呼吸科护理常规

呼吸科护理常规
肺炎病人护理常规
[评估]
1．神志、体温、脉搏、呼吸及血压的变化。

2．咳嗽、咳痰的程度和性质。

3．有无其他伴随症状：如胸痛、呼吸困难、全身酸痛、恶心、呕吐及食欲下降。

[症状护理]
1．呼吸困难的护理
（1）取坐位或半坐位。

（2）应及时给予合理氧疗。

（3）保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。

（4）严密观察病情，随时注意病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化。

（5）根据病情备好抢救仪器、物品、药物等。

2．高热的护理
（1）卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床挡注意安全。

（2）监测体温：体温在度以上者，每日测4次体温：体温在39度以上者，应每4小时测体温一次，遵医嘱给予药物降温，或行物理降温，30-60分钟后复测体
温。

（3）环境的温度与湿度：室内温湿度适宜，空气清新，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。

（4）加强监测：了解血常规、血球压积、电解质等变化，在病人大量出汗、食欲不振及呕吐时，应密切观察有无脱水现象。

（5）注意观察病人末梢循环情况，高热而四肢厥冷、发绀等提示病情加重。

3．咳嗽、咳痰的护理
（1）鼓励病人多饮水。

（2）指导病人有效的咳嗽、咳痰。

（3）遵医嘱给予祛痰药和雾化吸入。

（4）无力咳痰者给予吸痰，并严格执行无菌操作。

4．胸痛的护理
（1）协助病人取舒适卧位。

（2）避免诱发和加重疼痛因素。

（3）指导病人使用放松技术或分散病人注意力。

5．休克性肺炎的护理
（1）给予去枕平卧位，保持脑部血氧供应。

（2）密切观察病情变化，意识状态、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温、皮肤黏膜色泽及温湿度。

（3）遵医嘱给予合理氧疗。

（4）出现末梢循环衰竭时，应迅速建立两条静脉通路，以补充血容量，保证正常组织灌注。

[一般护理]
1．注意保暖，禁用热水袋，急性期应卧床休息，以减少组织对氧的需要，帮助机体组织修复。

2．营养支持，提供维生素、高热量、营养丰富易消化的饮食，高热时给予清淡半流质饮食，鼓励病人多饮水，有利于毒素的排出。

3．遵医嘱给予抗生素，并观察氧疗及有无不良反应。

4．做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。

[健康指导]
1．积极预防上呼吸道感染，如避免着凉、过度劳累，天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。

