质量管理自查与评价制度(三篇)

质量管理自查与评价制度
1.目的
为确保本单位所建立的质量管理体系的符合性和评价实施质量管理体系的有效性，建立自我监视和自我完善机制，以便能够及时获得有关体系和过程运作的信息，通过分析、评价，识别和确认所存在的问题，____力量及时加以解决，确保质量管理体系的有效运行和对体系的不断改进，从而提高发包方和相关方满意度。

2.适用范围
适用于单位所建立的质量管理体系全过程的管理。

3.职责
3.1管理者代表领导____相关人员策划并实施本单位质量管理体系所需的监视、测量、分析和改进过程。

3.2办公室
3.3办公室实施对本单位的过程进行监视和测量。

3.4其他部门、职能部门等负责本部门主控过程进行监视和测量。

4.工作程序
4.1过程的监视和测量
由办公室____质量检查小组，由分管领导带队，对单位工程质量进行普查；检查前下发检查通知，检查过程中认真做好记录，针对发现的质量问题下达《不合格品整改通知单》，提出纠正意见和建议，检查结束应进行总结，编发《质量检查简报》予以公布。

由办公室____安全管理检查小组，由分管领导带队，对项目部安全工作进行检查。

对检查过程中发现的安全隐患，下达《安全隐患整改通知单》，责令项目部进行整改；整改落实后由办公室进行验证，检查结束后进行总结，并将检查结果编发《安全检查简报》予以公布。

办公室____办公室、工程部、财务科、项目部等相关职能部门参加，每年进行一次质量目标实施情况检查，并作好记录。

质量目标测量考核方法见《质量目标管理制度》。

a.办公室对文件控制、内部沟通过程、质量记录、管理评审、内部审核控制过程，每半年进行一次监视和测量；
b.工程部对文件控制、质量记录、检测设备控制、工作环境过程控制、工程/劳务分包、生产和服务提供、过程/产品监视和测量、不合格品控制、纠正/预防措施等控制的过程，每半年进行一次监视和测量；
c.工程部对与顾客有关的过程每半年进行一次监视和测量；
d.人力资源部对人力资源的管理过程每半年进行一次监视和测量；
e.工程部对物资采购、施工机具管理过程每半年进行一次监视和测量；
f.项目部对文件控制、质量记录、安全管理、资源管理、采购、生产和服务提供、特殊过程、关键过程、检测设备、过程/产品监视和测量、不合格品的控制、纠正/预防措施等过程进行控制，每月进行一次监视和测量。

单位各职能部门、及项目部对其主控过程的监视和测量均应作好《工作检查记录》，对发现的问题及时采取措施进行纠正，需要制定纠正/预防措施的具体见《质量信息管理和质量管理改进制度》。

4.2本单位办公室每半年结合绩效考核对各职能部门和的质量管理活动实施监督检查。

对检查中发现的问题及时提出书面整改要求，监督实施并验证整改效果。

4.3每季度结合绩效考核对各职能部门的质量管理活动实施监督检查。

对检查中发现的问题及时提出书面整改要求，监督实施并验证整改效果。

4.4监督检查的内容包括：
a.法律、法规和标准规范的执行；
b.质量管理制度及其支持性文件的实施；
c.岗位职责的落实和目标的实现；
d.对整改要求的落实。

4.5工程部对项目经理部的质量管理活动进行监督检查，内容包括：
a.项目质量管理策划结果的实施；
b.对本单位、发包方或监理方提出的意见和整改要求的落实；
c.合同的履行情况；
d.质量目标完成情况。

4.6为确保本单位所建立的质量管理体系的符合性和评价实施质量管理体系的有效性，制定并实施《内部审核控制程序》。

规定：
a、管理者代表、办公室、审核组的职责和权限；
b、办公室编制内审方案和计划，根据策划的时间每年不间隔____个月至少安排____次内审。

审核范围包括与质量管理体系有关的部门和质量管理体系的所有过程和场所；
c、审核组编制审核方案应规定审核目的、审核范围、审核依据、审核方法、人员安排并考虑以往的审核结果；
d、____审核组，选择经过培训的审核员，审核员不得审核自己的工作；
e、审核组编制审核检查表，依据标准、质量管理体系文件要求和单位实际情况列出审核要点；
f、审核组实施现场审核，查证有关事实、资料和询问并进行记录，保持审核的客观性和公证性；
g、发现不合格，开据不合格报告，由责任部门确认并对不合格事实进行原因分析，有针对性地制定纠正措施，并确保实施；
h、由管理者代表授权人员对纠正措施实施的有效性进行跟踪验证；i、提交内部审核报告和现场审核记录并予以保持。

