克罗恩病合并妊娠产妇的围手术期护理

克罗恩病合并妊娠产妇的围手术期护理
克罗恩病（Crohn’s disease)是一种原因不明的肠道炎症性疾病，病程迁延，易复发，在欧美国家常见。

荟萃研究表明，该病在亚洲、中东地区的发病率有逐年增高的趋势，我国炎症性肠病的发病率也逐年增加™。

Cornish等在一项Meta分析中指出，妊娠时如果疾病出现活动或爆发，可显著增加流产、死产、早产、低体重儿及先天缺陷的发生率，同时危及母亲安全，治疗和护理颇为棘手。

据统计'妊娠前疾病处于静止期，妊娠期间疾病的复发率为9%~39%，复发大多发生在妊娠前3个月和产褥期。

临床中克罗恩病合并妊娠的产妇病例较罕见，我院妇产科病房2015年9月一 10月，收治2例克罗恩病合并妊娠的产妇，请消化内科及营养科进行护理会诊、制订护理对策。

2例产妇经过细致、个体化的护理于产后4d 携婴出院，产褥期未出现疾病活动并实现纯母乳喂养。

2例产妇给予延续性护理随访，在产科及消化内科门诊规律随诊。

临床资料
病例1:女，31岁，2004年诊断为克罗恩病。

于2005年疾病活动时行阑尾切除，2006年因疾病再次活动行部分右半结肠切除，伴有肛周皮肤溃瘍，会阴及肛周可见溃瘍瘢痕。

2007年一2014年，病情平稳，经消化内科及产科医生共同评估认为可以妊娠,2014年12月成功妊娠。

孕期口服美沙拉嗪l.〇g，2次/d，孕33周出现脓血便，行美沙拉嗪保留灌肠,1次/d。

孕35+2周血压升高，最高144/90mmHg (1 mmHg=0.133kPa),人院监测血压并评估生产方
式,24h尿蛋白定量为0.18g, 眼科会诊眼底动静脉管径比(A/V)=l :2,给予硫酸镁解痉治疗。

据文献[5]报道:克罗恩病合并妊娠患者出现外阴溃瘍史、外阴瘢痕等肛周病变时，首选剖宫产, 该患者于38+1周出现宫缩时行急诊剖宫产，分娩一活女婴，体重2910g，身长47cm，Apgar评分10分。

病例2:女,29岁，2003年诊断为克罗恩病。

至怀孕时疾病活动3次,2008年第1次妊娠，因克罗恩病处于活动期，消化内科及产科共同会诊后不建议继续妊娠，行孕早期人工流产术。

本次妊娠疾病仍处于轻度活动期，但患者妊娠意愿强烈。

孕期口服泼尼松 5mg/次,1次/d,枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊250mg/次， 2次/d,B族维生素2粒，3次/d，多糖铁复合物胶囊 0.15g/次，1次/d。

无阴道分娩禁忌，于孕40周引产，引产失败后于40+3周行剖宫产，分娩一活男婴，体重 3380g，身长51cm，Apgar 评分 10 分。

2护理
2.1围手术期糖皮质激素治疗的护理和疾病复发的观察
研究表明：分娩及剖宫产是诱发克罗恩病活动的原因之一。

围手术期糖皮质激素的静脉冲击治疗是避免疾病活动或加重的重要措施。

护士严格遵医嘱，及时、足量、正规的进行激素冲击给药。

应用激素冲击治疗的过程中重点观察患者的体温、大便次数、大便性状及有无右下腹痛等疾病复发征象。

2例产妇围手术期3d激素冲击治疗过程中体温均在正常范围，病例1未出现脓血便和糊状便，产后 3d停用静脉糖皮质激素。

病例2因剖宫产中应用卡孕栓l.0mg置肛加强子宫收缩，产后6h排稀糊状便2次，肉眼观察无脓血，护士通知产科及消化内科医生会诊，遵医嘱
留取便常规，化验结果粪便隐血试验阴性。

