内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术ppt课件
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为了便于理解隧道内镜技术，人们提出了隧 道内镜外科手术（TES）的新概念，即通过 黏膜下打隧道的方式和途径，利用自然腔道 之间的空间进行内镜下手术治疗。 2007年，报道了运用ESD技术成功建立黏 膜下隧道作为NOTES手术器械的通路，这 标志着隧道内镜技术的进一步成熟和安全。
返回 4
2010年，Inoue开展了第一例经口内镜 肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓 症获得成功，标志着TES兴起。2010 年9月，复旦大学附属中山医院内镜中 心又在开展POEM的基础上，将TES 的技术创新地应用于治疗来源于固有 肌层的食管或胃黏膜下的肿瘤，将该 项技术命名为内镜经黏膜下隧道肿瘤 切除术（STER）。
2.给予患者心理护理，消除患者
焦虑等。
10
STER操作方法
STER是通过在病变部位的口侧端
3~5cm处切开黏膜。在黏膜下层进 行剥离，建立黏膜下隧道，并逐步 剥离达到肿瘤部位，充分暴露肿瘤 后，直视下将肿瘤完整切除，然后 经由隧道取出肿瘤，最后关闭隧道 入口黏膜。
11
1. 定位 2.建立黏膜下隧道，显露肿瘤 3.直视下完整切除肿瘤 4.缝合黏膜切口
返回
5
内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术 的优势
传统内镜下电切除术
STER术
6
1.传统的内镜下电切除术或套扎
法切除消化道黏膜下肿瘤(SMT)， 容易导致出血，穿孔和肿瘤残留。 尤其是对于来源于固有肌层的 SMT，在切除肿瘤时可能会需要 全层切除（包括固有肌层和浆膜 层），这样就破坏消化道的完整 性，导致穿孔的发生。虽然大部
内镜经黏膜下隧道肿 瘤切除术
1
隧道内镜技术的发展
STAT ESD
TES
STER
2
隧道内镜技术的发展
隧道内镜技术最早可溯源至2004年，
Kallo等首次描述了在猪模型中利用 胃镜行经胃腹腔活检术的可行性， 由此激发了人们对经自然腔道内镜 外科手术的极大热情。 2007年，Sumiyama等首先报道了 一种建立NOTES手术器械通路的新 技术，称为黏膜安全瓣技术。同一 返回 年，Moyer几乎在同时描述了一种在
21
12
定位
1.
内镜寻找到肿瘤，并准 确定位，对于不易定位的 贲门部SMT，可以在黏膜 下注射少量靛胭脂或美蓝 原液帮助定位。
13
建立黏膜下隧道 ，显露肿瘤
2. 选择距离SMT近口侧直
线距离5cm处食管或胃黏膜 作为切口，将2~3ml靛胭脂， 1ml肾上腺素和100ml的生 理盐水混合后，用注射针注 射将局部黏膜隆起，用电刀 纵向切开黏膜1.5~2cm,初步
15
缝合黏膜切口
4.
肿瘤切除后，以处理出 血灶，若食管外膜或胃壁 浆膜层完整，可用生理盐 水反复冲洗黏膜下隧道， 内镜退出黏膜下隧道，直 视下应用4~6个金属夹完整
16
17
并发症 ：
1.气胸，气腹
2.黏膜损伤 3.出血 积液
18
术后护理
1. 全麻术后未完全清醒的患者，应取侧
卧位或去枕平卧头偏一侧6~8小时，给予 氧气吸入。 2. 手术中出现气胸的患者，做好胸腔闭 式引流的护理。 3. 术后禁食1日，第2日如无胸闷气急， 腹痛，B超检查无胸腔或盆腔积液，可进 流质。忌烫 ，辛辣和刺激性食物。
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4. 常规使用质子泵抑制剂，抗生素和止
血药物。 5. 术后观察有无胸闷气急，发绀，有无 腹痛，腹胀和腹膜炎体征，及时报告医 生处理，如有必要，再次配合医生胃镜 下治疗。 6. 术后 1 3 6 9月复查内镜 。
20
STER应用前景
隧道内镜治疗术仍有很大的的发
展空间，目前正在开展经食管的 隧道内镜和胸腔镜相结合（简称 双镜结合）的微创技术，在逐步 客服单纯隧道治疗术的局限性。 例如对于大于4cm或一些不规则 生长的固有肌层肿瘤，由于隧道 空间有限，完整切除较为困难，
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直视下完整切除肿瘤
3.
