免疫功能正常宿主的重症肺奴卡菌病一例并文献复习_

㊃论 著㊃
免疫功能正常宿主的重症肺奴卡菌病一例
并文献复习
陈旭昕1 胥颉2 孟激光1 韩志海1
1
中国人民解放军总医院第六医学中心呼吸与危重症医学科,北京100048;2大庆市杜尔伯特蒙古族自治县中医医院内科166200通信作者:韩志海,E m a i l h a n z h i h a i @s o h u c o m
ʌ
摘要ɔ 目的 分析1例免疫正常者重症肺奴卡菌病临床特点,并进行文献复习,以提高对此类疾病的认识㊂方法 回顾性分析1例重症肺奴卡菌患者临床资料,结合文献,对肺奴卡菌并临床特点进行总结㊂结果 43岁女性,无免疫受抑㊂发热㊁咳嗽为主要症状,胸部C T
示左肺下叶大片实变,实验室检查结果显示Ⅰ型呼吸衰竭,白细胞数增高,病情进展快,为维持血氧浓度行机械通气,三代头孢及莫西沙星抗感染无效,后细菌培养结果示星形奴卡菌,予以复方磺胺甲噁唑加亚胺培南西司他丁㊁利奈唑胺及阿米卡星联合治疗,患者状况逐渐好转㊂结论 免疫力正常宿主的重症肺奴卡菌病临床相对少见,临床表现及影像学无特异性,确诊依靠病原学,临床易误诊㊂治疗以磺胺类药物为主的联合治疗㊂
ʌ关键词ɔ 肺炎;奴卡菌;肺奴卡菌病基金项目:国家自然科学基金(81300050);北京市自然科学基金(7182163)
;海军总医院创新培育基金(C X P Y 201417
)D O I 10 3760 c m a j
i s s n 1673-436X 2019 01 003S e v e r e p u l m o n a r y N o c a r d i o s i s i na n i m m u n o c o m p e t e n t p a t i e n t a c a s e r e p
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66200 C h i n a C o r r e s p o n d i n g a
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S c i e n c eF o u n d a t i o n7182163I n n o v a t i v eC u l t i v a t i o nF o u n d a t i o n o fN a v y G e n e r a lH o s p i t a l o f P L A
C X P Y201417
D O I103760c m a j i s s n1673-436X 201901003
奴卡菌,亦称为诺卡菌,广泛存在于自然界中,属原核细菌界㊁厚壁细菌门㊁真细菌纲㊁放线菌科[1]㊂已知的奴卡菌约30多种,引起人感染的多为星形㊁巴西及豚鼠奴卡菌㊂依据感染部位又分为肺奴卡菌病㊁播散性奴卡菌病和皮肤奴卡菌病3种[1]㊂该病原体的宿主多为免疫力低下患者,包括晚期肿瘤㊁长期应用皮质类激素㊁免疫抑制剂㊁器官移植㊁糖尿病和广谱抗生素的使用等均为易患因素[1]㊂免疫力正常者感染奴卡菌较少见㊂中国人民解放军总医院第六医学中心2014年3月收治了1例免疫力正常宿主的重症肺奴卡菌病,现结合近年文献总结分析如下,提高临床对此类病例的认识及诊治水平㊂
1病例资料
