冠心病缺血性心肌病的护理.查房

限制型缺血性 心肌病
心律失常 长期、慢性的心肌缺血导致心肌坏死，使心肌电活动障碍，包括冲动 的形成、发放及传导均可产生异常。 该类患者的临床表现主要以左心室舒张功能异常为主，而心肌收缩功能正常或仅 轻度异常。故被称为限制型缺血性心肌病或者硬心综合征。
患者可以无心肌梗死病史，心脏常不扩大。
常有劳力性呼吸困难和（或）心绞痛，因此活动受限。往往因反复发生肺水肿而 就诊。
二、既往史： 有脑血管病史7年，遗留不能言语及右上肢体活动不灵，心房纤颤病史10 余年。
三、查体： 神志清，精神一般，，T：36.2℃ P：76次／分 R：20次／分 BP：80／ 50mmHg ，心率86/分，脉律不齐， 言语不利。右上肢肌力Ⅳ级，饮食差， 寐欠佳，二便可。
四 检查阳性体征：
心电图（4.22）：快速心房纤颤，广泛心肌供血不足，肢导低电压。 BNP（4.22）：:3229pg/mL↑ 住院生化（4.23）：肝功：总胆红素19.37umol/L，直接胆红素 8.80umol/L， 血常规（4.23）：白细胞10.84/L 心肌损伤测定（4.23）：肌红蛋白分别为187.5ng/ml，78.7ng/ml 电解质（4.23）：钾：3.20mmol/L 尿常规（4.23）：白细胞245.80/ul，白细胞（高倍视野）44.2/HPF 白细胞1+
表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导 致心肌纤维化引起。部分患者原有心绞痛发作，由于病变广泛 ，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧， 水肿，乏力等，还有各种心律失常。还有部分患者从来没有心 绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。
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临床分型
根据患者的不同临床表现，可将缺血性心肌病划分为两大类，即充血型 缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。根据该病的不同类型分述其相应临 床表现。
2. 嘱患者平淡情志，勿七情过极。保持情绪稳定，避免焦虑 紧张及过度兴奋。
3. 必要时予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。 4. 胸闷、气促时以卧床休息为主，缓解期可床边活动，以不 引起胸闷气促发作为度。 5.遵医嘱予艾条灸灸心腧、足三里穴位，艾灸时定时查看皮 肤情况，预防烧伤烫伤。 O 5.20号患者主诉胸闷气促较前明显好转。
治疗要点
二、介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗，包括经皮冠状动脉腔内成 形术和经皮冠状动脉支架植入术。
股动脉路径：股动脉比较粗大，穿刺成功率高。缺点是术 后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高
桡动脉路径：术后压迫时间短，无需卧床，患者不适感较 股动脉路径轻，而且并发症较少，因此逐渐 成为目前PCI治疗的首选路径
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实验室检查
心电图 左心室肥大 ST段压低，T波 改变 各种心律失常如 窦速、房早、室 早、房颤、束支 传导阻滞等
X线 心影增大
心胸比＞50%
肺淤血征
超声心电图
心脏各腔增大 （左心房及左 心室扩大）
室壁运动减弱 （心肌收缩力 下降）
冠状动脉造影
可见多支冠状 动脉弥散性严 重狭窄或闭塞， 狭窄在70%以 上
心内科冠心病合并脑梗死的护理查房
2017.04.26
1.科护士长发言 2.护士长发言 3.责任护士发言 4.参加护士发言 5.护士长总结 6.科护士长总结
目录
病例介绍：
姓名：杨转条 性别：女 年龄：68岁 住院号：17008634 诊断：1.冠心病、缺血性心肌病、心房纤颤
2.脑梗死后遗症
患者因“发作性胸痛、心悸、气短3年，再发加重4小时”为代诉入 院。患者3年前无明显诱因开始出现发作性胸痛、心悸、气短，为心 前区闷痛，可忍受，无放射痛，持续5分钟休息可缓解，每年发作次 数不详，无咳嗽、咳痰、咯血、发热等症状，多次在市三院治疗 院 外长期口服“阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、硝酸异山梨酯片”控 制病情。4小时前患者无诱因上述症状再发，伴有出汗、恶心、呕吐， 无晕厥、其他部位放射痛、咳嗽、咯血等，胸痛持续不缓解，急来 我院急诊科，为进一步检查及治疗，故入住我科。 一、入院诊断： 1.冠心病