2．减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。

3．进行适当体育锻炼，以增强机体抵抗力。

肺气肿病人护理常规[评估]
1．听诊肺部呼吸音，注意并记录呼吸音的异常改变。

2．痰的颜色、性质、粘稠度、气味及量的改变。

3．有无脱水状况：皮肤饱满度、弹性、黏膜的干燥程度。

4．出入量是否平衡。

5．评估病人的体力状况，包括能否咳出痰液。

[症状护理]
1．呼吸困难的护理
（1）可取坐位或半坐卧位。

（2）保持室内适宜温湿度，空气洁净清新。

（3）应及时给予合理氧疗。

（4）观察呼吸的次数、比例、深浅度和节律的变化，及水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。

（5）根据病情备好抢救仪器、物品、药品等。

2．咳嗽咳痰的护理
（1）鼓励病人有效的咳嗽，必要时用吸引器吸痰，保持呼吸道通畅。

（2）嘱病人多饮温开水，以湿润气道。

（3）指导病人深呼吸和有效的咳嗽，协助翻身、拍背、鼓励病人咳出痰液。

（4）遵医嘱给予雾化吸入。

[一般护理]
1．提供安静、整洁舒适的环境。

2．注意观察咳痰的量及性质，呼吸困难的类型。

3．给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。

4．做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。

[健康指导]
1．积极宣传预防和治疗呼吸系统疾病的知识。

2．避免受凉、过度劳累，天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。

3．指导病人戒烟。

4．进行适当的体育锻炼，提高肌体的抵抗力。

5．注意保暖，预防感冒。

慢性肺原性心脏病病人护理常规
[评估]
1．神志、精神的变化。

2．呼吸频率、节律、深度、发绀状态及体温、脉搏、血压的情况。

3．痰的颜色、性质、气味、量。

4．日常活动的耐受水平。

5．皮肤完整性。

6．出入量是否平衡。

7．观察感染的症状和体征。

[症状护理]
1．病情加重出现肺性脑病者，可行气管插管进行人工呼吸机通气。

2．咳嗽、咳痰的护理
（1）鼓励病人有效咳嗽，必要时用吸引器吸痰，保持呼吸道通畅。

（2）嘱病人多饮温开水，以湿润气道。

（3）指导病人深呼吸和有效的咳嗽，协助翻身、拍背，鼓励病人咳出痰液。

（4）遵医嘱给予雾化吸入。

3．肺性脑病的护理
（1）观察生命体征：神志、血压、脉搏、呼吸及皮肤黏膜、球结膜和尿量的变化。

（2）保持皮肤、口腔清洁。

（3）危重病人取半卧位，定时翻身、拍背帮助排痰。

（4）必要时备好吸痰器和抢救物品。

（5）病情危重者建立人工气道。

[一般护理]
1．提供安静、整洁舒适的环境。

2．急性发作时，护理人员要保持镇静，减轻病人焦虑。

3．鼓励缓解期进行呼吸运动和活动，协助病人适应生活，根据身体情况做到自我照顾和正常的社会生活。

4．给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食、少食多餐。

5．密切观察呼吸衰竭程度及血压、脉搏、尿量和神志。

6．遵医嘱给予合理氧疗。

7．严格限制探视，防止交叉感染。

[健康指导]
1．指导病人缩唇呼吸，改善通气。

2．预防呼吸道感染，根据季节及时更换衣服。

3．戒烟，减少对呼吸道黏膜的刺激。

4．饮食采取少食多餐，进食高蛋白、高维生素、易消化饮食。

5．坚持适当的室外活动，也可采取人工被动免疫。

支气管扩张症的护理
【护理评估】
1．健康史：注意了解病人是否有支气管肺炎迁延不愈的病史；是否有呼吸道感染反复发作史；详细询问慢性咳嗽、咯血史。

2．身体状况：
（1）主要表现：慢性咳嗽、大量脓痰，呼吸道感染急性发作时，痰量每日可达100-500ml；痰的颜色为黄色或黄绿色黏液脓性痰；如有厌氧菌混合感染，
有恶臭味；常为阵发性咳嗽，与体位变化有关，每日晨起及晚间躺下时较
重。

（2）反复咯血：多数病人有反复咯血，程度不等，通常为痰中带血丝、血痰，也可小量或大量咯血。

（3）继发肺部感染：反复继发肺部感染，支气管引流不畅，痰不易咳出，可引起高热、盗汗、食欲减退、乏力，且咳嗽加剧，大量脓痰咳出后，病人感
觉轻松，体温下降，精神改善。