患者,43岁,女性,既往无基础病史㊂ 反复高热伴咳嗽㊁咳痰20余天 入院㊂患者于2014年3月初无明显诱因出现反复高热,体温最高401ħ,伴咳嗽㊁咳痰,少量淡黄色痰液;于当地县医院给予抗感染治疗(具体不详),患者症状无缓解㊂转至当地中心医院,化验示白细胞24ˑ109/L,中性粒细胞百分比90%,行胸部C T示左下肺大片实变影(图1),考虑占位病变不除外,行C T引导下肺穿刺活检,并予以抗感染治疗(方案不详)无效㊂2014年3月17日于本院胸外科住院治疗,入院后给予头孢噻肟舒巴坦及莫西沙星抗感染,患者症状无好转,仍反复高热,咳嗽,咳大量铁锈色脓痰,并伴有呼吸困难㊂3月21日复查胸部C T示左肺实变较前明显增大,并伴有右肺感染(图2),血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭,给予激素㊁舒张支气管及化痰药物无明显好转,遂转入呼吸科继续治疗㊂查体:左肺叩诊浊音,双肺呼吸音粗,右下肺可闻及哮鸣音及痰鸣音,左下肺㊁中肺闻及湿啰音及管状呼吸音㊂化验示:白细胞计数1218ˑ109/L㊁中性粒细胞百分比95%㊁血红蛋白98g/L㊁C反应蛋白1201m g/L,降钙素原114μg/L㊁血白蛋白311g/L㊁谷氨酰转肽酶520U/L㊁丙氨酸转氨酶440U/L㊁天冬氨酸转氨酶560U/L㊁血清钠133mm o l/L㊁血清磷080mm o l/L,肾功能正常㊂给予美罗培南10g静脉滴注每8小时1次联合万古霉素500m g静脉滴注每6小时1次抗感染治疗;3月23日患者呼吸衰竭加重,给予气
管插管,行支气管镜检查可见气道黏膜充血水肿及大量血性分泌物㊂2014年3月24日外院肺穿刺活检病理回报:化脓性炎症,肺组织细菌培养回报星形奴卡菌感染(图3);本院痰涂片见分枝状革兰阳性杆菌(图4),弱抗酸染色阳性㊂结合患者临床表现及化验结果,考虑肺星形奴卡菌感染㊂给予复方磺胺甲噁唑片2片口服每6小时1次,停美罗培南及万古霉素,同时加用利奈唑胺片06g口服每12小时1次联合亚胺培南西司他丁05g静脉滴注每6小时1次,但患者体温仍高㊂于2014年4月4日加用阿米卡星04g静脉滴注每12小时1次,患者体温高峰逐渐下降,复查气管镜黏膜水肿明显减轻,可见少量黄色分泌物㊂4月7日复查胸部C T示(图5)双侧肺纹理增多,右肺内可见多发大小不等结节㊁团块影,周围可见浅淡斑片影,内见空气支气管征,较2014年3月21日C T片明显减轻,左肺下叶见大片致密影,其内散在气体影,较2014年3月21日C T片明显减轻㊂呼吸机支持条件如下:压力支持(p r e s s u r e s u p p o r t,P S)模式,P S80c mH2O(1c mH2O=0098k P a),呼气末正压(p o s i t i v e e n d e x p i r a t i o n p r e s s u r e, P E E P)5c mH2O,吸入氧浓度分数(f r a c t i o no f i n s p i r a t i o n O2,F i O2)035,查动脉血气分析: p H747,P a O280mmH g(1mmH g=0133 k P a),P a C O2374mmH g,H C O3-273mm o l/ L,乳酸183mm o l/L,通过自主呼吸试验和漏气试验后,于4月7日停有创通气并拔出气管插管㊂之后患者体温逐渐恢复正常,并可下床自主活动,化验示C反应蛋白及降钙素原水平下降,2014年4月12日停用阿米卡星,4月21日复查胸部C T (图6)与前片比较病灶进一步吸收,停用利奈唑胺片㊂4月27日停用亚胺培南西司他丁,4月30日患者出院,嘱继续口服复方磺胺甲噁唑片维持总疗程至少3个月,于2014年6月26日复查胸部C T(图7)示原有病灶基本吸收,残留少许纤维条索影㊂
2讨论
奴卡菌为需氧性㊁具弱抗酸性的革兰阳性菌[2-3]㊂临床上以星形奴卡菌感染常见,好发于免疫功能低下患者,感染该菌有提示免疫功能低下的重要意义[4-5]㊂但目前发现星形奴卡菌也可感染免
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疫力正常人群[
6]
㊂本病例否认基础病及免疫受损情况,入院后监测血糖㊁T 淋巴细胞亚群及免疫球蛋白水平均正常,未提示存在免疫受损情况㊂患者感染可能与患者长期务农,接触泥土,经呼吸道吸入大量致病菌有关
