新生儿呼吸窘迫综合征及洲指南

PS成分、产生及作用
病因和病理生理
PS缺乏是RDS的根本原因 PS产生 PS成分 PS作用 RDS的病理生理
PS作用
PS正常
吸气末： PS密度↓
PS缺乏
– 吸气末： PS（-）
T↑
肺泡缩小 转为呼气 呼气末： PS密度↑
T↓
T↑↑
扩张不充 分
– 呼气末： PS（-） T↑
维持功能残 气量
（FRC）
估其临床状态（A）。
2.提供CPAP的系统并不是很重要，但接触面应是短 双鼻孔鼻塞或面罩，并提供至少6cmH2O的起始压 力（A）。然后，根据临床情况、氧合及灌注情况个
体化调整CPAP的水平（D）。
3.CPAP和治疗性使用PS是ＲDS患儿的优化管理 （A）。
4.可以考虑试用NIPPV以减少使用CPAP导致拔管失 败的风险。但这可能并无显著的长期优势（A）。
症状---喂养困难，呼吸暂停，酸中毒
体征---心率增快或减慢，心前区搏动增强, 水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连 续性杂音；严重者可出现左心衰竭
定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防
实验室检查
胸片
RDS胸片
双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影
低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机。
其他
高频震荡呼吸机
确切的临床效果尚有待于进一步证实
ECMO
对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效 价格昂贵 人员设备要求高
PS替代疗法
作用
改善肺顺应性，降低呼吸机参数
用法
一旦确诊尽早应用（生后24小时内） 气管内
2～4 次常用PS
Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (猪肺)
FiO2＞0.4时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫绀 型先心病除外）；
轻型RDS 频发呼吸暂停
初调参数
鼻塞 CPAP 5cmH2O ，FiO2 0.4；
CPAP
参数调节幅度
CPAP 1～2cmH2O/次 ，最高可达8cmH2O FiO2 0.05/次 ，最高可达0.8
维持血气
PaO2 50～80mmHg 或TcSO2 90%～97% PaCO2<60mmHg
一般治疗
保温 保证液体和营养供应 抗生素
生命体征监测 纠正酸中毒 PDA的治疗
氧疗和辅助通气
氧疗 持续呼吸道正压（CPAP） 常频机械通气 其他
PS替代疗法
一般治疗
保温
置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度 36.5℃；
监测 体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营 养供应。
第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后 逐渐增加到120～150ml/（㎏·d），并补充电解质，病 情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时 辅以部分静脉营养；
肺泡萎陷
早产 肺泡 PS 肺泡不张
窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿（IDM）
PaCO2 通气
V/Q PaO2
呼吸性酸中毒
代谢性酸中毒
严重酸中毒
肺毛细血管通透性
透明膜形成
气体弥散障碍
定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防
RDS易感因素Leabharlann 六、非侵入性/无创呼吸支持
1.存在ＲDS高危因素的早产儿，如胎龄＜30周 不需要机械通气者，生后均应使用CPAP，直至
进一步评估其临床状态（A）。
2.提供CPAP的系统并不是很重要，但接触面应 是短双鼻孔鼻塞或面罩，并提供至少6cmH2O的 起始压力（A）。然后，根据临床情况、氧合及
灌注情况个体化调整CPAP的水平（D）。
灌注（A）。 2.使用空氧混合仪控制复苏时的FiO2，起始FiO2 为0.21～0.30，然后根据右手腕脉搏氧饱和度监 测仪显示的心率及饱和度来调高或降低FiO2（B）。 3.有自主呼吸的患儿使用面罩或鼻塞CPAP，压力
至少5～6cmH2O（A）。
4.气管插管用于对面罩正压通气无反应的患 儿（A），需要气管插管来维持稳定的患儿
撤离指征
FiO2＞0.4及CPAP 3cmH2O时，PaO2 ＞60mmHg 或TcSO2 ＞92%
常频机械通气
指征
FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2 ＜90%（紫绀型先心病除外）
PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停
初调参数和参数调节幅度
• 7.对于1～2周后仍不能撤离呼吸机的患儿可考虑使用逐
渐减量的短疗程或极短疗程地塞米松治疗（A）。
八、预防性治疗败血症
1.ＲDS患儿应常规使用抗生素，直至排除 败血症，但应尽量使用窄谱药物并缩短疗 程。常规方案包括青霉素或氨苄西林联合 氨基糖甙类抗生素（D）。一旦除外败血症， 尽快停用抗生素（C）。目前，在感染风险 很低的情况下，如选择性剖宫产，不使用
氧疗
指征 吸入空气时， PaO2<50mmHg或经皮氧饱和度 （TcSO2）< 90%
方式
鼻导管 面罩 头罩吸氧
监测FiO2 目标
维持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%
CPAP
作用
呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷， 提高氧合及减少肺内分流；
指征（有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg时）；
PDA的治疗
严格限制入液量，并给予利尿剂； 静脉注射消炎痛
剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用 1次，共3次；
机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放 的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛） 可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；
若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功 能时应行手术结扎
应给予PS治疗（A）。
5.胎龄＜28周的早产儿应在辐射保暖台上使 用塑料袋或密闭的包裹材料包裹，以减少低
体温的发生（A）。
6.置于辐射保暖台的患儿应在10min内实现 伺服控制，以避免过度加热（B）。
四、PS治疗
含PS结合蛋白的人工合成PS、含激素成分的PS正在临床试验中。 1.患有ＲDS的新生儿应使用天然的PS制剂（A）。
RDS胸片
肺野颗粒状阴影和支气管充气征
RDS胸片
白肺
定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防
湿肺 B组链球菌肺炎 膈疝
湿肺（TTN）
