一例高龄患者行胃空肠短路术后的药学监护
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使患者获得优 良的医疗服务 。
１ 临床 资料
１ ． １ 一般 资料 患者 ， 男， ９ ３岁 ， 退休工人 。主 因 “ 进 食后恶心 ，呕 吐半月余 ”于 ２ ０ １ ２ 年１ １ 月２ ５日入住消 化 内科 。患者既往于 ２ ０ １ ２ 年 ５月至 １ １ 月期间 ， 因 “ 上
学 保健或药 学服务 ，亦是 以病 人为 中心 ，提供 全优 的
药学服务 ，为一种全 新 的药学 服务模式 ，药 师应用 药
补充 电解质 等对症治疗 。术后第 １ 天 ，腹部创 面敷 料 见少 许陈 旧性 渗液 ，换药见 创面情 况 良好 ，无 明显渗
出，无 明显 红肿 。胃管见 ３ ０ ０ ｍ ｌ 咖啡色 液体 。患 者高 龄 ，为 胃肠道手术 ，术后 延长抗生素使用 时间至 ４ ８ ｈ 。 术后第 ２ 天 ，生化示 ： 总蛋 白 ４ ３ ． ５ ｇ ／ Ｌ 、白蛋 白 ２ ３ ． ８ ｇ ／ Ｌ 、 前 白蛋 白 ６ ０ ． Ｏ ｇ ／ Ｌ 、Ｃ反应 蛋 白 ９ ９ ． ３ ｍ ｇ ／ Ｌ 。患 者存在 低 蛋 白情况 （ ＜ ３ ０ ｇ ／ Ｌ） ，继 续给予肠 内营养液 ５ ０ Ｏ ａ ｒ ｌ 自营 养管 内滴入 。术后第 ３天 ，患者 目前应用 ５ ０ ％ 高糖微 泵注射 调控血糖 ，保持血糖 维持在 ７ － １ ０ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 。患者 显 著低 蛋 白，给予人 血 白蛋 白针 ２ ０ ｇ ，静 脉滴注 ，停 用 羟乙基淀粉 针 。术后第 ５天 ，血糖 控制稳定 ，监测 随机 血糖 维 持在 ６ ～ １ ０ ｍｍ ｏ ｌ ／ Ｌ，治 疗 同前 。 白蛋 白连 续 应用 ２ ｄ ，复查肝 功能及 白蛋 白情 况。术后 第 ６ 天，
（ ３ ）慢性 胃炎 。
２ 药学 监护
２ ． １ 抗菌药 物的用法用量 外科 手术抗 菌药物 的用药
目的是预 防手术后切 口感染 ，以及清洁 一污染或 污染
１ ． ２ 治疗
患者于 ２ ０ １ ２年 １ ２月 ４日在 全 麻下 行 胃
手术 后手 术部位 感 染及术 后可 能发 生 的全身性 感 染 。 卫生部卫 办医政办发卫 生 ［ ２ ０ ０ ９］ ３ ８号文件 中 ，明确
・
１ １ ０・
浙江临床医学２ ０ １ ４ 年１ 月第 １ ６ 卷第 １ 期
一
例高龄患者行胃空肠短路术后的药学监护
吴春 美 梁晓 美 吴 明 东
药学监护 （ ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅ ，Ｐ Ｃ） ，又 称 为 药
１ 次／ １ ２ ｈ抑酸 ； 羟 乙基淀粉针补充血容量 、静脉营养 、
前病情稳定 ，好转 出院 。
ｍ ｉ ｎ ，Ｂ Ｐ １ １ ６ ／ ６ ９ ｍ ｍＨ ｇ 。患者神志清 ，精神软 ，消度貌 。
腹 平软 ，无 明显触压 痛 ，无反跳 痛及肌 紧张。全身无 水肿 ，其余未见 明显异常 。辅 助检查 ： 腹部 Ｃ Ｔ： 十二 指肠壶 腹肿瘤术 后改变 。人 院诊 断 ： （ １ ）十二指肠 肿 瘤并不全性梗阻 。 （ ２） ｔ － 二指肠肿瘤金属支架植入术后 。
白４ ８ ． ２ ｇ ／ Ｌ 、白蛋 白 ２ ７ ． ４ ｇ ／ Ｌ 、前 白蛋 白 １ ２ ７ ． Ｏ ｇ ／ Ｌ ，提示
诊 胃镜检查示 浅表性 胃炎伴糜烂 ，十二指肠球 部肿瘤 金属 支架 术后 再狭 窄 ，内镜不 能通 过 ，２ ０ １ ２ 年 １ １ 月 ３ ０日再 次出现十二指肠梗 阻症状 ，行 胃空肠短 路手术 恢 复消化 道通 畅 ，十二指 肠部 肿瘤 不予 进一 步处 理。 患 者 自发病 以来 神 志清 ，精 神 软 ，胃纳 、夜 眠欠 佳 ， 大便 黄色量少 ，小便无 殊 ，近期体重 下降约 ｌ Ｏ ｋ ｇ 。既 往体质一般 ，否认食物 、药物 （ 如青霉素 、头孢菌素 、 磺胺类 ） 过敏史 。 人 院体格 检查 ： Ｔ ３ ６ ． ５ ℃ ，Ｐ ６ ３ 次／ ｍ ｉ ｎ ，Ｒ １ ８次 ／
监 测随机血糖维持在 ６ ～ ９ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ 。肝功能 ： 总 蛋 白
