动脉溶栓典型病例报道课件

肌力IV级，言语功能较前好转。
36h后复查头颅CT提示左颞叶大面积脑梗塞， 患者右侧肢体功能及言语功能完全恢复。
栓塞病变不是溶栓的绝对适应症，溶栓前须 有缺血半暗带存在的证据（磁共振灌注与弥 散）；
机械性碎栓为主，配合药物溶栓； 针对急性脑栓塞，能否常规采用动脉溶栓？
形成的关键点，而纤维蛋白原和血小板糖蛋白 IIb/IIIa受体结合是血小板聚集的最终共同通路。 替罗非班是一种血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗 剂，通过阻断血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体与纤维 蛋白原结合，从而抑制血栓形成。
大量的临床研究已证实替罗非班对急性冠脉综合症 治疗，特别是急性冠脉综合症介入治疗后无复流或
术后持续泵入36小时，患者一般情况良好，未出现 血管再闭塞及出血性并发症； 我们既往曾针对3例严重狭窄且范围较广的血管病变 于支架植入后使用替罗非班持续泵入，术后患者一 般情况良好，未出现梗塞症状。
血小板的活化、粘附和聚集是动脉血栓形成过程中
的关键步骤，也是在介入治疗过程中促发急性血栓
例，未再通1例，未再通患者1周后复查DSA，闭塞血
管完全再通 ； 3. 基底动脉闭塞2例，完全再通1例，部分再通1例； 4. 椎动脉V4段串联基底动脉尖闭塞2例，部分再通1例， 完全再通1例；
5. 椎动脉V4段闭塞1例完全再通；
6. 大脑后动脉闭塞4例完全再通。
后循环闭塞9例，动脉溶栓后均获再通， 病人临床症状改善理想，无溶栓后出血 及死亡病例；
针对溶栓后血管残余狭窄，支架植入可改善血管形 态，避免出现溶栓后血管再闭塞； 但在急诊溶栓的同时行支架植入术，增加了手术操 作时间和难度、增加了急性血栓形成的危险性，并 可能加重缺血再灌注损伤，故我们在溶栓术半月后 二次手术植入支架，解决血管狭窄较为适宜。
一项研究显示,IAT后血管成形术并未显著增加并发 症的发生率，血管成形辅助技术并未增加操作相关 的风险，此技术是安全可行的。 血管成形术可提高血管的溶通率，我们在溶栓术中 常采用，但建议在溶栓药物充分使用，血栓负荷减 小的基础上，可减少远端血管栓塞事件发生。 急性卒中治疗中，最有前景的治疗方案应该是将各 种血管内介入技术结合起来。
查体：BP130/80mmHg，神志不清，面纹对称，双侧瞳
孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧凝视，右侧肢体肌 力0级，左侧肢体肌力III级，双侧病理征阳性。
病
例 1
左 侧 大 脑 中 动 脉 闭 塞
右侧颈内动脉开口闭塞，左侧大脑中动脉M1段闭塞
病
例 1
约3.5h开始溶栓；
左 侧 大 脑 中 动 脉 闭 塞
左 侧 大 脑 中 动 脉 M1 闭 塞
病
例 2
左 侧 大 脑 中 动 脉 M1 闭 塞
约4.5h开始溶栓；送微导管置入血栓内，15min内 通过微导管缓慢持续注射UK20万U，15min后复查造
影提示血管未通，继续先后注射UK30万U（1万
U/min），30min后复查造影提示远端显影，M1段有 一约80%严重狭窄，此时距发病时间已超过6小时， 考虑前向血流建立良好，远端血供可，故结束手术 操作，拟二次手术植入支架。
术中送微导管顺利通过闭塞端，分次局部给UK30万U；送 2.0*15 mm球囊局部扩张，复查造影示远端部分显影，M1段狭 窄段显示清楚，植入Apollo 2.5*7mm支架，狭窄段血管形态良 好，M2段血管显示清晰； 15min后复查造影，示管腔内血栓形成，M2段显影差，用 2.0*15mm球囊狭窄部位再次扩张，血管形态及远端血供明显改 善；静置15min复查示上述情况再次出现； 给予替罗非班10ug/kg3min内导管内注入，并以0.15ug/kg/min 持续静脉推注。15min后复查造影提示血管形态正常，远端充 盈良好，患者安返病房。
15天后复查造影提示基底动脉完全再通，基底动脉起始部残留约80% 狭窄，左侧椎动脉V4段60%狭窄，行椎动脉及基底动脉起始部支架植 入，术后无明显残余狭窄，患者一般情况好。
在上述3个病例中，我们都在急诊尿激酶动脉溶栓 的同时单独或配合使用了支架植入术/血管成形术， 结果令人振奋： 显著提高了血管再通率，改善预后；
管口，PT导丝不能通过栓子。微导管内注入尿激酶
20万U，15min后复查造影显示中干显影至M2起始 端。
病
例 4
左 侧 大 脑 中 动 脉 栓 塞
微导管内注入尿激酶20万U，15min后复查造影显示中干显 影至M2起始端。
病
例 4
左 侧 大 脑 中 动 脉 栓 塞
术后即刻复查头颅CT未见出血； 患者术后右上肢肌力I级，右下肢肌力II级，构音障 碍，12h后右侧肢体肌力II~III级，18h后右侧肢体
病
例 2
支架植入前 支架植入后
左 侧 大 脑 中 动 脉 M1 闭 塞
病
例 2
左 侧 大 脑 中 动 脉 M1 闭 塞
溶栓术后即刻复查头颅CT无出血；
溶栓术后查右侧肢体肌力肌力III级。
