治安调解协议书范本

治安调解协议书范本
甲方：（全称）
乙方：（全称）
鉴于甲乙双方因（简要描述纠纷原因）发生纠纷，经过友好协商，现
就纠纷解决达成如下治安调解协议：
一、纠纷事实
甲乙双方确认，因（具体纠纷原因），导致双方发生纠纷，具体事实
如下：
1. （详细描述纠纷发生的时间、地点、涉及人员、事件经过等）；
2. （如有相关证据，可在此列明）。

二、调解内容
1. 甲方同意（具体调解措施，如赔偿金额、道歉方式等）；
2. 乙方同意（具体调解措施，如接受赔偿、撤回诉讼等）；
3. 双方确认，本次调解为最终解决方式，双方均不得再就此事提出任
何要求或采取任何行动。

三、履行方式
1. 甲方应于本协议签订之日起（具体日期）内，按照本协议第二条第
1款的规定履行义务；
2. 乙方应于甲方履行义务之日起（具体日期）内，按照本协议第二条
第2款的规定履行义务。

四、违约责任
如一方未按本协议约定履行义务，应向对方支付违约金（具体金额），并赔偿对方因此遭受的一切损失。

五、其他
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效；
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方代表（签字）：____________________
日期：____年__月__日
乙方代表（签字）：____________________
日期：____年__月__日
（注：本范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。

）。