最新手卫生持续改进措施及效果评价

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120 100
80 60 40 20
0 一季度
手采样细菌培养
二季度
三季度
四季度
无细菌生长% 菌落未超标%
较去年相比，今年手卫生正确率及依从性等已经有显著提高，仍存在意识不 强等问题，但基本达到二甲评审要求，手卫生工作处于持续改进中。在今后的工 作中，要在现有基础上继续加强手卫生监管，使手卫生工作逐步步入正轨，以达 到控制医院感染，保障患者安全的目的。
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手卫生持续改进措施及效果评价
做好手卫生工作是预防院内感染最有效、最简单、最经济的方法，保障手卫
生不但是实行安全医疗的基本保障，也能最大程度保证医务人员自身安全和病人
安全，为进一步落实手卫生规范，本年度进行了定期督导检查，具体检查情况如
下：
一、检查内容
1、手卫生设备和设施的配置是否有效、齐全，使用是否便捷。
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通过手卫生各类干预措施的落实，医务人员对手卫生的重视程度有了明显的 提高，全院洗手正确率、手卫生依从性等在逐渐提升。
1、2014 年手卫生正确率统计： 一季度：抽查 28 人，5 人洗手法执行不规范，洗手正确率为 82.14%； 二季度：抽查 24 人，4 人洗手法执行不规范，洗手正确率为 83.33%；
2、医务人员六步洗手法及相关知识抽考。
3、手卫生正确率及依从性调查。
4、医务人员手采样细菌培养。
5、进行手卫生知识培训，针对培训内容，进行相关考核。
二、存在问题
1、手卫生设施不完善，部分科室洗手液、速干手消配备不充足，且无干手
设施；少数科室存在水龙头漏水现象。
2、部分医务人员对“六步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间
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100% 90% 80% 70% 60% 50%
一季度
二季度
三季度
四季度
3、2014 年手卫生采样结果统计：
一季度：抽查 26 份，1 份样本有细菌生长，其中，0 份菌落数超标；
二季度：抽查 26 份，9 份样本有细菌生长，其中，4 份菌落数超标；
三季度：抽查 24 份，6 份样本有细菌生长，其中，4 份菌落数超标；
四季度：抽查 24 份，7 份样本有细菌生长，其中，4 份菌落数超标；
全 年：抽查 100 份，23 份样本有细菌生长，其中，12 份菌落数超标。
时间
四季度
全年
一季度 二季度 三季度
样本数
26
26
24
24
100
无细菌生长% 96.15 65.38
75
70.83
77
菌落未超标% 100
84.62 83.33 83.33
三季度：抽查 22 人，2 人洗手法执行不规范，洗手正确率为 90.91%； 四季度：抽查 39 人，1 人洗手法执行不规范，洗手正确率为 97.44%。
全 年：抽查 113 人，12 人洗手法执行不规范，洗手正确率为 89.38%。
洗手正确率 100.00%
95.00% 90.00% 85.00% 80.00% 75.00% 70.00%
1
图表标题
2
3
4
2、2014 年手卫生依从性统计：
一季度：抽查 25 人，1 人洗手依从性较差，洗手依从率为 96%；
二季度：抽查 28 人，1 人洗手依从性较差，洗手依从率为 96.43%；
三季度：抽查 28 人，1 人洗手依从性较差，洗手依从率为 96.43%； 四季度：抽查 28 人，2 人洗手依从性较差，洗手依从率为 92.86%； 全 年：抽查 109 人，5 人洗手依从性较差，洗手依从率为 95.41%。
要求进行操作。
3、部分科室医务人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓
的知识掌握不熟练。
4、部分医务人员手卫生依从性较差，接触患者前后不能按照洗手指征规范
洗手。
5、少数医务人员手卫生细菌培养，培养结果有细菌生长，且部分医务人员
手部细菌菌落数超标（≥5cfu/cm2)。
三、原因分析
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医务人员习惯差
医务人员责任心不强
科室督导不到位
手
科室督导不到位
科室培训不到位
卫
认知度差
手卫生设施不到位
生
人员掌握不到位
科室管理松懈
落
科室督导不到位
未分类培训
实
科室培训不到位
工作量大
差
知晓率
其他
四、改进措施 1、科室主任、护士长加强监管，定期自查，发现问题及时整改。院感科加 强监督、监测与指导，使手卫生工作真正得到落实。医务人员熟练掌握“六步洗 手法”，真正将其应用到具体工作中，做到双向防护。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室医院感染管理小组成员的积 极性，经常性地以各种方式如现场指导、提问等对各级人员采用不同形式的教育 培训方式进行培训，促使广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法，并根据实际 情况采取最科学合理的手卫生方法，逐步提高手卫生医护人员手卫生依从性。 3、改善手卫生设施，对于洗手液、快速手消毒剂、干手纸巾配备不全的科 室，要及时补齐，保证使用方便。 4、院感科不定期明察和暗访进行手卫生依从性调查，将结果纳入每月医院 感染管理质量考核，以进一步提高全员的手卫生依从性。 五、效果评价
感染管理科
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