统
•
游离抗体测定：
•
放散试验：
• 2）ABO外系统
•
游离抗体测定：
•
放散试验：
•
血型抗体筛查试验：
•
血型抗体鉴定试验：
阳性
阴性 阴性
阳性 阳性 阳性 抗D
其他实验室检查
入院时
换血前
换血后