4.7让发包方满意是本单位永恒的目标，为评价这一目标实现的绩效和进展，工程部负责监控是否满足其要求的感受的相关信息。

获取发包方满意度的方法有：
a、发包方、监理的合格性签单；
b、阶段性对发包方满意度调查的反馈意见；
c、对最终产品的满意度调查；
d、流失业务分析、索赔分析；
e、发包方赞扬。

顾客投诉内容若属施工质量问题应及时进行保修；若不属于施工质量问题，在给顾客解释清楚后进行维修。

行工程回访时同时进行顾客满意度调查。

填写《单位工程顾客满意度调查表》和《工程回访记录》。

调查表、回访记录一式两份，调查单位留一份，报工程部一份，为单位进行总体工程顾客满意度测量提供依据。

发包方满意信息作为质量管理改进的依据。

5相关文件
5.1《质量目标管理制度》
5.2《质量信息管理和质量管理改进制度》5.3《内部审核控制程序》5.4《工程项目施工质量管理制度》
医疗质量管理办法
医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。

为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据及的要求，制订本方案，具体如下：
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：
通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核____
（一）成立院科两级质量管理____
1.医院疗质量管理委员会。

由院长负责，分管院长、医务科、医院专家和临床、医技科室负责人组成。

2、科室医疗质量管理控制小组。

由科主任、科秘书、副主任职称以上医师和护士长组成。

（二）管理制度和实施措施
1.医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）
（1）管理制度。

医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作制度》。

（2）实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；
（3）考评内容、方式及奖惩见。

2.科室医疗质量管理控制小组
（1）管理制度。

在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。

重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。

根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、
晋职晋级的依据。

定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。

督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。

每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（2）实施措施。

定期____科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地____学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地____学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。

四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法
环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。

医疗质量实时控制方法如下：
（一）控制方式
1.现场控制。

通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

2.前馈控制。

通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

3.反馈控制。

通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

91
（二）检查手段
1.病案调查。

检查病历书写情况，评价病历质量。

2.疾病相关检查。

通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。

3.逻辑功能检查。

通过逻辑功能检查评价病案质量等。

如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

五、实施全程医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点部门、重要岗位如急诊科、重症监护室等；重点（关键）环节如危重病人管理、围手
术期病人管理、有创诊疗操作等；重要岗位如临床值班、三级医师查房等医院要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点部门、重点环节和重点岗位医疗质量安全。

3、重点做好三大重点工作（①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合理用药。

）抓好四个重要环节（①进一步提高急诊质量，②进一步提高手术质量，③进一步提高医技质量，④进一步提高病历质量。

）加强四个层次管理（①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房督导团的作用，⑤加强高年资医师的管理）。

4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。

六、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

医疗质量考核评价制度
1、门诊部医务人员应做到“一切以病人为中心”，为病人提供高质量的医疗服务，对事迹突出并在报刊上报道的给予奖励____元。

2、严格执行门诊病人首诊医生负责制，凡推诿病人，造成病人漏诊、误诊，引起医疗纠纷者视情节罚款____元或后果自负。

3、对划错价、发错药、打错针等差错事故而未造成严重后果的经核实每例罚款____元，如造成了后果的视情节进行考评，由考评会决定罚款金额，凡杜绝差错发生，挽回经济损失的报考评会给予表扬和奖励。