多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液 功能暂时低下； 生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮 及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻 吟等； 听诊呼吸音减低，可有湿啰音；
纠正酸中毒
保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中 毒
保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值>6时，需用碱 性药， 计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE×体重×0.5
BE负值<6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或 贫血等）
抗生素
根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相 应抗生素治疗
一般情况下每次调节1或2个参 数
常频机械通气参数调节
适宜呼吸机参数判定
临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏， 双肺呼吸音清晰为宜
动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准
撤离指征
PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率≤10 次/分，FiO2≤0.4时，动脉血气正常，可转为 CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗1～4小时， 血气正常即可撤离呼吸机；
定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防
进行性加重的呼吸窘迫 (12hrs内)
鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR>60/min) 呼气呻吟 发绀
胸廓扁平，肺部呼吸音减弱 恢复期易出现PDA 3天后病情将明显好转
动脉导管开放（PDA）
原因---恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力 下降；发生导管水平的左向右分流
PS治疗前后的胸片比较
PS治疗前
PS治疗后
2013版 欧洲新生儿呼吸窘迫综 合征管理指南
二，产前管理 1.有极早产高危因素的孕妇应该转运至具备诊治 RDS经验的围产中心(C)。
2.孕周23～34周、有早产高危因素的所 有孕妇产前均应给予单疗程类固醇激素 治疗（A）。 3.孕周＜33周、第一疗程产前激素应用 已超过2～3周且出现另一个产科指征时 应给予第二疗程的产前激素治疗（A）。
B组链球菌肺炎胸片
肺部表现与RDS不易区分
膈疝
阵发性呼吸急促及发绀； 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可 闻及肠鸣音； X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡 影及肺不张，纵隔向对侧移位。
膈疝胸片
左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位
定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防
此项处理（B）。
6.如果有证据提示ＲDS在进展，如持续不能离氧及 持续需要机械通气，应使用第2剂甚至第3剂PS （A）。
五、稳定后的氧疗
1.接受氧疗的早产儿，目标氧饱和度为 90%～95%（B）。
2.给予PS后应快速降低FiO2，避免形成血 氧高峰（C）。
3.生后应避免血氧饱和度的波动（C）。六、 非侵入性/无创呼吸支持1.存在ＲDS高危因 素的早产儿，如胎龄＜30周不需要机械通 气者，生后均应使用CPAP，直至进一步评
3.CPAP和治疗性使用PS是ＲDS患儿的优化管理 （A）。
4.可以考虑试用NIPPV以减少使用CPAP导致拔 管失败的风险。但这可能并无显著的长期优势
（A）。
七、机械通气策略
1.机械通气用于其他呼吸支持均失败的患儿（B）， 但应尽量缩短机械通气时间以减少肺损伤（B）。 2.应使用目标潮气量通气，因其可缩短机械通气的时 间，并可减少支气管肺发育不良（ BPD）的发生
胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗 和斑点状 云雾影，常见毛发线； 一般24～48小时后症状缓解消失；
湿肺胸片
生后2小时 见双肺细颗粒 影，右肺更明 显
24小时后以上改变消 失，
肺野正常
B组链球菌肺炎
B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎； 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有
臭味史；临床及X线胸片表现与本病难 以区别；机械通气时所需参数较低；病 程与RDS不同。
新生儿呼吸窘迫综合征及洲指南
定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防
发病率 (%)
RDS发病与年龄关系
100 80 60 40 20 0 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
胎龄 (wks)
胎龄愈小，发病率愈高
定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防
（A）。 3.高频振荡通气（ HFOV）作为一种抢救性治疗可能
有效（B）。 4.撤机过程中pH＞7.22的中等程度高碳酸血症是可接
受的（B）。
• 5.避免低碳酸血症，因其可增加BPD及脑室周围白质软 （periventricularleukomalacia，PVL）的风险（B）。
• 6.呼吸暂停的早产儿可使用咖啡因。因咖啡因有助于撤 机，故机械通气的患儿应给予咖啡因（A）。有机械通气 高危因素的早产儿均应使用咖啡因，如体重＜1250g需要 无创呼吸机辅助通气的患儿（B）。
4.治疗ＲDS，首剂200mg/kg的Poractantalfa
（Curosurf
100mg/kg的
Poractantalfa及Beractant（Survanta
A）。
5.考虑INSUＲE技术（气管插管-使用PS-拔管使用 CPAP）。较成熟的患儿接受PS治疗后经常能够迅
速拔除气管插管改为CPAP或经鼻间歇正压通气 （nasalintermittentpositivepressureventilation， NIPPV），但需根据临床情况判断患儿是否适用于
4.足月分娩前需进行选择性剖宫产者亦可考虑应用 产前激素（B）。 5.对孕周＜37周胎膜早破的孕妇应给予抗生素治 疗以减少早产的发生（A）。 6.临床医生应考虑短期使用宫缩抑制剂，以使孕妇 可以完成一个疗程的产前激素治疗和（或）分娩 前转运至围产中心（B）。
三、产房处理
1.如果可能，将新生儿置于低于母亲的位置，并至 少延迟结扎脐带60s，以促进胎盘-胎儿间的血流
2.早期治疗性应用PS是ＲDS标准治疗，但亦存在需在产房内应 用PS的情况，如：母亲产前未完成激素治疗或需气管插管来维
持稳定的极度早产儿（A）。 3.患ＲDS的新生儿应在疾病早期尽早接受治疗性的PS。推荐策 略为：胎龄＜26周者FiO2需求＞0.30，或胎龄＞26周者FiO2需
求＞0.40时应予PS治疗（B）。