学专业 知识 向公众 提供直接 的 、负责任 的 、与药物使 用有关 的服务 （ 包括药物选择 、 药物使用知识和信息 ） ， 以期 提高药物 治疗 的安全性 、有效性 与经济性 ，实现 改善 和提高人 类生活 质量的理想 目标 ［ 。本 文通过 对 １ 例高 龄患 者行 胃空 肠短 路手 术后 进行 药学 监护 ， 对抗菌药物预防感 染 、营支持 等用药 方案进行评估 ， 参与诊疗过程 ，配合医生为患者 提供最佳 的用 药方案 ，
空 肠短 路手 术 ，术 后 予特 级护 理 、吸氧 、心 电监护 、
存 在低蛋 白血症情况 ，继续给予 白蛋 白针应 用 。停泮 托拉 唑针 ，咳嗽咳痰好转 ，停 用盐 酸氨溴索氯化钠针 。
术后第 １ ２天 ，患者 自觉 良好 ，进 食半 流质饮食 ，监测
随机 血糖 维 持 在 ４ ． ６ ～ ７ ． ８ ｍｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 。术后 第 ｌ ５ 天 ，晨 空 腹血糖 ５ ． ６ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 。患者进食 良好 ，切 口愈合 良好 ， 目
腹部饱 胀不适 ”反复 门诊 治疗 。２ ０ １ ２ 年１ １ 月２ ５日门
５ ０ ． Ｏ ｇ ／ Ｌ 、 白蛋 白 ２ ７ ． ９ ｇ ／ Ｌ 、前 白蛋 白 ８ ２ ． ０ ｇ ／ Ｌ ，仍 提示 存在低 蛋 白血 症情 况 ，继续 白蛋 白针应 用 。术后 第 ８ 天 ，患 者 胃管拔 除后 自觉 良好 。监测 随机血糖维持 在 ５ ． ８ — ７ ． １ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ，改流质 饮食 ，考虑 患者 进食 量较 少 ， 继续静 脉营养及肠 内营养应用 。术后第 １ ０ 天 ，患者进 流质饮食 ，监测 随机 血糖维持在 ５ ． ２ — ７ ． ４ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ，总蛋
１ 临床 资料
１ ． １ 一般 资料 患者 ， 男， ９ ３岁 ， 退休工人 。主 因 “ 进 食后恶心 ，呕 吐半月余 ”于 ２ ０ １ ２ 年１ １ 月２ ５日入住消 化 内科 。患者既往于 ２ ０ １ ２ 年 ５月至 １ １ 月期间 ， 因 “ 上
学 保健或药 学服务 ，亦是 以病 人为 中心 ，提供 全优 的
药学服务 ，为一种全 新 的药学 服务模式 ，药 师应用 药
补充 电解质 等对症治疗 。术后第 １ 天 ，腹部创 面敷 料 见少 许陈 旧性 渗液 ，换药见 创面情 况 良好 ，无 明显渗
出，无 明显 红肿 。胃管见 ３ ０ ０ ｍ ｌ 咖啡色 液体 。患 者高 龄 ，为 胃肠道手术 ，术后 延长抗生素使用 时间至 ４ ８ ｈ 。 术后第 ２ 天 ，生化示 ： 总蛋 白 ４ ３ ． ５ ｇ ／ Ｌ 、白蛋 白 ２ ３ ． ８ ｇ ／ Ｌ 、 前 白蛋 白 ６ ０ ． Ｏ ｇ ／ Ｌ 、Ｃ反应 蛋 白 ９ ９ ． ３ ｍ ｇ ／ Ｌ 。患 者存在 低 蛋 白情况 （ ＜ ３ ０ ｇ ／ Ｌ） ，继 续给予肠 内营养液 ５ ０ Ｏ ａ ｒ ｌ 自营 养管 内滴入 。术后第 ３天 ，患者 目前应用 ５ ０ ％ 高糖微 泵注射 调控血糖 ，保持血糖 维持在 ７ － １ ０ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 。患者 显 著低 蛋 白，给予人 血 白蛋 白针 ２ ０ ｇ ，静 脉滴注 ，停 用 羟乙基淀粉 针 。术后第 ５天 ，血糖 控制稳定 ，监测 随机 血糖 维 持在 ６ ～ １ ０ ｍｍ ｏ ｌ ／ Ｌ，治 疗 同前 。 白蛋 白连 续 应用 ２ ｄ ，复查肝 功能及 白蛋 白情 况。术后 第 ６ 天，
（ ３ ）慢性 胃炎 。
２ 药学 监护
２ ． １ 抗菌药 物的用法用量 外科 手术抗 菌药物 的用药
目的是预 防手术后切 口感染 ，以及清洁 一污染或 污染
１ ． ２ 治疗
患者于 ２ ０ １ ２年 １ ２月 ４日在 全 麻下 行 胃