4、对本院有床位和能做的检查项目而介绍病人到外院去住院或检查的，以____核实为准，每一例罚款____元。

5、凡开人情假、人情诊断证明书者，每例罚款____元，造成了纠纷等后果者加倍罚款。

6、误送、误接、遗失病人检验标本，使病人找不到结果，延误病____疗者、照片、超声、检验发错报告者或左右位置等做错者，每例罚款____元。

7、严格遵守劳动纪律，门诊各诊室、各窗口必须按时开窗，病房医生出任专科门诊，应准时到门
92
诊接诊病人，不得先查房，再来门诊，凡迟到、早退、中途脱岗____分钟者，每次扣____元，每增加____分钟加扣____元，依此类
推；迟到、脱岗____分钟以上者，按旷工对待，扣发一个月奖金劳务费。

8、各科上班前必须签到，全年坚持签到的科室年终奖励____元。

9、对每次坚持早上班、晚下班，对病人服务态度好，医疗质量高的医生给予表扬和奖励。

10、定期检查门诊病历和处方、检查单，合格率达____%，分别奖励____元，不合格者每份罚款____元。

特检单（如ct、b超、____片、病理等）每份____元。

11、要耐心、细心地接诊每一个病人，让病人了解其诊疗方案，对敷衍、冷落病人引起投诉的罚款____元。

12、凡因服务质量和服务态度不好受到病人投诉的罚款____元。

13、全年无差错、无投诉调查满意度达到____%以上的科室，年终给予评比奖
93
教学质量监控与评价制度
一、教学质量监控
1.定期检查、指导教师的备课、上课、作业布置与批改、学习辅导、考试评价等情况，适时的进行评估指导。

学期末，要对教师备课、上课、案例研究、专题研究、论文总结等业务质量开展自评、互评，进行表彰奖励。

每学期至少要对全校的教学质量进行一次分析研讨，研究、制定出改进教学工作、提高教育教学质量的措施。

2.制定教学质量监控与评价安排，监控教学计划（进度）、教案（讲稿）、课表落实、学生学习状态与水平等日常教学工作。

利用检查、评比、展示等形式监控学生的作业、学困生的辅导、教学质量分析、试卷的。

做好教学全面工作的监控与指导。

3.对教师的听课主要采用课前临时通知的形式，这样有利于对教学的重点工作监控与指导。

4.每学期由年级组推荐一节课参加校级优秀课的评选，学校____行政、人员教师进行评选，对成绩显著、教学效果好教师，总结推广其教学经验。

对存在问题教师，及时直到他改进教学的方法。

二、教学质量监测与评估制度
1.班级、学科要开展多层次、多形式的定向评比活动，一次加强对知识、技能、情感态度和价值观等综合素质的监控。

2.每学期组这开展单项竞赛活动，及时进行教学质量分析，了解教学情况，督察指导教师的教学。

3.进行教师、学生、家长问卷，调查他们对学校的教学管理、教师的师德修养、教学态度、专业水平和能力，学生的学习习惯和学习质量等方面个认可程度，进行评估，指导我们的教学工作。

官桥中学
管理活动自查与评价管理程序
1.0目的和适用范围：
为规范公司管理活动的自查与评价管理工作，特制定该程序；本程序
适用于公司对各部门和各单位及项目部管理活动的自查与评价管理。

2.0编制依据：
gb/t50430，
12.1，
3.0职责：
负责公司____的对基层管理活动检查管理活动检查评价资料的整理汇总，负责____顾客满意的监测管理工作。

____公司各主管领导负责对分管部门管理活动的检查评价。

负责本单位产品和施工项目相关顾客的满意信息的收集、评审和利用。

4.0程序内容：
1）.本部门目标的实现及职责落实情况。

2）.涉及本部门管理活动相关法律法规和标准、规范的执行情况。

3）.涉及本部门管理程度、管理制度及支持性文件的实施情况。

4）.对整改要求的落实情况。

公司各部门要按照上述内容的要求，结合本部门具体的管理范围，制定具体的自查评价细则，并报公司各主管领导审定。

1）.公司各部门每半年由部门负责人____，依据制定的自查评价细则，对本部门的管理活动进行一次自查评价，将自查评价的结果以阶段工作总结的方式进行记录，并报公司主管领导审阅；在公司管理评审前，各部门要依据自查评价的结果写出汇报材料，汇报材料中要明确本部门管理活动的实施情况、实施效果及改进建议，经公司主管领导审定后做为管理评审的输入。