五、主要治疗 1.一级护理、低脂饮食、报病重、心电监护、吸氧. 2.积极完善相关检查 3.给予扩血管、抗血小板聚集、抗凝、纠正心衰等治疗。
护理问题
1.疼痛 2.气体交换受损 3.活动无耐力 4.知识缺乏 5.潜在并发症：恶心心律失常 与电解质紊乱、血钾偏低有关。
护理措施
1.保持情绪稳定，避免焦虑紧张及过度兴奋。 2.保持病室整洁舒适，协助患者取舒适卧位，加强生活护理，限制探视， 避免过度劳累，保证充足睡眠。 3. 持续低流量吸氧，观察吸氧后的效果及副作用。 4. 以卧床休息为主，缓解期可床边活动，以不引起胸闷气促发作为度。 5. 加强患者的饮食指导，饮食清淡易消化、富营养，（可食如鲜鱼、瘦 肉、猪肝、牛奶、鸡、虾等高蛋白食品），忌食生冷油腻，少量多餐。 6.密切观察患者心率，心律等心电变化，如有异常立即报告医生，配合处 理，以防发生猝死
四、手术治疗：冠脉搭桥术。
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中医证型
急性加重期
阳虚水泛证 阳虚喘脱证 痰浊壅肺证
慢性稳定期
心肺气虚、血瘀饮停 气阴两虚、心血瘀阻 阳气亏虚、血瘀水停 肾精亏虚、阴阳两虚
症候要点
心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱 发或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰，面色苍白，或有紫 绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗有瘀点瘀斑，脉沉细、 虚数或涩、结代。
护理措施及评价
5.18 P3.咳嗽咳痰：与外感时邪，肺失宣降有关 I 1. 注意观察咳嗽的性质、时间及痰液的色、质、量、气味和 舌苔脉象的变化。
2. 加强患者的饮食指导，饮食清淡易消化、富营养，增强抵 抗力，可选食海蜇、萝卜等止咳化痰的食物，亦可食银耳、百 合等润肺化痰之品。忌食生冷油腻肥甘之品以免助湿生痰。
3. 保持病室空气新鲜，无刺激性气味。 4. 嘱患者注意保暖，根据时令适当增减衣物，保持床单位及 衣服的清洁干燥，及时更换污染衣物、床单及被罩。 O 5.20患者咳嗽咳痰较前减轻。
护理措施及评价
5.18 P4. 自理能力下降 与病程日久，久病体虚、病情限制有关 I 1. 嘱患者卧床休息，保持环境清静，使患者有良好的休息环 境。
病史汇报
六、病程进展 4.22 13:07患者入住我科，代诉发作性胸痛、心悸、气短3年，再发加重4小 时，遵医嘱予遵医嘱予多巴酚丁胺+多巴胺微量泵5ml/h限速泵入、呋塞米静 脉注射以强心利尿扩管,并予床边心电监护应用以观察患者生命体征。 4.22 17：43 化验单示钾3.20mmol/L，遵医嘱予补钾对症处理。
病房现场查房
参加护士发言
1.张丹丹护师讲解 2.陈晓庆护师讲解 3.纪磊磊护师讲解 4.刘佳护师讲解 5.光雪丽护师讲解 6.李洁晶护师讲解 7.张灵敏护师讲解 8.李卫平护师讲解 9.刘思晶护师讲解
护士长总结发言
科护士长总结发言
定义
缺血性心肌病，属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是 指由冠状动脉硬化引起的长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维 化，产生与原发性扩张性心肌病类似的临床综合征。
护理诊断
1
疼痛
2
气体交换受损
3
活动无耐力
4 潜在并发症 恶性心律失常
5
潜在跌扑
6
忧思恼怒
护理问题
7
营养失调
8 潜在并发症 恶性心律失常
9
10
11
夜寐不安 舒适度改变
12 潜在并发症 洋地黄中毒
13 皮肤完整性受损
护理措施及评价
5.18 P1.胸憋气促 与气失所主、肺气亏虚有关 I 1. 协助患者取舒适卧位，加强生活护理，限制探视，避免过 度劳累，减少气血损耗，保证充足睡眠。
【饮食指导】 1、饮食宜以清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇饮食，如牛奶、瘦肉、鱼类、豆制 品、燕麦、荞麦、香菇、木耳、海带及各种蔬菜等，避免暴饮暴食。2.保持大便通畅，避免用力排便。
【出院指导】 1、日常生活中避免过度劳累。冬天避免寒冷的刺激。洗澡时水温应与体温相当，时间不 宜过长。 2、少食动物脂肪和蛋黄、蟹黄等含胆固醇高的食物及甜食，多食鱼和豆制品及蔬菜、水果。 3、不吸烟、少饮酒、少喝咖啡或浓茶。 4、生活要有规律，避免过度紧张和情绪波动。 5、按医嘱服 药，不可随意增加或减量，每三个月门诊复查心电力图、血脂等。