确定稀糊状便为卡孕栓药物的副作用，继续观察大便次数及性状，记录出入量。

病例2因孕前处于疾病轻度活动状态，3d冲击治疗后改成口服泼尼松 5mg/次,1次/d。

针对病例2需要长期口服糖皮质激素的情况，护士加强宣教告知产妇应规律服药，避免漏服或重复服药,激素用量的调整需在消化内科医生的指导下进行，不可随意减量或停药。

2例患者随访至今均未出现疾病复发。

2.2围手术期腹部疼痛的鉴别与护理
腹痛是剖宫产术后产妇常见的主诉和症状，也是克罗恩病复发的征象之一。

病房内护士开展小组自助式学习，通过查阅文献、小组讲课等方式学习疾病相关知识，妇产科总护士长牵头组织消化内科与产科开展2例患者的护理病例查房，请消化内科护理人员讲解专科疾病的护理知识，帮助产科护士明确剖宫产后宫缩疼痛、伤口疼痛与克罗恩病复发腹痛的异同点：克罗恩病复发时腹痛的特点是患者出现右下腹或脐周疼痛、痉挛性阵痛、腹鸣，并于进餐后加重,排便或排气后缓解;宫缩疼痛是间歇性的疼痛，伴随子宫体的发硬、紧缩[;伤口疼痛于变换体位、上下床活动时加剧。

护士随时询问产妇腹痛情况，向产妇耐心解释疼痛原因，减轻产妇因担心疾病复发而产生的焦虑、恐惧等负面情绪，做好疼痛的对症护理，尽早识别疾病复发并及时通知医生。

病例1因孕33周后反复出现脓血便,心理负担重，产后主诉分不清腹部疼痛的位置，护士给予宫缩疼痛特点的解释说明，并且在宫缩时把产妇的手放在下腹部让其感受宫缩的特点，持续的时间，以减轻其焦虑情绪。

病例2因孕前疾病复发3?欠且处于疾病轻度活动状态，表现出焦虑和担忧，产后第1天出现宫缩疼痛，同时伴有连续2次稀糊状便，产妇反复呼叫医生护士查体、不断给家属打电话哭诉，并不停询问“疾病复发了怎么办？”看到此情况后，护士长通知医生组织消化
科会诊，增加护理人力,安排责任护士床旁一对一观察和陪伴，解释并安慰产妇及其家属，配合医生留取便常规送检，尽快排除了疾病复发。

在细致的观察、一对一陪伴和护理下,2例产妇认识了宫缩疼痛，减轻了思想负担，于产后第2天情绪好转，产后4d顺利出院。

2.3会阴、肛周皮肤的护理
克罗恩病患者因肛周、会阴皮肤菲薄，产褥期恶露持续时间长,会阴私密处通风差等原因易出现会阴及肛周皮肤红肿、破溃。

皮肤一旦破溃易引发局部感染并诱发疾病活动，增加产妇的痛苦。

护士特别注重产妇产褥期肛周及会阴皮肤的观察及护理，除产褥期常规护理(如产褥期保持会阴皮肤清洁干燥，勤换会阴垫、内衣裤，常规给予1:50络合碘会阴冲洗， 2次/d)外，还增加如下措施：
①重点观察产妇恶露量，肛周及会阴皮肤有无红肿，作为交接班重点内容；
②产后3d护士巡视时，护理垫恶露面积大于lOcmx 10cm时及时更换，其余时间护理垫平均2h更换一次，为避免纸质护理垫透气性差易潮热,2例产妇均在纸垫上铺经供应室消毒的90cmx90cm的纯棉尿布，保持会阴局部皮肤干燥，减少刺激;
③产妇解大便后随时冲洗，冲洗后保持皮肤干燥。

病例1因合并会阴瘢痕溃疡，冲洗后用吹风机调制低温档吹干局部皮肤并涂抹婴儿用护臀霜;病例2产后第1天大便次数多，告知产妇用无刺激的湿纸巾轻擦，避免来回用力、反复擦拭对皮肤造成损伤;
④2例产妇的会阴护理宣教均要求家属或主要照顾者一同参与，除常规宣教外护士制订并发放个体化的肛周、会阴皮肤护理材料,护士定期打电话随访，询问肛周及会阴皮肤护理情况。