手术 后手 术部位 感 染及术 后可 能发 生 的全身性 感 染 。 卫生部卫 办医政办发卫 生 ［ ２ ０ ０ ９］ ３ ８号文件 中 ，明确
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１ １ ０・
浙江临床医学２ ０ １ ４ 年１ 月第 １ ６ 卷第 １ 期
一
例高龄患者行胃空肠短路术后的药学监护
吴春 美 梁晓 美 吴 明 东
药学监护 （ ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅ ，Ｐ Ｃ） ，又 称 为 药
１ 次／ １ ２ ｈ抑酸 ； 羟 乙基淀粉针补充血容量 、静脉营养 、
前病情稳定 ，好转 出院 。
ｍ ｉ ｎ ，Ｂ Ｐ １ １ ６ ／ ６ ９ ｍ ｍＨ ｇ 。患者神志清 ，精神软 ，消度貌 。
腹 平软 ，无 明显触压 痛 ，无反跳 痛及肌 紧张。全身无 水肿 ，其余未见 明显异常 。辅 助检查 ： 腹部 Ｃ Ｔ： 十二 指肠壶 腹肿瘤术 后改变 。人 院诊 断 ： （ １ ）十二指肠 肿 瘤并不全性梗阻 。 （ ２） ｔ － 二指肠肿瘤金属支架植入术后 。
白４ ８ ． ２ ｇ ／ Ｌ 、白蛋 白 ２ ７ ． ４ ｇ ／ Ｌ 、前 白蛋 白 １ ２ ７ ． Ｏ ｇ ／ Ｌ ，提示
诊 胃镜检查示 浅表性 胃炎伴糜烂 ，十二指肠球 部肿瘤 金属 支架 术后 再狭 窄 ，内镜不 能通 过 ，２ ０ １ ２ 年 １ １ 月 ３ ０日再 次出现十二指肠梗 阻症状 ，行 胃空肠短 路手术 恢 复消化 道通 畅 ，十二指 肠部 肿瘤 不予 进一 步处 理。 患 者 自发病 以来 神 志清 ，精 神 软 ，胃纳 、夜 眠欠 佳 ， 大便 黄色量少 ，小便无 殊 ，近期体重 下降约 ｌ Ｏ ｋ ｇ 。既 往体质一般 ，否认食物 、药物 （ 如青霉素 、头孢菌素 、 磺胺类 ） 过敏史 。 人 院体格 检查 ： Ｔ ３ ６ ． ５ ℃ ，Ｐ ６ ３ 次／ ｍ ｉ ｎ ，Ｒ １ ８次 ／
监 测随机血糖维持在 ６ ～ ９ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ 。肝功能 ： 总 蛋 白
学专业 知识 向公众 提供直接 的 、负责任 的 、与药物使 用有关 的服务 （ 包括药物选择 、 药物使用知识和信息 ） ， 以期 提高药物 治疗 的安全性 、有效性 与经济性 ，实现 改善 和提高人 类生活 质量的理想 目标 ［ 。本 文通过 对 １ 例高 龄患 者行 胃空 肠短 路手 术后 进行 药学 监护 ， 对抗菌药物预防感 染 、营支持 等用药 方案进行评估 ， 参与诊疗过程 ，配合医生为患者 提供最佳 的用 药方案 ，
空 肠短 路手 术 ，术 后 予特 级护 理 、吸氧 、心 电监护 、
存 在低蛋 白血症情况 ，继续给予 白蛋 白针应 用 。停泮 托拉 唑针 ，咳嗽咳痰好转 ，停 用盐 酸氨溴索氯化钠针 。
术后第 １ ２天 ，患者 自觉 良好 ，进 食半 流质饮食 ，监测
随机 血糖 维 持 在 ４ ． ６ ～ ７ ． ８ ｍｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 。术后 第 ｌ ５ 天 ，晨 空 腹血糖 ５ ． ６ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ 。患者进食 良好 ，切 口愈合 良好 ， 目
腹部饱 胀不适 ”反复 门诊 治疗 。２ ０ １ ２ 年１ １ 月２ ５日门
５ ０ ． Ｏ ｇ ／ Ｌ 、 白蛋 白 ２ ７ ． ９ ｇ ／ Ｌ 、前 白蛋 白 ８ ２ ． ０ ｇ ／ Ｌ ，仍 提示 存在低 蛋 白血 症情 况 ，继续 白蛋 白针应 用 。术后 第 ８ 天 ，患 者 胃管拔 除后 自觉 良好 。监测 随机血糖维持 在 ５ ． ８ — ７ ． １ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ，改流质 饮食 ，考虑 患者 进食 量较 少 ， 继续静 脉营养及肠 内营养应用 。术后第 １ ０ 天 ，患者进 流质饮食 ，监测 随机 血糖维持在 ５ ． ２ — ７ ． ４ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ，总蛋