次日即开始康复治疗，14d后患者右侧肢体肌力IV+ 级，言语功能明显改善，临床疗效好。 15天后复查造影提示左侧大脑中动脉M1段狭窄80%， 给予植入Apollo支架2.5*8mm，支架释放良好，术后
遗留约10%残余狭窄。
病
例 3
基 底 动 脉 起 始 部 闭 塞
患者男性，71岁，因“发现意识障碍3h”入院；既往
高血压、糖尿病病史多年，服药史不详； 急诊头颅CT提示：多发性腔隙性脑梗塞。 查体：意识模糊，言语不能，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射迟钝，面纹对称，双侧肢体可见少量自主运动， 双侧病理征阳性。
联合介入治疗
1、无介入指针性狭窄： 溶栓药物—尿激酶 2、有介入指针性狭窄： 球囊血管成形术和/或支架植入术
我科自开展脑血管造影以来，共进行动脉溶栓22例：
1. 颈内动脉开口闭塞5例，部分再通3例，未再通2例；
C7段闭塞2例，完全再通1例，部分再通1例； 2. 大脑中动脉M1段闭塞6例，完全再通2例，部分再通3
既往高血压、糖尿病病史多年，服药情况不详； 头颅CT提示：左侧多发性腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓 鞘； 查体：BP150/80mmHg，神志清楚，言语不清，右侧肢
体肌力I级，左侧肢体肌力IV级，双侧病理征阳性。
病
例 2
左 侧 大 脑 中 动 脉 M1 闭 塞
左侧大脑中动脉开口闭塞
病
Hale Waihona Puke 例 2溶栓前 溶栓后
前循环闭塞13例，动脉溶栓后再通10例， 未再通3例；大脑中动脉再通患者中有3 例出现溶栓后出血，1例于36h因脑疝死 亡。
病 左 侧 大 脑 中 动 脉 闭 塞
例 1
患者女性，62岁，因“突发意识不清伴右侧肢体活动
障碍2h”急诊入院；
既往高血压、冠心病病史10余年，曾有1次“脑梗塞” 病史； 平时自服降压药物及阿司匹林，近日服药情况不详； 头颅CT提示右侧大脑半球多发性脑梗塞及脑萎缩；
病
例 3
基 底 动 脉 起 始 部 闭 塞
基底动脉起始部闭塞
病
例 3
基 底 动 脉 起 始 部 闭 塞
送微导管至基底动脉闭塞处，注入尿激酶约25万单位，20min后 复查造影提示基底动脉显影，开口处有约90%严重狭窄
病
例 3
基 底 动 脉 起 始 部 闭 塞
送3.0*15mm球囊至狭窄段扩张，复查造影示残留70%狭窄，双侧 大脑后动脉未显影
病
例 4
左 侧 大 脑 中 动 脉 栓 塞
患者女性，77岁，因“右侧肢体无力2h”入院；
既往高血压、冠心病、房颤病史；
急诊头颅CT提示：多发性腔隙性脑梗塞；心电图：异
位心律，房颤，ST-T改变。 查体：BP150/90mmHg，意识清楚，言语欠清，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，左侧凝视，左侧鼻唇 沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，右侧病理征
病
例 3
基 底 动 脉 起 始 部 闭 塞
术后即刻头颅CT复查未见出血。
术后4小时患者意识清醒，肢体活动良好，轻度饮水 呛咳症状，言语构音轻度障碍。 术后24小时复查头颅CT未见出血及新发病灶； 次日即行康复治疗，14d后患者恢复良好，遗留轻度 饮水呛咳。
病
例 3
支架植入前 支架植入后
基 底 动 脉 起 始 部 闭 塞
（+）。
病
例 4
左 侧 大 脑 中 动 脉 栓 塞
病
例 4
左 侧 大 脑 中 动 脉 栓 塞
微导管谨慎跟进通过闭塞端，造影显示血栓推至中干，上下干显影 良好，微导管内造影示栓子位于导管口
病
例 4
左 侧 大 脑 中 动 脉 栓 塞
约2.5h开始溶栓； 置指引导管至左侧颈内动脉C1远端，.014PT导丝 在微导管支撑下缓慢通过闭塞端，导丝形态良好， 微导管谨慎跟进通过闭塞端，造影显示血栓推至中 干，上下干显影良好，微导管内造影示栓子位于导
病
例 1
UK支架植入后 溶栓后 15min 后复查 再次球囊扩张后 替罗非班泵入后15min
左 侧 大 脑 中 动 脉 闭 塞
在上述病例中，我们观察到在急诊溶栓及支架植入 术后反复出现局部急性血栓形成，考虑与血管闭塞 本身可能即为原位血栓形成及植入支架有关，给予
替罗非班后，情况改善，血管形态及充盈良好；
动脉溶栓典型病例报道
溶栓单元
动脉内溶栓术前需召集手术有关人员和进行脑血 管造影检查，因此准备时间明显长于静脉溶栓。 我中心在安徽省内首先开展“卒中单元”治疗模
式，并以此为基础建立了急诊动脉溶栓的“ 溶栓
单元”，成立了专门的神经介入治疗组并启动全 天侯急性脑梗塞的动脉溶栓治疗，从病人急诊入 院到术前准备完成的时间平均可缩短至90min以内 ，为早期动脉内溶栓创造了条件。
慢血流是安全有效的，但其在脑梗塞动脉溶栓中的
应用报道很少。 本例中患者未出现任何出血性并发症，但在动脉溶 栓治疗中联合使用尿激酶及替罗非班的报道少，故 对于是否增加出血的风险无充分证据。
病
例 2
左 侧 大 脑 中 动 脉 M1 闭 塞
患者男性，64岁，因“突发言语障碍伴右侧肢体无力
3h余”入院；