经过围手术期细致护理，出院后家属仔细照顾，护士定期电话随访，2例产妇均未出现皮肤破溃、红肿，也均未因皮肤问题导致疾病复发。

2.4母乳喂养指导
对于克罗恩病合并妊娠的2例产妇，母乳喂养指导除常规指导外，增加了药物及个体化饮食指导对母乳喂养影响的内容。

2例产妇担心口服泼尼松等药物可以进入乳汁，对母乳喂养表现出惧怕、焦虑等情绪。

荟萃研究表明，泼尼松可分泌进人乳汁，但量少可忽略不计。

因此口服泼尼松，不影响母乳喂养。

护士给予产妇充分的解释说明，减轻她们因药物知识缺乏而产生的焦虑，建立母乳喂养的信心。

产褥期的饮食营养影响着母乳是否充足及母乳质量，同时诸多研究表明，饮食是影响克罗恩病患者症状和复发的一个重要因素。

因此，克罗恩病合并妊娠产妇的饮食指导需要在满足哺乳期营养需求的同时避免诱使疾病复发。

2例产妇的个体化饮食计划由营养科医生、产科护士、产妇及产妇的主要照顾者或配偶4方面人员一起参与制订和实施。

具体措施如下：①指导产妇用排除法去除某些可以诱发或加重疾病的食物，例如病例1对橘子、羊肉及牛奶敏感，病例2对猪肉及菠菜敏感，告知产妇产褥期不要进食自己敏感的食物，鼓励进食质软、易消化、少纤维又富有营养的食物。

营养科医生根据产妇具体情况提供食谱供参考;
②为避免增加肠道的负担，产褥期主食宜精细，禁用粗粮，减少豆类的摄人，推荐食用馒头、软面条、白米饭等;
③副食可选用瘦肉、鱼肉、鸡肉等含有优质蛋白的食物，建议清蒸、清炖这种少油、利于营养保留的烹调方式，避免食用刺激性、油炸类食物，喝汤时撇掉表面的油脂;
④少量多餐，压缩食物体积，增加食物营养密度,例如可进食鸡汤面条，鸡蓉白米粥等;
⑤由于克罗恩病产妇营养吸收方面低于普通产妇，容易出现叶酸、脂溶性维生素、钙剂、铁剂的缺乏,因此，应注重微量元素的补充，必要时口服肠内营养粉剂以满足机体需求，确保母乳质量。

在全面、个体化的母乳喂养指导下,2例产妇消除了对母乳喂养的惧怕情绪，产褥期奶水充足，均实现纯母乳喂养，未出现疾病复发。

至产后42d婴儿体重增长曲线处于同龄25%〜50%分位，体重增长满意。

2.5家庭支持及指导
2例产妇均担心疾病复发不能照顾孩子,加之产后激素水平骤降使得产妇在短暂的喜悦之后出现紧张、焦虑情绪。

特别是病例2表现出过度依赖家人和护理人员，脾气急躁，小问题放大化。

住院期间责任护士加强沟通，取得产妇信任，鼓励产妇表达心中真实感受，给予解释及鼓励，帮助产妇建立信心。

其次，劳累是刺激疾病复发的诱因，为避免产妇听到该信息后焦虑，护士与家属单独交谈，告知给与患者充足的家庭支持，精细照顾产妇的饮食起居、多分担新生儿护理，保证产妇规律生活，心情愉悦。

出院后，责任护士每周进行1次电话随访，解答产妇的问题，延续性随访至产后半年。

通过以上措施，出院时产妇焦虑、担忧的情绪消除，随访期间，2例产妇情绪平稳，均未出现疾病复发。

3小结
通过对2例克罗恩病合并妊娠产妇围手术期护理对策的制订和实施，我们认为积极的文献学习可以帮助专科护士扩充知识面,增加疾病护理信心；多科室合作、会诊和护理查房可以帮助护士做到病情观察细致，护理心中有数；调动家属积极性，让家属参与制订出院指导可有效避免疾病的复发。

临床工作中自身免疫疾病如红斑狼疮合并妊娠、炎性
肠病合并妊娠的病例越来越多，这对产科护士目前的工作模式提出挑战。

我们建议开展文献学习、组织多科查房、多科会诊、多科合作以提高护理质量，帮助各种复杂疾病合并妊娠的产妇获得良好的母婴结局。

来自中华护理杂志作者张东颖;李蕊;薄海欣;。