【护理】
1．清除痰液，控制感染：
（1）湿化呼吸道，促进排痰。

（2）指导有效咳嗽，协助拍背排痰每日4次（咯血者除外）。

（3）体位引流：引流时使病肺处于高处，其引流支气管开口向下，每次15－30分钟，每日2－3次，宜在饭前进行。

（4）控制感染：是急性感染时的主要治疗措施，全身用药配合局部雾化吸入可提高抗菌效果，有利于减少支气管分泌物的产生。

2．增加营养，维持体力，促进身心休息：
（1）给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

（2）注意口腔卫生。

（3）保证休息。

3．加强病情观察：
（1）避免受凉感冒、戒烟、坚持体位引流排痰。

（2）密切观察痰的性状、颜色、量和气味，必要时留痰标本送检。

（3）注意呼吸困难、咳嗽的程度，是否与感染有关，密切观察咯血量和咯血次数，有无窒息先兆和窒息，以便及时抢救。

【健康指导】
1．向病人及家属说明防治呼吸道感染的重要性，及时清除上呼吸道慢性病灶。

2．要求病人尽量避免受凉，减少刺激性气体吸入，戒烟。

3．对大量脓痰病人解释实施体位引流的作用不亚于抗生素治疗。

4．向病人说明咯血量多少和病情程度不成比例，咯血时不能屏气，也不能惊慌，应及时就诊。

5．加强身体锻炼，注意营养，对合并肺气肿者，应进行呼吸运动锻炼。

胸腔积液的护理
【评估】
1、评估咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度和性质。

2、评估有无胸痛，疼痛的部位和性质。

3、评估生命体征和动脉血气指标。

4、评估胸部体征，如叩诊呈浊音，呼吸音是否清晰。

5、评估恶性胸腔积液病人是否伴有消瘦、贫血貌、恶液质，锁骨上淋巴结肿
大。

6、评估病人的心理状态。

【护理】
1．密观察生命体征的变化，注意监测体温的变化。

2．给予半卧位，胸闷气急时给予吸氧。

3．胸痛剧烈时给予止痛剂。

4．协助医生抽胸水，观察胸水的颜色、量并记录。

5．如有胸腔闭式引流，应严密观察引流是否通畅，记录引流量。

6．每日更换胸腔闭式引流瓶，严格无菌操作，避免逆行感染。

7．鼓励患者卧床休息，给予高蛋白、高热量、粗纤维饮食。

8．做好心理护理，消除紧张心理。

【健康指导】
（1）注意饮食，避免劳累。

（2）避免受凉预防呼吸道感染，戒烟。

（3）注意多食富含粗纤维、高热量、高蛋白饮食。

（4）遵医嘱按时服药，定期门诊复查。

（5）一旦出现胸痛、呼吸困难立即到医院救治。

自发性气胸的护理
【评估】
1、病人产生气胸的原因。

2、病人生命体征是否平稳，有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀及休克。

3、有无胸痛，疼痛的部位和性质；有无开放性伤口、气管有无偏移、有
无纵隔摆动。

4、胸部体征，如叩诊有无鼓音，呼吸音是否清晰。

5、病人的心理状态。

6、胸腔闭式引流的有效性，胸壁伤口情况，局部有无皮下气肿。

【护理】
1、一般护理：
（1）严密观察生命体征，注意神志、瞳孔，胸部和腹部体征以及肢体活动情况等。

（2）严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。

病人出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应予以吸氧，氧流量2－4L/min,血压平稳者予半卧位，以利于呼吸、
咳嗽排痰及胸腔引流。

（3）预防便秘，多食富含维生素、粗纤维食物。

（4）胸腔闭式引流时，应准备好物品，配合医师完成。

护士应加强与病人的沟通，做好心理护理及病情解释。

（5）肺压缩〈20%无明显症状，只需卧床休息，不许抽气，气体可在2-3周内自行更改。

（6）避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂。

2、胸腔闭式引流的护理
（1）水封瓶应位于胸部以下60-100cm。

不可倒转，维持引流系统密闭，应确保玻璃管下端在水面下2－3cm。

（2）妥善放置、固定引流系统，防止踢倒，病人翻身活动是防止管子受压、打折、扭曲、脱出。

（3）病人处于舒适的半卧位，自然呼吸、咳嗽。

（4）放置引流管后鼓励病人深呼吸，利于胸内气体排除，促进肺复张。

（5）严密观察胸腔闭式引流是否通畅及伤口情况，有无皮下气肿，胸痛剧烈时给予止痛药。

（6）当肺已基本复张时，需夹闭引流管，观察24h，如病情稳定可拔管。

（7）处理伤口、引流管及引流瓶更换无菌生理盐水时应注意无菌操作。

【健康指导】
1、预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。

2、保持大便通畅，避免用力屏气，平时多吃粗纤维食物。

3、气胸痊愈后，一个月内避免抬举重物，避免复发。

4、一旦出现胸痛、呼吸困难立即到医院救治。

急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的护理常规
【评估】
1、生命体征、意识状态、皮肤颜色、四肢肌张力等。

2、呼吸方式、胸腹运动、呼吸节律、有无三凹征、呻吟等。

3、营养状况、皮肤弹性等。

【症状护理】
1、呼吸困难的护理。

（1）取坐位或半坐位。

（2）病室内保持适宜的温湿度，空气洁净清新。

（3）保持呼吸道通畅。

（4）观察呼吸的频率、节律、深浅度、比例的变化及水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。

2、咳嗽、咳痰的护理
（1）观察咳嗽性质、时间，有无痰液产生。

（2）嘱患者多饮水，以湿润呼吸道。

（3）指导病人深呼吸和有效地咳嗽。

协助翻身、拍背，鼓励病人咳出痰液。

（4）遵医嘱给予雾化吸入治疗。

3、紫绀的护理
（1）嘱患者绝对卧床休息，以减轻心脏负担，减少耗氧量。

（2）呼吸困难给予高枕卧位或半卧位，持续给予高浓度纹丘里面罩吸氧。

（3）给予高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，少量多餐，防止过饱。

（4）密切观察病情。

注意体温、脉搏、呼吸、紫绀发生的部位、程度，有无烦躁，呼吸困难等，必要时采动脉血送血气分析检查。

（5）注意呼衰早期症状，保持呼吸道通畅，备好呼吸兴奋剂，及时通知医生。

【一般护理】
1．执行呼吸系统疾病一般护理常规。

2．对卧床休息，取半卧位。

3．给流质或半流质饮食，必要时协助进食。

4．给高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。

为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在60－70毫米汞柱即可。

如氧分压始终低于50毫米汞柱，需行机械通气治疗，最好使用呼气末正压通气（peep）。

5．给予特别护理，密切观察病情变化。

如发现吸气时肋间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢，节律不整，经大流量吸氧后，紫绀仍进行性加重，应随时通知医师，并协助抢救。