治疗要点
一、控制危险因素 1.控制血压：高血压是缺血性心肌病的主要危险因素，控制血 压升高，可防止冠状动脉粥样硬化、避免左心室重构，从而避 免缺血性心肌病的形成。
2.调整血脂：冠状动脉粥样硬化直接与血清胆固醇降低幅度的 大小，和持续时间的长短有关，故对血脂升高者，应通过合理 膳食、应用调脂药物进行防治。
主要危险因素
年龄
性别男:女 =2:1
糖尿病 (2倍)
血脂 异常
高血压
吸烟
冠 心 病 的 病 率
高 血 压 病 人
正 常
冠心病患者： 60-70%有高血 压病史 (3-4 倍)
男性吸烟者
冠心病发病率、 病死率＝2-6倍 不吸烟者
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次要危险因素
肥胖 缺少体力活动 进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐 遗传因素
护理措施及评价
5.18 P2.水肿 与水液内停、浸滞皮肤有关 I 1. 遵医嘱予少盐、易消化、高维生素、高膳食纤维饮食，忌 饱餐。选用有利尿作用的食品如芹菜、海带、赤小豆等。
2. 遵医嘱予利尿剂使用，观察应用利尿剂后的效果。 3. 嘱患者卧床时抬高双下肢以利于血液回流，做好皮肤护理 ，保持床单位整洁干燥，协助患者正确变换体位，并嘱其温水 清洁皮肤，勤换内衣裤、勤剪指甲，勿抓挠皮肤，避免水肿皮 肤破损。 4. 限制水钠摄入（入量比出量少200~300ml），正确测量每 日晨起体重（晨起排空大小便，穿轻薄衣服，空腹状态）。 0 5.23号双下肢浮肿已消退。
2. 协助患者生活起居，做好基础护理，满足生活需要，注意 “三短七洁”。
3. 与患者制定生活自理计划，协助功能锻炼，病情缓解后逐 步增强自理能力。 O 5.21 患者自理能力评分评为90分。
护理措施及评价
5.18 P5.潜在跌扑 与气血亏虚、神疲乏力有关 I 1.患者宜卧床休息，尽量减少起坐动作，起坐下床时动作要 缓慢，需有人扶持，严重时协助患者床上大小便。
治疗要点
3.降低血糖：糖尿病患者冠状动脉粥样硬化多较严重，常为多支病变、弥 散性狭窄，故应积极治疗糖尿病，将血糖水平控制在合理范围内。
4.戒烟限酒：吸烟可以影响体内的凝血机制，促进血小板的黏附、使纤维 蛋白原含量升高，导致血栓形成，损害血管壁，加速冠状动脉粥样硬化的 发展。而酗酒易导致冠状动脉痉挛，导致心肌梗死、心室重构，发生缺血 性心肌病。
充血型缺血性心肌病
充血性缺血性 心肌病
该病患者占心肌病的绝大部分。常见于中、老年人，以男性患者居多。
多有明确的冠心病病史，并且绝大多数有1次以上心肌梗死的病史。
心绞痛 是充血性缺血性心肌病患者常见的临床症状之一，多有明确的冠心病病 史。
心力衰竭 往往是缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现的表现，早期进展缓慢 ，当病人有气急甚至端坐呼吸、肝大、水肿等心力衰竭的症状和体征时始被诊断。
缺血性心Baidu Nhomakorabea病 心房纤颤心功能Ⅲ级 2.脑梗死后遗症
病因
1.冠心病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞 ，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。 世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心 绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。 2.缺血性心肌病：属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动 脉硬化引起的长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张 性心肌病类似的临床综合征。各种类型的心肌病均可以发生房颤，发生率 在10%～50%之间，成人多见，儿童也可发生，以原发性充血性心肌病为主 ，约占20%。 3.脑梗死 局部脑血管组织因血液灌注障碍，缺血、缺氧而发生的变性坏 死或软化，常表现为急性起病的局灶性神经功能障碍。
5.20 患者主诉胸闷气促较入院时明显好转，遵医嘱停用多巴酚丁胺组泵及心 电监护。 5.21 遵医嘱予电脑血糖监测，观察患者早餐前后及睡前血糖。 5.23 化验单时钾4.68mmol/L，遵医嘱停用口服钾。 5.24 10:22改为二级护理。
【心理指导】 1、保持良好心态，避免因精神紧张、情绪激动、焦虑不安等，诱发和加重病情。 2、克服焦虑、恐惧等情绪，积极配合治疗。3. 保持环境绝对安静，严格限制探视和不良刺激。