应用电刀沿肿瘤周围分离固有肌层， 保持瘤体包膜完整，将瘤体自固有肌层 剥离，尽量避免损伤食管外膜或胃壁浆 膜层。对于部分瘤体与浆膜紧密粘连的 SMT，若无法将瘤体直接剥离，可应用 电刀沿瘤体周围切开浆膜，完整切除肿 瘤。切除过程中如瘤体凸向胃腔外，换 用双钳道胃镜，异物钳拖拉瘤体至隧道 内，应用圈套器圈套电切包括周围固有 肌层和浆膜层在内的瘤体。
7
8
与传统治疗相比，STER治疗来源于固有
肌层的SMT,其优势在于：
1. 应用隧道内镜技术，内镜直
视下进行黏膜下肿瘤的切除，这 样既能完整切除肿瘤，又能恢复 消化道的完整性，可以避免术后 出现消化道漏和胸膜腔的继发感 染。
9
术前准备
1.检查前禁食6~8小时，幽门梗
阻患者应禁食2~3天，必要时术 前洗胃，将胃内积存的食物清除。
为了便于理解隧道内镜技术，人们提出了隧 道内镜外科手术（TES）的新概念，即通过 黏膜下打隧道的方式和途径，利用自然腔道 之间的空间进行内镜下手术治疗。 2007年，报道了运用ESD技术成功建立黏 膜下隧道作为NOTES手术器械的通路，这 标志着隧道内镜技术的进一步成熟和安全。
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2010年，Inoue开展了第一例经口内镜 肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓 症获得成功，标志着TES兴起。2010 年9月，复旦大学附属中山医院内镜中 心又在开展POEM的基础上，将TES 的技术创新地应用于治疗来源于固有 肌层的食管或胃黏膜下的肿瘤，将该 项技术命名为内镜经黏膜下隧道肿瘤 切除术（STER）。
2.给予患者心理护理，消除患者
焦虑等。
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STER操作方法
STER是通过在病变部位的口侧端
3~5cm处切开黏膜。在黏膜下层进 行剥离，建立黏膜下隧道，并逐步 剥离达到肿瘤部位，充分暴露肿瘤 后，直视下将肿瘤完整切除，然后 经由隧道取出肿瘤，最后关闭隧道 入口黏膜。
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1. 定位 2.建立黏膜下隧道，显露肿瘤 3.直视下完整切除肿瘤 4.缝合黏膜切口
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内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术 的优势
传统内镜下电切除术
STER术
6
1.传统的内镜下电切除术或套扎
法切除消化道黏膜下肿瘤(SMT)， 容易导致出血，穿孔和肿瘤残留。 尤其是对于来源于固有肌层的 SMT，在切除肿瘤时可能会需要 全层切除（包括固有肌层和浆膜 层），这样就破坏消化道的完整 性，导致穿孔的发生。虽然大部
内镜经黏膜下隧道肿 瘤切除术
1
隧道内镜技术的发展
STAT ESD
TES
STER
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隧道内镜技术的发展
隧道内镜技术最早可溯源至2004年，
Kallo等首次描述了在猪模型中利用 胃镜行经胃腹腔活检术的可行性， 由此激发了人们对经自然腔道内镜 外科手术的极大热情。 2007年，Sumiyama等首先报道了 一种建立NOTES手术器械通路的新 技术，称为黏膜安全瓣技术。同一 返回 年，Moyer几乎在同时描述了一种在
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定位
1.
内镜寻找到肿瘤，并准 确定位，对于不易定位的 贲门部SMT，可以在黏膜 下注射少量靛胭脂或美蓝 原液帮助定位。
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建立黏膜下隧道 ，显露肿瘤
2. 选择距离SMT近口侧直
线距离5cm处食管或胃黏膜 作为切口，将2~3ml靛胭脂， 1ml肾上腺素和100ml的生 理盐水混合后，用注射针注 射将局部黏膜隆起，用电刀 纵向切开黏膜1.5~2cm,初步
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缝合黏膜切口
4.
肿瘤切除后，以处理出 血灶，若食管外膜或胃壁 浆膜层完整，可用生理盐 水反复冲洗黏膜下隧道， 内镜退出黏膜下隧道，直 视下应用4~6个金属夹完整
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并发症 ：
1.气胸，气腹
2.黏膜损伤 3.出血 积液
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术后护理
1. 全麻术后未完全清醒的患者，应取侧
卧位或去枕平卧头偏一侧6~8小时，给予 氧气吸入。 2. 手术中出现气胸的患者，做好胸腔闭 式引流的护理。 3. 术后禁食1日，第2日如无胸闷气急， 腹痛，B超检查无胸腔或盆腔积液，可进 流质。忌烫 ，辛辣和刺激性食物。
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4. 常规使用质子泵抑制剂，抗生素和止
血药物。 5. 术后观察有无胸闷气急，发绀，有无 腹痛，腹胀和腹膜炎体征，及时报告医 生处理，如有必要，再次配合医生胃镜 下治疗。 6. 术后 1 3 6 9月复查内镜 。
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STER应用前景
隧道内镜治疗术仍有很大的的发
展空间，目前正在开展经食管的 隧道内镜和胸腔镜相结合（简称 双镜结合）的微创技术，在逐步 客服单纯隧道治疗术的局限性。 例如对于大于4cm或一些不规则 生长的固有肌层肿瘤，由于隧道 空间有限，完整切除较为困难，
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直视下完整切除肿瘤
3.
应用电刀沿肿瘤周围分离固有肌层， 保持瘤体包膜完整，将瘤体自固有肌层 剥离，尽量避免损伤食管外膜或胃壁浆 膜层。对于部分瘤体与浆膜紧密粘连的 SMT，若无法将瘤体直接剥离，可应用 电刀沿瘤体周围切开浆膜，完整切除肿 瘤。切除过程中如瘤体凸向胃腔外，换 用双钳道胃镜，异物钳拖拉瘤体至隧道 内，应用圈套器圈套电切包括周围固有 肌层和浆膜层在内的瘤体。
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与传统治疗相比，STER治疗来源于固有
肌层的SMT,其优势在于：
1. 应用隧道内镜技术，内镜直
视下进行黏膜下肿瘤的切除，这 样既能完整切除肿瘤，又能恢复 消化道的完整性，可以避免术后 出现消化道漏和胸膜腔的继发感 染。
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术前准备
1.检查前禁食6~8小时，幽门梗
阻患者应禁食2~3天，必要时术 前洗胃，将胃内积存的食物清除。