6．仔细观察病人有无弥漫性血管内凝血的迹象，如出现皮肤、粘膜、呼吸道、阴道等处出血时应及时通知医生。

7．注意水电解质平衡，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体。

输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。

随时测量中心静脉压，正常值5－12毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于15－20毫米汞柱，示有心功能明显衰弱，应通知医师，并监护心肺功能。

8．静脉应用呼吸兴奋剂时观察药物的副作用，如发现患者面色潮红、抽搐等，应减慢药液滴速，通知医师。

9．做好病情观察和出入量记录，注意观察血压和每小时尿量。

10．加强口腔护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。

做好皮肤护理，防止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。

11．遵照医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，心电图检查以及有关生化送检等，以协助医师监测各生命指标的动态变化。

12．备好抢救用品，如氧气、人工呼吸器、气管插管、气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂等，并积极配合医师进行抢救。

【健康指导】
1．积极预防上呼吸道感染，避免受凉和过度劳累。

2．适当锻炼身体，劳逸结合，保持生活规律，心情愉快，增强机体抵抗力。

3．进食营养丰富、易消化的食物，戒烟酒。

慢性呼吸衰竭护理常规
【评估】
1．呼吸衰竭的程度、类型。

2．神志、血压、呼吸、脉搏、尿量等。

3．心理状态。

【症状护理】
1．呼吸困难的护理，及时给予合理的氧疗。

2．咳嗽、咳痰的护理
（1）危重病人定时翻身拍背，协助排痰，给予无力咳痰的病人吸痰。

（2）如建立人工气道要加强气道湿化，根据医嘱给予气道内滴药。

滴药后及时吸痰。

3．睡眠障碍的护理：出现烦躁不安、睡眠昼夜颠倒者，应注警惕病人出现了呼吸衰竭早期症状的表现。

4．肺性脑病的护理
（1）观察生命体征：神志、血压、脉搏、呼吸及皮肤粘膜、球结膜、尿量的变化。

（2）保持皮肤、口腔的清洁。

（3）危重病人取半卧位。

定时翻身拍背，协助排痰。

备好吸痰器和抢救物品。

（4）病情危重者需建立人工气道。

【一般护理】
1．提供安静、整洁、舒适的环境。

2．急性发作时，护理人员应保持镇静，减轻病人焦虑。

缓解期病人进行呼吸运动和适当身体活动。

根据身体情况，让患者做到自我照顾和正常的社会活动。

3．给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。

少量多餐。

4．密切观察呼吸衰竭的程度及血压、脉搏、尿量和神志。

5．根据医嘱给予合理氧疗。

6．严格限制探视，防止交叉感染。

【健康指导】
1．指导病人缩唇腹式呼吸，改善通气。

2．预防呼吸道感染，避免着凉。

3．戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。

4．饮食采取少量多餐。

进食高蛋白、丰富维生素、易消化饮食。

5．坚持适当的室外活动，进行力所能及的体育锻炼，增强自身体质。

可采取人工被动免疫，来增强机体免疫力。

肺结核病人护理常规
【评估】
1．体温、脉搏、呼吸和血压。

2．有无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。

3．有无全身中毒症状，如乏力、午后低热、食欲减退、体重减轻和夜间盗汗等。

4．有无接触史，了解病人的生活条件、生活环境。

【症状护理】
1．咳嗽、咳痰的护理
（1）观察咳嗽的性质.、时间、有无痰液产生。

（2）指导病人有效的咳嗽、咳痰。

（3）遵医嘱给予相应的止咳祛痰药。

（4）喉痒时可用局部蒸汽湿化，痰多时采取体位引流。

2．发热的护理
（1）应卧床休息，多饮水。

（2）监测体温变化，必要时遵医嘱给予物理降温或给予小剂量镇静药。

（3）保持室内适宜的温湿度，空气清新，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。

3．咯血的护理
（1）嘱病人卧床休息，床旁备好负压吸引器。

（2）给予心理安慰，使病人保持镇静，解除恐惧。

（3）注意观察有无咽痒、发干、心悸、面色苍白等大咯血先兆，有异常及时通知医生，必要时采取抢救措施。

（4）注意观察应用止血药的疗效和不良反应。

（5）如遇大咯血，立即取头低脚高位或俯卧位，并拍背及时吸出口腔内的血块。

4．胸痛的护理
采取患侧卧位，遵医嘱给予止痛药。

5．盗汗的护理
及时擦身，更换衣服。

【一般护理】
1．活动期或咯血时应卧床休息，恢复期病人可以参加户外活动和适当体育锻炼。

2．进食高蛋白、高维生素、高热量、富含钙质食物。

3．了解病人服药情况，当出现大咯血时，病人会感到紧张、恐惧，护士要做耐心细致的解释工作，使病人建立信息，积极配合治疗。

4．一旦确诊肺结核，应立即转到专科医院进行治疗。

【健康指导】
1．宣传消毒隔离的方法，预防传染；严禁随地吐痰，不要对着他人咳嗽或打喷嚏。

尽可能和家人分餐、分床、分筷、分毛巾等。

物品定时消毒。

2．定期复查，以便调整治疗方案。