2）.公司各主管领导通过工作例会、听取汇报、审阅分管部门的工作总结、工作计划、报告、报表等方式，对分管部门的管理活动进行监督检查，对监督检查发现的向题提出整改要求，各部门要采取有效措施予以落实，并将整改落实情况及时向公司主管领导汇报。

1）.目标的实现情况。

2）工程及产品施工生产策划结果实施情况，主要包括：a.____机构及职责的建立落实
b.施工____设计、方案、质量检验计划、作业计划书、指导书、规程及其他工艺文件的编制、审批情况。

c.危害和环境因素识别评价的开展情况。

包括以下几方面：
g.施工现场临时设施的管理（如脚手架、临时用电系统等）。

h.建筑材料、构配件及设备的现场管理。

i.施工生产过程质量控制措施的实施情况。

j.施工过程关键作业风险控制措施的实施情况，作业许可的实施情况。

k.施工生产进度的控制情况。

l.工程产品质量检查验收的实施及质量状况。

m.____应急处置预案的制定与管理。

n.与工程建设相关方沟通交流的开展情况。

o.环境保护措施的实施及必要的监测情况。

p.施工生产现场文明施工生产的管理状况。

q.施工过程记录及资料的建立及管理状态。

r.分包工程的管理及控制情况。

3）.对公司、发包方和监理方提出意见和整改要求的落实情况。

4）.合同履约情况。

1）.公司各单位、项目部每月依据上述的检查内容进行一次检查，通过报表、情况反映、报告等方式将检查结果从公司内部网络平台上传递到公司相关专业部门。

2）.公司各部门按照各自的专业管理范围和年初的工作计划安排，每季度对各单位和项目部的管理活动进行一次检查评价，并将其检查评价结果报公司主管领导审定后通报各单位，对发现的的问题____整改。

3）.公司每半年由公司主管领导____，各相关专业路参加，对公司各单位和项目部进行一次联合大检查，由质量安全环保部负责对检查结果进行汇总整理，发布检查公报，检查中发现的问题由相关责任部室____整改。

4.3顾客满意的监测：
1）.公司质量安全环保部于年初制定质量回访汁划，上报公司主管领导批准后下发至公司各单位。

由公司主管领导带队，质量安全环保部协助，____公司计划、技术、工程等有关部门每年至少一次对重点建设单位进行回访，征求顾客意见，填写“顾客满意程度调查表”。

2）.各施工单位、项目部应按照公司下发的质量回访计划的安排结合工程进展，____对工程项目的建设单位进行回访，对本单位施工的项目应在交工后一年内至少____一次回访，并填写“顾客满意程度调查表”。

3）.各产品生产单位应在产品交付后三个月内至少____一次对用戸的回访，并填写“顾客满意程度调查表”。

4）.各单位和项目部要对回访中顾客提出意见认真分析，查找问题存在的原因，制定措施，改进质量管理工作，树立企业在市场中的良好形象。

质量管理自查与评价制度（二）
医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。

为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，根据及的要求，制订本方案，具体如下：
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：
通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

三、健全质量管理及考核组织
（一）成立院科两级质量管理组织
1.医院疗质量管理委员会。

由院长负责，分管院长、医务科、医院专家和临床、医技科室负责人组成。

2、科室医疗质量管理控制小组。

由科主任、科秘书、副主任职称以上医师和护士长组成。

（二）管理制度和实施措施
1.医院医疗质量理委员会（院级医疗质量管理控制体制）
（1）管理制度。

医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作制度》。

（2）实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值；病历书写质量检查；医疗环节（流程）质量实时检查监控；医技环节（流程）质量实时检查监控；医疗质量专题调研评价；医疗质量量化综合评价、总结报告；医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进；
（3）考评内容、方式及奖惩见。

2.科室医疗质量管理控制小组
（1）管理制度。

在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。

重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。

根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。

定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。

督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。

每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（2）实施措施。

定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。

四、环节（流程）质量实时检查控制管理办法
环节（流程）质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。

医疗质量实时控制方法如下：。