2021年医院手术患者和重症患者压力性损伤风险评估及护理记录单
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支撑
用具
使用减压用具预防压力性损伤。
使用气垫床、水床等。
使用减压敷料，减压垫，凝胶垫等。
侧卧位时两腿之间放软枕等体位摆放装置。
使用体位摆放装置后，给与相应的减压装置。
营养
支持
进行营养筛查
合适的热量、蛋白质、矿物质的摄入
指导肥胖患者控制体重
指导糖尿病患者合理进食
责任护士签字
审核者签字
备注：总分（10〜14）分为低度危险，应每周评估1次；（15〜19）分为高度危险，应每周评估2次；≥20分为极高度危险，至少每日评估1次。好转或出院时再评估1次。
烦躁不安 1分
受限的 3分
轮椅 5分
组织营养状况
恶病质 8分
单器官功能衰竭（呼吸、肾脏、心脏） 5分
吸烟 1分
多器官功能衰竭 8分
外周血管病 5分
贫血 2分
神经系统缺陷
糖尿病 4〜6分
截瘫 4〜6分
手术时间>2h 5分
运动/感觉异常 4〜6分
骨/脊椎手术 5分
手术时间>6h 8分
药物
细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素最多为 4分
体
位
变
换
观察患者病情，皮肤耐受程度，活动能力和支撑用具，定时翻身。
确保患者足跟不与床面接触。
建立翻身卡，记录患者每次翻身时间，体位和皮肤情况等。
指导患者每日进行主动或被动全范围关节运动练习。
移动患者时，正确使用移动技巧
翻身后使用体位摆放装置，置于患者身体与床面空隙之间。
卧床患者取半卧位时，床头抬高<30°（特殊情况除外）
14〜49 1分 50〜64 2分
≥81 5分
营养
状况
近期体重下降：
0.5〜5Kg 1分 5〜10Kg 2分
10〜15Kg 3分 >15Kg 4分
进食减少或食欲差：
否 0分 是 1分
不确定 2分
失禁
完全控制/导尿 0分Fra bibliotek大便失禁 2分
小便失禁 1分
大小便失禁 3分
运动
能力
完全 0分
淡漠的 2分
卧床 4分
医院手术患者和重症患者压力性损伤风险评估及护理记录单
评估项目
日期
体质
指数
BMI（20〜24.9） 0分
BMI≥30 2分
BMI（25〜29.9） 1分
BMI<20 3分
皮肤
类型
健康 0分 薄如纸 1分
潮湿 1分 颜色异常 2分
干燥 1分 水肿 1分
裂开/红斑 3分
性别
和年龄
男 1分 女 2分
65〜74 3分 75〜80 4分
得分
护理措施
皮
肤
护
理
保持床单清洁、干燥、平整。
保持皮肤清洁干燥。
及时清除尿液、粪便、体液等机体排泄物和分泌物。
交接班时，检查受压部位皮肤和皮肤褶皱处情况。
高危部位皮肤选用保护性敷料。
受刺激侵润区域皮肤使用皮肤保护剂。
，
使用石膏、绷带、夹板、牵引器固定者，衬垫应平整、柔软，并随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况，适时调节松紧度。
用具
使用减压用具预防压力性损伤。
使用气垫床、水床等。
使用减压敷料，减压垫，凝胶垫等。
侧卧位时两腿之间放软枕等体位摆放装置。
使用体位摆放装置后，给与相应的减压装置。
营养
支持
进行营养筛查
合适的热量、蛋白质、矿物质的摄入
指导肥胖患者控制体重
指导糖尿病患者合理进食
责任护士签字
审核者签字
备注：总分（10〜14）分为低度危险，应每周评估1次；（15〜19）分为高度危险，应每周评估2次；≥20分为极高度危险，至少每日评估1次。好转或出院时再评估1次。
烦躁不安 1分
受限的 3分
轮椅 5分
组织营养状况
恶病质 8分
单器官功能衰竭（呼吸、肾脏、心脏） 5分
吸烟 1分
多器官功能衰竭 8分
外周血管病 5分
贫血 2分
神经系统缺陷
糖尿病 4〜6分
截瘫 4〜6分
手术时间>2h 5分
运动/感觉异常 4〜6分
骨/脊椎手术 5分
手术时间>6h 8分
药物
细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素最多为 4分
体
位
变
换
观察患者病情，皮肤耐受程度，活动能力和支撑用具，定时翻身。
确保患者足跟不与床面接触。
建立翻身卡，记录患者每次翻身时间，体位和皮肤情况等。
指导患者每日进行主动或被动全范围关节运动练习。
移动患者时，正确使用移动技巧
翻身后使用体位摆放装置，置于患者身体与床面空隙之间。
卧床患者取半卧位时，床头抬高<30°（特殊情况除外）
14〜49 1分 50〜64 2分
≥81 5分
营养
状况
近期体重下降：
0.5〜5Kg 1分 5〜10Kg 2分
10〜15Kg 3分 >15Kg 4分
进食减少或食欲差：
否 0分 是 1分
不确定 2分
失禁
完全控制/导尿 0分Fra bibliotek大便失禁 2分
小便失禁 1分
大小便失禁 3分
运动
能力
完全 0分
淡漠的 2分
卧床 4分
医院手术患者和重症患者压力性损伤风险评估及护理记录单
评估项目
日期
体质
指数
BMI（20〜24.9） 0分
BMI≥30 2分
BMI（25〜29.9） 1分
BMI<20 3分
皮肤
类型
健康 0分 薄如纸 1分
潮湿 1分 颜色异常 2分
干燥 1分 水肿 1分
裂开/红斑 3分
性别
和年龄
男 1分 女 2分
65〜74 3分 75〜80 4分
得分
护理措施
皮
肤
护
理
保持床单清洁、干燥、平整。
保持皮肤清洁干燥。
及时清除尿液、粪便、体液等机体排泄物和分泌物。
交接班时，检查受压部位皮肤和皮肤褶皱处情况。
高危部位皮肤选用保护性敷料。
受刺激侵润区域皮肤使用皮肤保护剂。
，
使用石膏、绷带、夹板、牵引器固定者，衬垫应平整、柔软，并随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况，适时调节松紧度。