3．讲明药物治疗坚持早期、联合、规律、适量、全程五大原则的重要性；介绍有关药物的剂量、用法取得家属及病人的主动配合。

4．指导病人合理安排生活，保证充分的睡眠和休息时间，注意营养搭配和饮食调理。

5．进行适当的体育锻炼，增强机体抗病能力，避免复发。

气管插管病人的护理常规
【评估】
1．发病原因，根据症状的不同来选择插管的方式。

2．插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。

3．插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味及量。

4．气管插管的位置及气囊的充盈度。

5．气囊的压力。

【症状护理】
1．根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管及用物。

2．对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。

3．固定导管，检查其深度。

保持气管插管下端在气管分叉上1－2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。

选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。

4．保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。

5．吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。

6．吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内－口腔－鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。

每次吸痰时间不能超过15秒。

7．监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小时将气囊放气5分钟，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压－25cmh2o。

8．做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。

9．气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。

【一般护理】
1．病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜。

2．定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。

3．保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml。

4．更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。

5．拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。

6．拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道
通畅。

7．给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。

气管切开病人护理常规
【评估】
1．呼吸困难和缺氧程度。

2．气管套管是否通畅，分泌物的性质、颜色及量。

3．气管套管周围皮肤分泌物的量及颜色。

4．气囊压力。

【症状护理】
1．根据病人的病情、年龄、性别、身材大小选择合适的气管套管。

2．准备气管切开用物及急救物品。

3．气管套管放置前应检查套管气囊有无漏气。

4．清洁病人颈前手术区域的皮肤。

5．防止套管脱出，牢固固定气管切开套管，松紧度以能伸进固定带一小指为宜。

6．密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。

7．保持呼吸道湿润通畅，遵医嘱给予气道湿化、雾化吸入。

套管口处应覆盖1－2层潮湿无菌纱布或使用人工鼻。

8．保证气囊的正常压力，定时放气、充气、监测压力。

9．每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气切伤口周围皮肤清洁干燥。

10．病情平稳后，可酌情试堵管，先将气管切开套管堵塞一半，观察24至48小时，若病人呼吸正常且自行排痰可将将气管切开套管全部堵塞，继续观察48小时，如无不适可考虑拔除气管切开套管。

11．拔管后消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布拉拢粘合，然后再盖以无菌纱布覆盖。

【一般护理】
1．保持室内空气清新，温湿度适宜。

每日进行空气消毒。

地面使用含氯消毒剂（2‰）擦拭。

2．取平卧位或半卧位。

定期做痰培养，若有感染应及时处理。

3．根据痰液多少选择吸痰时机，吸痰要彻底，吸痰过程严格执行无菌技术操作。

4．根据病情鼓励病人进食，告知病人进食不可过急，做好口腔护理。

5．备好纸、笔及提示板，以便与病人进行交流。

【健康指导】
1、病人及家属说明人工通气的目的及需要病人家属积极配合治疗。

2、询问病人自我感受，采用语言或非语言的方式与病人沟通。

3、长期使用呼吸机的病人指导加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。