㊂
图1 2014年3月11日胸部C
T
图2 2014年3月21日胸部C
T
注:血平板上可看到典型菌落形成,表面呈淡黄色颗粒状图3 外院肺组织细菌培养图片
肺脏是奴卡菌最常累及的脏器,临床奴卡菌肺累及约占85%~92%
[7]
,肺奴卡菌病患者临床症
状不典型,原发病灶位于肺,可表现为大叶性肺炎或小叶性肺炎病变特点,以发热为主要特点,同时可伴有咳嗽㊁少量咳痰或干咳无痰,病情进展可出现乏力㊁消瘦㊁食欲减退㊁咳脓痰㊁血痰;若合并空洞形成,可有大咯血;若病变累及胸膜可有胸痛及脓胸等体征;若侵犯胸壁则可形成皮下瘘孔,不
易愈合[
8]
㊂肺奴卡菌影像表现亦为多种多样,无特异性,
影像学检查多为炎症浸润㊁实变,其他为单个或多个结节影,约30%患者形成肺脓肿且伴有空洞,
偶形成厚壁空洞,多分布为下叶,常并发胸腔积
液,有报道显示中下肺病变者约占77 8%[9]
㊂另有
研究认为免疫功能低下患者影像上出现多发空洞㊁结节㊁实变影,分布以中下肺野外带为著,双侧胸
膜常受累时,应考虑为肺奴卡菌感染的可能[
10
]
㊂注:痰涂片见革兰阳性杆菌,可见细丝状分枝,菌丝呈90ʎ
分枝生长图4 2014年3月24
日本院痰涂片结果
图5 2014年4月7日胸部C
T
图6 2014年4月21日胸部C
T
图7 2014年6月26日胸部C T
奴卡菌的分离与培养为诊断的金标准[
11]
㊂在涂片染色检测时,易与链球菌混淆,而抗酸染色弱
㊃
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阳性又易与分枝杆菌相混淆[12]㊂该菌培养阳性率低,与自身生长缓慢,对培养基有较高要求等因素有关[12]㊂因此临床拟诊奴卡菌病患者应选择合适的培养基,延长培养时间,增加培养次数,以提高培养阳性率㊂
治疗首选药物为复方磺胺甲噁唑,备选药物为亚胺培南西司他丁及阿米卡星[13]㊂对于局限性奴卡菌感染患者,免疫功能正常者,治疗至少6周,临床评估后考虑是否增加疗程;免疫抑制患者,疗程至少6月,播散感染患者疗程需维持1年,获得性免疫缺陷综合征者需治疗1年或更长时间[14]㊂现已发现对复方磺胺甲噁唑和亚胺培南耐药的菌株[15],因此对此类患者选用复方磺胺甲噁唑和亚胺培南可能导致治疗失败㊂本病例初期应用头孢菌素及单用复方磺胺甲噁唑片疗效均不显著,考虑可能为耐药菌株,但由于目前缺乏针对奴卡菌标准的药物敏感试验方法以及实验室检测手段限制,本例是否确为星形奴卡菌耐药株感染尚缺乏证据,我们后期联合应用复方磺胺甲噁唑片㊁利奈唑胺㊁阿米卡星及亚胺培南西司他丁效果显著㊂因此推测本例感染的应为耐药菌株㊂有研究报道[16],有108%和54%的奴卡菌对磺胺甲噁唑和亚胺培南耐药,但对利奈唑胺及阿米卡星仍高度敏感,因此对于重症感染或考虑耐药菌株感染的患者主张联合用药[16]㊂
奴卡菌仍属于机会致病菌,主要的宿主是免疫力低下者,因此有关奴卡菌感染发病率及病死率的研究主要集中在免疫力不健全人群中,而有关免疫力正常宿主奴卡菌病的临床研究尚缺少大样本量的数据[17]㊂肺奴卡菌病患者局限性感染治愈率较高,预后佳,但播散性奴卡菌感染预后差,尤其伴有脑脓肿者[18]㊂
综上所述,肺奴卡菌病临床不多见,临床表现复杂多样㊁无特异性,多罹患于各种原因导致的免疫力低下或免疫功能障碍患者,但正常人亦可感染,易误诊为肺结核㊁肺癌等[19]㊂对基础疾病多㊁机体免疫功能下降的患者或常规抗生素治疗无效的肺炎患者,应警惕奴卡菌感染㊂
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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收稿日期2018-07-04
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